Храмов Юрий Афанасьевич
Коронавирус?

Lib.ru/Современная литература: [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Помощь]
  • Оставить комментарий
  • © Copyright Храмов Юрий Афанасьевич (propft@live.com)
  • Размещен: 29/06/2020, изменен: 29/06/2020. 58k. Статистика.
  • Статья: Естеств.науки
  • Аннотация:
    Дополнения к теме коронавирус


  •    Ignorance is bliss
       о короновирусе для чайников https://www.youtube.com/watch?v=xEaM2yjgdW4
       ВИРУС гриппа и короновирус - два типа вируса, встречающихся сегодня, очень сложно различить на начальных стадиях развития заболевания. Но их разница очевидна: вирус гриппа размножается в верхних дыхательных путях (нос, глотка, гортань) , а коронавирус --в нижних дыхательных путях ( гортань, трахея, бронхи, легкие).Поэтому и возникает двусторонняя вирусная пневмония ( =воспаление легких ), микротромбозы в легких, так называемый цитокиновый шторм от которых люди чаще всего и умирают.
       Вообще, пока выделяют 6 классов вирусов:
       ДНК-вирусы составляют классы I и II.
       РНК-вирусы составляют остальные классы.
       Так вирусы класса III имеют двухцепочечный РНК-геном. А вирусы класса IV имеют положительный геном одноцепочечной РНК, причем сам геном выступает в роли мРНК (мессенджер РНК).
       Вирусы класса V имеют отрицательный геном одноцепочечной РНК, используемый в качестве матрицы для синтеза мРНК.
       Вирусы класса VI имеют положительный одноцепочечный ген. Геном РНК, но с промежуточным ДНК не только в репликации, но и в синтезе мРНК.
       Коронавирусы -- это особое семейство вирусов, включающее на январь 2020 года 39 видов вирусов, объединённых в 2 подсемейства, которые поражают человека, летучих мышей, приматов, кошек, птиц, собак, крупный рогатый скот, свиней и зайцев.
       Короновирус (= SARS-CoV-2 ) остается заразным (= контагеозным) на воздухе и во внешней среде 3 -- 4 часа , но, на некоторых поверхностях (дерево, пластмасса и др.), до 3 суток! А заразившийся переносит вирус и заражает окружающих (1: 3) уже за два дня до появления у ЗАБОЛЕВШЕГО явных признаков нарушения здоровья.
       Замечу, что короновирус распространяется с молниеносной скоростью и, по подозрению учёных, состоит из двух ранее известных коронавирусов, которые скрестившись, образовали собой коронавирус нового типа. Этот коронавирус очень похож (на 76%) на вирус атипичной пневмонии, которую вызывал также коронавирус, и эпидемия которого была 10 лет назад в том же Китае.
       Убивают вирус все дезинфецирующие средства и спиртовые растворы ( 60% и более).
       Известно, что 3 % населения имеют иммунитет от короновирусов различного рода.У врачей
       ( от 7 до 20%) найдены антитела к короновирусам, как признак контактов с коронавирусами.
       Как сообщалось в пятницу (04 24 2020) в газете "Нью-Йорк таймс", исследователи из Университета Калифорнии, Беркли и Калифорнийского университета в Сан-Франциско проверили 14 ведущих анализов крови на антитела, доказывающие, что человек уже сталкивался с подобным коронавирусом и, следовательно, как полагают, отдельные люди ( до 12%) могли иметь некоторый иммунитет к COVID-19.
       А как вам такой фейк: в образцах сточных вод Барселоны, взятых ещё в марте 2019 года, нашли коронавирус SARS-CoV-2. Об этом говорится в работе ученых Барселонского университета, опубликованной на портале medRxiv. Ученые считают, что врачи целый год ошибочно диагностировали грипп у пациентов с COVID-19.
       Анализ образцов сточных вод, взятых и замороженных 12 марта 2019 года на очистных сооружениях, показал, что в них есть генетический материал нового коронавируса. Это означает, что вирус незаметно циркулировал несколько месяцев до начала эпидемии в Ухане.
       Исследователи пришли к выводу, что вирус сохраняется в экскрементах человека, поэтому регулярные пробы сточных вод позволят контролировать эпидемиологическую обстановку. Хотя COVID-19 является респираторным заболеванием, было показано, что большое количество генома коронавируса присутствует в кале, который впоследствии попадает в сточные воды. Это обстоятельство делает тесты сточных вод потенциальным инструментом раннего предупреждения циркуляции вируса, особенно с учетом большого количества бессимптомных заразных пациентов.
       Журнал "Старение, клинические и экспериментальные исследования" ( Aging ) - британские исследователи обнаружили, что инфекции и смертность от COVID-19 были выше в странах с низким уровнем витамина D, таких как Италия и Испания, по сравнению со странами Северной Европы, где средний уровень витамина D был выше.
       Так называемый "солнечный витамин" , повидимому, "укрепляет иммунитет" и предотвращает сверхактивный иммунный ответ, говорят многие исследователи, добавляя, что их находка может объяснить несколько загадок, в том числе то, почему дети вряд ли больше умирают от COVID-19.
       Но для детей выявлены особенности осложнений при короновирусной инфекции --опасные внутри сосудистые нарушения ( в том числе свертывания крови).
       COVID-19 - это болезнь, вызванная новым для человечества коронавирусом. Для большинства людей со здоровой иммунной системой инфекция, как представляется, приводит к умеренным симптомам болезни - подобно простуде или гриппу. Однако инфекция, по-видимому, является наиболее тяжелой и иногда смертельной для слабых пожилых людей или лиц с хроническими проблемами со здоровьем или с ослабленой и-или нарушеной иммунной системой. Проверить силу многогранных функций иммунной системы довольно сложно, т.к. эта система формируется из множества сопряженных факторов ( интерферон, лимфоциты, антитела и др.). Обычные способы проверки иммунной системы недостаточно стандартизованы, а при вирусных заболеваниях с применением специальных технологий вообще мало доступны для широкой практики.
       Вирусологические исследования с использованием полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) также выявляют наличие типов SARS-CoV-2 с низкими порогами цикла, что указывает на большее количество вирусной РНК в таких вариантах. Показано, что жизнеспособный вирус также культивируется среди лиц с бессимптомной инфекцией SARS-CoV-2.
       Пока неизвестно, какая точная степень ( =процент) выделения вирусной РНК при SARS-CoV-2, но он создает риск передачи и считается, что наибольший риск передачи приходится на пациентов с симптомами заболевания, поскольку выделение вируса является наибольшим во время появления симптомов и уменьшается, в дальнейшем, за несколько дней или недель. Однако, доля передачи SARS-CoV-2 в популяции из-за бессимптомной или пресимптоматической инфекции по сравнению с явной, симптоматической инфекцией пока неясна.
       Заражаются ли люди повторно? Или любые положительные результаты повторного тестирования, скорее всего, являются результатом выявления остаточной (ОБЛОМКИ, частицы?) вирусной РНК на слизистой ротоносоглотки?
       Ослабленные правила и "ускоренные" стандарты FDA в США, и разрешения на экстренное использование их для тестирования антител, как теперь, как стало ясно, оказали "плохую услугу" всем из-за потенциальной перекрестной реактивности с другими антителами к этому и другим коронавирусам.
       Пока, например, неизвестно может ли вирус герпеса или вирусы вообще, живущие в клетках у 90% людей, давать положительную серологическую и ПРЦ реакцию на эти типы короновирусов?
       На сегодня известно, что у людей вряд ли могут выработаться антитела против коронавируса на долгое время. Учёные выяснили, что более чем у десяти процентов пациентов антитела могли исчезнуть из организма в течение месяца после выздоровления.
       Понятно, чтобы тестирование на антитела работало именно при этом заболевании и на определенный тип белка вируса. ОДНАКО, нужен особый тест или серия тестов со специфичностью на КОНКРЕТНЫЙ белок не менее 99,7%.
       Например, "Times" уже сообщила, что результаты качества некоторых тестов были часто даже хуже, когда речь шла о ложноотрицательных результатах тестов. Ложноотрицательные результаты означают, что ошибочно установлено, что человек не подвергался воздействию коронавируса, хотя на самом деле он или она подвергались такому воздействию. В этом отчете говорится, что среди трех лучших из 14 рассмотренных тестов тестирование правильно обнаруженных антител у инфицированных людей происходит максимум в 90% случаев.
       Диагностика коронавирусной болезни 2019 (=COVID-19) направлена и требует выявления в первую очередь тяжелой формы острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2).
       Так наличие РНК SARS-CoV-2 в крови пациентов может быть одним из признаков тяжелой формы заболевания.
       Какими критериями рекомендуют руководствуются при оценке и лабораторного тестирования при подозрении на наличие коронавирусной болезни (COVID-19)? ---- Приоритеты для тестирования.
       Приоритет 1. Обеспечить оптимальные варианты лечения для всех госпитализированных пациентов, снизить риск внутрибольничных инфекций и поддерживать целостность системы здравоохранения. Это относится к госпитализированным пациентам и медицинским работникам с симптомами болезни.
       Приоритет 2. Убедитесь, что те, кто подвергается наибольшему риску осложнения инфекции, быстро идентифицируются и соответствующим образом могут быть отсортированы. Это относится к следующим группам лиц:
       • Пациенты с симптомами в учреждениях длительного ухода
       • Пациенты с симптомами в возрасте 65 лет и старше
       • Пациенты с симптомами и с сопутствующими состояниями
       • Пациенты с симптомами, выявленными впервые.
       Приоритет 3. Если позволяют ресурсы, проверяйте людей в окружающем сообществе на быстро растущие случаи заболевания в больницах, чтобы уменьшить распространение среди населения, а также обеспечить здоровье основных работников, таких как:
       • Работники из критической инфраструктуры.
       • Люди, которые не соответствуют ни одной из вышеуказанных категорий.
       • Работники здравоохранения и лица, оказывающие первую помощь.
       • Люди с минимальной симптоматикой в общинах, страдающих активной высокой частотой коронавирусной болезни 2019 (COVID-19).
       Приоритет 4 Люди с бессимптомными формами.
       Примечания С симптомами ОТ-ПЦР Нижние дыхательные пути - мокрота - аспират - лаваж Верхние дыхательные пути - носоглоточные и ротоглоточные мазки - носоглоточный смыв/аспират Сыворотка для обнаружения вируса (в частности, если отсутствуют образцы материала из нижних дыхательных путей). Для наблюдения за распределением вируса в организме: использыют другой биологический материал (кал, моча, слюна). http://www.who.int/ihr/publications /who_hse_ihr_2015.2/ru
       Каковы общие рекомендации для взятия проб (образцов) у пациентов с коронавирусной болезнью 2019 года (COVID-19)? Очень важным моментом, влияющим на резултаты анализов, является качество забора материала для исследований.
       Привожу Инструкцию по взятию мазков из носоглотки при вирусных инфекциях: http://www.who.int/csr/resources /publications/surveillance/CDS_EPR_ARO_2006_1.pdf
       Из верхних дыхательных путей. Для мазков из носоглотки (=NP) / мазков из ротоглотки (=OP) используйте только тампоны из синтетического волокна с пластиковыми стержнями. Не используйте кальциевые альгинатные тампоны или тампоны с деревянными валами, поскольку они могут содержать вещества, которые инактивируют некоторые вирусы и препятствуют анализу полимеразной цепной реакции (=ПЦР). Немедленно поместите тампоны в стерильные пробирки, содержащие 2-3 мл вирусной транспортной среды. Центр за контролем заболеваний (= CDC) теперь рекомендует собирать только тампонами NP. Если используются оба тампона, образцы NP и OP при сборе следует объединить в один флакон ( пакет). OP мазки остаются приемлемыми типами образцов.
       • Тампон типа NP: вставьте миниатюрный тампон с гибким стержнем через ноздри параллельно небу (не вверх!) до тех пор, пока не встретится легкое сопротивление, или расстояния эквивалентны расстоянию от уха до ноздри пациента, что указывает на контакт с носоглоткой. Тампон должен достигать глубины, равной расстоянию от ноздрей до отверстия наружного уха. Осторожно потрите и скрутите тампон. Оставьте тампон на несколько секунд, чтобы поглотить выделения. Медленно снимите тампон, вращая его.
      -- Тампон типа OP (= мазок из зева): вставьте тампон в заднюю часть глотки, около миндалин. Протрите тампоном обе миндалины и стенку задней ротоглоткой, избегая прикосновения к языку, зубам и деснам.
       При этом, взятие мазков довольно сложная процедура!
       Это следует делать в течении 14 дней с момента последнего установленного контакта с источником инфекции. Носоглоточные и ротоглоточные мазки необходимо помещать в одну и ту же пробирку для повышения титра вируса. По возможности следует брать пробы как из верхних, так и из нижних дыхательных путей.
       ПРАВИЛА взятия образцов по обращении к врачу. Для подтверждения отсутствия вируса взятие образцов следует выполнять повторно вплоть до получения двух подряд отрицательных результатов. Если образец может быть доставлен в лабораторию в срок до 72 часов, осуществлять хранение и транспортировку при температуре 4®C. Если образец не может быть доставлен в лабораторию в срок до 72 часов, хранить при ? 80®C и транспортировать на сухом льду или в жидком азоте. Соблюдать международные нормативные документы и принцип тройной упаковки при транспортировке.
       Для мазков из носа в средней части (NMT) (также называемых глубокими мазками из носа) используйте конический тампон в виде флокированного конуса. Наклоните голову пациента назад на 70Њ. Аккуратно вращая тампон, вставьте тампон менее чем на 1 дюйм (около 2 см) в ноздрю (пока сопротивление не будет достигнуто на носовых раковинах). Поверните тампон несколько раз у стенки носа и повторите этот процесс в другой ноздре, используя тот же тампон.
       Для образцов передней части ноздрей (NS) используйте ворсистый или пряденый полиэфирный тампон. Вставьте тампон по крайней мере на 1 см (0,5 дюйма) внутрь ноздрей и плотно зафиксируйте носовую мембрану, повернув тампон и оставив на месте на 10-15 секунд. Образец обоих ноздрей с тем же тампономLower respiratory tract.
       Для бронхоальвеолярного лаважа, аспирата трахеи, плевральной жидкости или биопсии легкого соберите 2-3 мл в стерильную герметичную чашку для сбора мокроты с завинчивающейся крышкой или стерильный сухой контейнер. Поскольку необходимы повышенные технические навыки и оборудование, сбор образцов, отличных от мокроты, из нижних дыхательных путей может быть ограничен пациентами с более тяжелыми заболеваниями, в том числе госпитализированными и / или смертельными.
       Для промывки / аспирации или аспирации из носа (НП) NP, прикрепите катетер к всасывающему аппарату. Когда пациент сидит и голова слегка наклонена назад, закапывают от 1 до 1,5 мл небактериостатического солевого раствора (pH 7,0) в одну ноздрю. Вставьте трубку в ноздрю параллельно небу (не вверх). Катетер должен достигать глубины, равной расстоянию от ноздрей до отверстия наружного уха. Используйте осторожное всасывание / аспирацию и удалите катетер, осторожно вращая его. Соберите образец в стерильную пробирку с вирусной транспортной средой.
       • Для образцов мокроты информируйте пациента о разнице между мокротой и оральным секретом (слюной). Попросите пациента прополоскать рот водой, а затем откашливать мокроту от глубокого кашля непосредственно в стерильную, герметичную чашку для сбора мокроты с завинчивающейся крышкой или стерильный сухой контейнер.
       *Люди с бессимптомными формами: -мазки из носоглотки (=NP) можно использовать для тестирования в медицинских учреждениях, включая учреждения длительного ухода.
       * Лица с симптомами: сбор мазков из передних ноздрей и носоглотки подходит только для этой группы. + Мазок из обоих ноздрей.
       • Образцы должны быть собраны как можно скорее после того, как было принято решение провести тестирование на коронавирусную болезнь 2019 (COVID-19), независимо от времени появления симптомов.
       • При сборе образцов соблюдайте надлежащий инфекционный контроль и используйте рекомендуемые средства индивидуальной защиты (СИЗ), которые включают респиратор N95 или средства более высокого уровня (типа лицевой маски, если респиратор отсутствует), средства защиты глаз, перчатки и специальный халат.
       • Для первоначального диагностического тестирования соберите и протестируйте образцы верхних дыхательных путей.
       • Образец NP на основе тампона является предпочтительным выбором для испытаний на SARS-CoVID-19.
       • Когда забор мазков NP невозможен, приемлемые альтернативы включают взятие мазков из ротоглотки (=OP), собранные медицинским работником;
       * Мазок из средней части носа (=НМТ), собранный медицинским работником или путем самостоятельного сбора на месте (с использованием конического тампона);
       * Мазок из передней части ноздрей (=мазок из носа) (НС), собранный медицинским работником или путем самостоятельного сбора на месте (с использованием ватного тампона из полиэфира); или
       * Образцы промывочного / аспирационного материалов и-или назального аспирата (=NA) NP, собранный медицинским работником, владеющего специальной техникой зебора образцов.
       • Для НС следует использовать один полиэфирный тампон с пластиковым стержнем для отбора проб обоих ноздрей. Мазки NS или NMT следует помещать в транспортную пробирку, содержащую либо вирусную транспортную среду, транспортную среду Amies, либо стерильный физиологический раствор.
       • Если собраны мазки NP и OP, их следует объединить в одну пробирку, чтобы максимизировать чувствительность теста и ограничить использование ресурсов тестирования.
       • Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) также рекомендуют тестировать образцы нижних дыхательных путей, если таковые имеются.
       • Для пациентов, у которых развивается продуктивный кашель, следует собрать мокроту и проверить ее на SARS-CoV-2. Индукция мокроты не рекомендуется.
       • Когда это клинически показано (например, для тех, кто получает инвазивную искусственную вентиляцию легких), следует взять образец аспирата нижнего дыхательного тракта или бронхоальвеолярного лаважа и проверить его как образец нижнего дыхательного тракта.
       • Поддерживайте надлежащий инфекционный контроль при сборе образцов ( proper infection control ).
       Хранение и доставка проб. Хранить образцы следует при температуре 2-8 ® C до 72 часов после сбора. Если ожидается задержка тестирования или отгрузки, храните образцы при температуре -70 ® C или ниже. Образцы проб должны быть упакованы, отгружены и транспортированы в соответствии с действующей редакцией внешней редакции Правил перевозки опасных грузов Международной ассоциации воздушного транспорта (=  International Air Transport Association (IATA) Dangerous Goods Regulations external icon).
       • Если образцы будут отправлены без задержки, храните образцы при 2-8 ® C и отправляйте в течение ночи в Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) на пакете со льдом.
       • Если задержка в доставке приведет к тому, что CDC получит образец дольше, чем через 72 часа после сбора, храните образцы при температуре -70 ® C или ниже и отправляйте на ночь в CDC на сухом льду.
       • Образцы могут быть отправлены в CDC (США), если результаты повторных испытаний остаются неубедительными или если получены другие необычные результаты. Свяжитесь с CDC по адресу respvirus@cdc.gov до отправки образцов.
       • Маркируйте каждый контейнер образца с помощью идентификационного номера пациента (например, номер медицинской карты), уникального CDC или сгенерированного государством идентификатора образца nCoV (новый коронавирус) (например, номер лабораторного запроса), типа образца (например, сыворотка), и дата, когда образец был собран.
       • Заполните форму CDC (CDC Form 50.34 ) для каждого представленного образца. В левом верхнем поле формы (1) для запрашиваемого теста выберите "Обнаружение молекулярного респираторного вируса (не гриппа) CDC-10401" и (2) для "На CDC", доведите до сведения "Stephen Lindstrom: 2019-nCoV PUI ".
       Другие МЕТОДЫ АНАЛИЗА: по модели, разработанной комитетом контроля CDC и по протоколу использования тестов в чрезвычайных ситуациях (EUA), когда выделяется РНК от образца и-или тестируется материал на наличие специфических областей гена (=вирусный нуклеокапсид, белок S и др.) с помощью ПЦР с обратной транскриптазой в реальном времени.
       Этот анализ был разработан с использованием реагентов EUA, а его рабочие характеристики определены лабораторией. Правда, это не было одобрено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Но FDA определило, что такое разрешение или одобрение пока не нужно в настоящее время.
       Другие тесты на COVID-19 могут сказать, подвергались ли вы в какой-то момент инфецированию, обнаружив антитела к COVID-19 в организме (серологические тесты при соответствующем титре!!!), но ни один из них ПОКА не одобрен для отбора проб крови на дому.
       Чтобы использовать современные наборы от LabCorp, в соответствии с правилами FDA:
       1. Очистите тампон в соответствии с инструкциями и пропитываете тампон физиологическим раствором. При этом, вы должны использовать ТОЛЬКО стерильный тампон, который входит в подготовленный LabCorp набор для сбора образцов крови. Использование тампонов разных производителей может поставить под угрозу результаты теста.
       Далее, вы отправляете образцы обратно в LabCorp, где они проверяют их на наличие вирусной ДНК. К сожалению, ПЦР-тесты на коронавирус от любого производителя могут дать ложные срабатывания, потому что у вас могут быть (=находиться) некоторые вирусные частицы в вашем носовом проходе и-или ротоглотке, но их, обычно, недостаточно для заражения и начала болезни.
       Более вероятно, что с помощью ПЦР ложные результаты могут получиться, потому что вирус может колонизироваться глубоко в дыхательных путях. Это может затруднить сбор частиц на прилагаемом тампоне, который используется ТОЛЬКО для рта и носоглотки!!!.
       Доктор Хао Фенг и его коллеги предупредили своих коллег в статье в японском журнале радиологии о том, что ПЦР-тесты COVID-19 не всегда дают правильные результаты, даже для сильно инфицированных людей. Более точным оказывается заключение компъбтерной томографии легких!
       Фэнг описал случай, когда человек был госпитализирован с общей вирусной пневмонией, но в течение первых пяти дней госпитализации показывал четыре отрицательных ПЦР-теста COVID-19, прежде чем дать один положительный результат.
       Ранние результаты, в том числе из отчетов о вскрытии и биопсии, показывают, что вирусные частицы могут быть обнаружены не только в носовых проходах и горле, но также в слезах, стуле, почках, печени, поджелудочной железе и сердце. В одном случае было обнаружено наличие вирусных частиц в жидкости вокруг мозга у пациента с менингитом.
       Учитывая текущие данные и в зависимости от того, насколько хорошо США проводят тестирование ( =качество тестов) и лечение людей с вирусом, вероятная смертность от COVID-19 будет между 0,5% и 3,5% ( согласно данным CDC). "COVID-19 может быть в 5-35 раз более смертоносным в определенных возрастных группах, чем сезонный грипп", - сказал Брукс. В среду (11 марта 2020) Энтони Фаучи, доктор медицинских наук, директор Национального института аллергии и инфекционных заболеваний, заявил на слушаниях в Конгрессе, что ожидает, что COVID-19 будет в 10 раз более смертоносным, чем грипп.
       Каков инкубационный период для коронавирусной болезни 2019 (COVID-19)?
       Считается, что инкубационный период для коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) может продлится до 14 дней (в среднем 4-5 дней) от дня заражения. В одном исследовании у 97,5% пациентов первые симптомы появились через 11,5 дней после заражения.
       Признаки заболевания короновирусом:
       1. ПОТЕРЯ обоняния и заложенность носа (=отёк слизистой носа).
        -- Высокая лихорадка сутки и более (38 и более)
        -- Сухой кашель.
        -- Выраженная одышка в покое.
        -- Содержание в крови кислорода (pO2 ) 93% и менее (через пальцевой оксигемометр) после 30 минут ингаляции кислорода.
       Каковы самые частые симптомы болезни? (COVID-19)?
       Большинство пациентов с COVID-19 испытывают следующее симптомы и состояния (по убыванию частоты) : высокая температура; кашель; усталость; анорексия; одышка; избыток мокроты; миалгия. Что известно об бессимптомной передаче тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (=SARS-CoV-2)? Эпидемиологические исследования документировали и подтвердили передачу тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2) в течение предсимптомного инкубационного периода, и бессимптомная передача заболевания также была предположена в ряде сообщений.
       Пациенты с коронавирусной болезнью 2019 года (COVID-19) могут иметь различную степень тяжести заболевания от легкой до критической, как показано ниже:
       • От легкой до умеренной (легкие симптомы вплоть до легкой пневмонии): 81%.
       • Тяжелые (одышка, гипоксия или> 50% поражения легких при визуализации): 14%.
       • Критический (дыхательная недостаточность, шок или дисфункция многоорганной системы): 5%.
       Общие лабораторные результаты у пациентов с коронавирусной болезнью 2019:
       Лимфопения является наиболее распространенной лабораторной находкой у госпитализированных пациентов с коронавирусной болезнью 2019 года (COVID-19). Данные, которые могут быть связаны с высокой тяжестью заболевания, включают, обычно, следующее :
       • лимфопения (83%); нейтрофилия; повышенные уровни сывороточных аланинаминотрансфераз и аспартатаминотрансфераз; повышение активности лактатдегидрогеназы; высокий уровень С-реактивного белка (СРБ); высокий уровень ферритина в крови; и др. Замечено, например, что повышенные значения D-димер, кортизола и лимфопения были связаны с повышенной смертностью.
       Важным лабораторным показателем ухудшения состояния пациентов является уровень прокальцитонина в крови. Хотя прокальцитонин при поступлении в стационар, обычно, был нормальным, его уровень может увеличиться среди тех, кто поступает в отделение интенсивной терапии (ICU). У больных в критическом состоянии, как правило, имеется высокий уровень воспалительных факторов в плазме ( интерлейкины), что явно свидетельствует о потенциальной иммунной дисрегуляции.
       Сейчас выделяют (предлагают выделять) 3 стадии прогрессирования короновирусной инфекции: Стадия 1 - Бессимптомные, но инфицированные пациенты. Стадия 2 - от легкой до умеренной симптоматически инфицированных пациентов (лихорадка, боли в теле, кашель и т. д.). Стадия 3 - Пациенты с прогрессирующим тяжелым заболеванием, с признаками цитокиновой бури, с высоким риском необходимости искусственной вентиляции легких и развития последующего опасного для жизни заболевания.
       Пациентами с наибольшим риском заболеть, как известно, являются мужчины старше 50 лет, жители Восточной Азии, курильщики, лица с гипертонией, диабетом и-или проявлениями ХОБЛ.
       В настоящее время медицинское сообщество старается организовать раннее выявление наиболее тяжелых пациентов и их лечение до того, как у них разовьется максимально тяжелый синдром COVID-19 ( см ниже). Большая часть заболеваний в тяжелой форме происходит, видимо, из-за того, что возникает "иммунная гиперреакция хозяина", называемая часто как "шторм цитокинов", что в основном означает, что иммунная система чрезмерно компенсирует изменения и, видимо, вызывает вторичный аутоиммунный синдром на вирус COVID 19.
       У лиц с тяжелым вариантом течения инфекции в 35% случаев наблюдается серьезное поражение легких, печени и почек, иногода требуещее подключения пациента к аппарату для диализа.
       Самое важное, что примерно у 20 -30% больных серьезными формами короновируса наблюдаются явные нарушения функции эндотелия сосудов споследующим развитием различных осложнений, в том числе синдрома системного внутри сосудистого свертывания.
       Ранними маркерами тяжелых цитокиновых бурь, которые могут привести к надвигающемуся коллапсу дыхания, включают: лихорадку> 39 ® C (102 F), низкое насыщение кислородом крови (<92%), высокую частоту дыхания (> 25), повышенные уровни IL-6 (> 40), высокий уровень СРБ (> 10 / нл), высокий уровень ферритина крови (> 1000), высокий уровень димеров (> 1), высокий уровень лейкоцитов с нейтропенией), высокий уровень ЛДГ (> 300), тромбоцитопения (низкий уровень тромбоцитов), прокальцитонин ( 0,2 -- 0,5 нг/мл косвенное свидетельство вирусной природы реакции; более 0,5 -1,0 нг/мл и более-- свидетельство вероятной бактериальной инфекции).
       Общеизвестно, что все пациенты имеют 20-30% риск развития тяжелого респираторного синдрома, который требует размещения на аппарте ИВЛ. После размещения на аппарате искусственной вентиляции легких текущая смертность составляет 50% и более, но, вероятно, она значительно улучшится, когда появится новое поколение аппартов ИВЛ с тонко управляемой процедурой внешнего автоматического дыхания.
       Тяжелые (=критически больные) пациенты с коронавирусной болезнью 2019 года (COVID-19) обычно имеют следующие характеристики:
       • старшие возрастные группы (средний возраст 66 лет).
       • Имеющие сопутствующие заболевания (72%).
       • Нуждающиеся в кислородной терапии с высоким расходом кислорода (11-64%).
       • Нуждающиеся в искусственной вентиляции легких (47-71%).
       • Требующие расширенной поддержки функций органов с эндотрахеальной интубацией и искусственной вентиляциейя легких (4-42%).
       • Нуждающиеся в респираторной поддержке с экстракорпоральной мембранной оксигенацией (=ЭКМО) (3-12%)
       У пациентов с коронавирусом могут развиваться тяжелые реакции, при которых их иммунная система и эндотелий сосудов разрушается при атаке вирусов на клетки в легких (lungs), вызывая тяжелое воспаление, -сказал изданию The Times Пол Кнофлер, исследователь стволовых клеток в Калифорнийском университете в Дэвисе.
       Еще больше проблем возникает у пациентов с искусственной вентиляцией легких. Более того, замечено, что иногда появляются тревожные сигналы. Например, развитие синдрома диссеминированного внутри сосудистого свертывания.
       Тяжелые пациенты с короновирусом на ИВЛ иногда демонстрировали крайне низкие концентрации кислорода в крови во время вентиляции. Кроме того сообщается, что, по данным British Lung Foundation, концентрация кислорода в крови часто составляет от 10 до 20%, а иногда даже ниже. Замечу, что уровень кислорода в крови у здоровых превышает 95 процентов. В некоторых исследованиях уровень смертности пациентов с коронавирусом, установленным на ИВЛ, составляет всего 25%. Но многие сообщают о гораздо более высоких показателях - от 50% до 98%. Отмечено также, что чем дольше пациент находится на ИВЛ , тем выше вероятность летального исхода.
       Вторым фактором риска смерти при COVID-19 считают высокий уровень кортизола в крови ( выше 700 нМ/L). Однако этот факт плохо согласуется с утверждением о высоком лечебном эффекте дексаметазона. Подробнее см: https://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=230110 https://hightech.plus/2020/06/21/visokii-uroven-gormona-stressa-povishaet-risk-smerti-ot-covid-19?utm_source=smi2
       Вообще, на сегодня известно, что причиной заболеваний дыхательных путей слабой и средней тяжести могут быть четыре эндемичных коронавируса человека (КоВЧ): бетакоронавирусы HCoV-OC43 и HCoV-HKU1, а также альфакоронавирусы HCoV-229E и HCoV-NL63. Коммерчески доступные наборы для мультиплексной ПЦР позволяют обнаруживать эти вирусы. В случае положительных результатов тестирования важно не путать их с БВРС-КоВ.
       Таким образом, несколько последовательных отрицательных результатов тестирования совсем не исключают возможности наличия инфекции.
       Теперь, когда можно лучше идентифицировать и классифицировать пациентов, которые подвергаются наибольшему риску декомпенсации и возникновению осложнений, стараются лечить как можно раньше и настойчиво с помощью коктейлей лекарств.
       Такие лечебные смеси могут включать:
       1. Высокие дозы в/венно витамина С - ( пока нет доступных исследований, но предполагаеся эффект как при других вирусных заболеваниях на стадиях 1 и 2).
       2. Цинк -- распространенный ценный минерал, используемый в комбинации с другими лекарствами на разных стадиях болезни.
       3. Ингибиторы интерлейкинов (IL6) и ингибиторы IL1 -- препараты, которые вводят в/венно или через рот, применяемые больше при ревматоидном артрите в течение многих лет. Они работают путем отключения ( снижения) иммунного ответа организма ( при "цитокиновом шторме") и при использовании на стадии 2 или ранней стадии 3. Они могут помочь или предотвратить тяжелый легочный синдром, в том чиле на фоне ХОБЛ.
       4. Противо вирусная терапия - такая, как ,например, ремдесивир, показала слабую удовлетворительную и-или нулевую эффективность в недавно опубликованном исследовании ( NEJM). Показано, что 50% пациентов на аппарате ИВЛ смогли отключиться и покинуть отделение интенсивной терапии в течение нескольких дней.
       5. Плазма от выздоравливающих пациентов (или гипериммунная плазма). Взятая у лиц, перенесших тяжелую форму короновирусной инфекции плазма, безопасна и, вероятно, эффективна на 2-м и 3-м этапах лечения (пока мало данных).
        -- Терапия так называемыми "стволовыми клетками" показала в некоторых сообщениях многообещающие результаты, но этот метод лечения очень слабо изучен по отдаленным осложнениям. В настоящее время проводятся более масштабные исследования лечения препаратами этого типа на этапе 3.
        -- Ивермектин - распространенный доброкачественный антипаразитарный препарат, уже одобренный FDA для лечения и доступный по всему миру. Показано, что он in vitro убивает вирус COVID-19 в течение 48 часов. Во время испытаний одна доза препарата остановила рост вируса SARS-CoV-2 (=COVID 19) в культуре клеток. Однако все еще не доказано его действие на людях.
       8. Другие ингибиторы, такие как JAK 2 (блокируют INF Gamma и IL6), ингибиторы TNF, агенты Anti GM CSF и др. Пока очень мало сообщений о их применении в лечении COVID 19.
       ПОДРОБНЕЕ О ЛЕЧЕНИИ см по русски: https://www.kommersant.ru/doc/4328109
       По данным последних исследований, между появлением симптомов и клиническим выздоровлением пациентов с легким заболеванием COVID-19 проходит около двух недель.
       Представители органов здравоохранения Южной Кореи, например, заявили в пятницу (04 17 2020), что остается неясным, что стоит за этой тенденцией, а эпидемиологические расследования все еще продолжаются. "Поскольку COVID-19 является новым заболеванием, нам необходимо больше эпидемиологических данных, чтобы сделать какие-либо выводы о характере распространения вируса", - говорится в заявлении ВОЗ. ПОДРОБНЕЕ см:
       Недавнее ретроспективное исследование 150 пациентов в Китае показало, что именно вирусное гипервоспаление (=сильная цитокиновая буря) может быть основной причиной смертности от COVID-19.
       В интернете имеются сообщения о <лечебном > действии некоторых медикаментов. Например, средство от часотки -INVERMECTIN'(=Permethrin; Lindon) или средство от гельминтов типа
       DECARIS и др. Такие препараты иногда рекомендуют сочетать с различными вакцинами ( например, с широко известной и опробованной вакциной от полиомиэлита). Эффективность таких медикаментов неизвестна или сомнительная.
       Только один из экспертов предупреждает, что такая терапия ( включая лечение "стволовыми клетками" которое запантентовали в ОАЭ недавно) может представлять серьезную угрозу ( онкология) безопасности больным .
       Последние дни появилась информация, что из крови лам и верблюдов получены так называемые нано антитела. По мнению автров этого открытия нано антитела усиливают неспецифическую защиту от вирусного вторжения на 1- 2 месяца. Выявлено также, что пожилым пациентам нано антитела помогают мало.Подробнее см: https://www.youtube.com/watch?v=Bd6-tYnLAYw
       Ученые из Израильского технологического института изобрели маску, которая убивает большинство вирусов, в том числе SARS-CoV-2. Об этом сообщает источник Ynetnews. Внешне маска выглядит как обычный респиратор N95 с фильтрующим клапаном спереди и резинками для крепления сзади. Однако еще у изобретения есть USB-порт и слой из углеродных волокон внутри. Дезинфекция занимает около получаса. Для этого надо подключить маску к источнику питания. Когда она нагреется до 70 градусов по Цельсию, углеродные волокна начнут уничтожать все вирусы.
       ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ при короновирусе: увеличение частоты инсультов, инфарктов миокарда. А также традиционные: отит; синуситы типа гайморит, этмоидит и др.; бронхит; миокардит; нарушения функций желудочно-кишечного тракта и др.
       Самыми тяжелыми осложненями болезни считают:
       • Пневмония.
       • Гипоксическая дыхательная недостаточность / острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
       • диффузное альвеолярное повреждение.
       • вторичные бактериальные инфекции.
       • Сепсис и септический шок.
       • Повреждение сердца и кардиомиопатия.
       • Аритмия.
       • Внезапная сердечная смерть.
       • Острое повреждения почек.
       • Дисфункция печени.
       • полиорганная недостаточность
       Данные вскрытия больных, обычно, показывают обширное повреждение легких вирусом COVID19.https://www.medscape.com/viewarticle/931141src=wnl_newsalrt_200526_MSCPEDIT&uac=90130MR&impID=2395702&faf=1
       Это небольшое исследование, (выявило три отличительные особенности COVID- 19) в котором участвовали семь легких пациентов, умерших от подтвержденного COVID-19, и семь легких, полученных во время вскрытия пациентов, умерших от острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS), вторичного по отношению к гриппу типа H1N1 в 2009 году,:
       Подробное гистологическое исследование легких, полученное при вскрытии пациентов с COVID-19, показывает некоторые потенциальные подсказки относительно того, как вирус повреждает кровеносные сосуды и почему он может быть гораздо более смертельным, чем обычный грипп.
       1. Выявлено тяжелое повреждение эндотелия, связанное с внутриклеточным вирусом SARS-CoV-2 и нарушением мембран эндотелиальных клеток. 2. Широко распространен тромбоз сосудов с микроангиопатией и окклюзией альвеолярных капилляров легких. 3. Продемонстрирован значительный рост новых сосудов по механизму, который авторы называют "инвазусцептивным" ангиогенезом.
       Когда пациент может считать себя здоровым? После заболевания короновирусом у человека всегда остаются антитела к вирусным частицам.Какова концентрация антител и как долго антитела циркулируют в крови для защиты от заболевания ещё предстоит выяснить! Но титр таких антител может быть различным и для переболевших вирусами других типов титр, обычно, равен 1/320 -- 1/128 и это считается достаточным признаком выздоровления.
       Антитела IgM типа обычно выявляются первыми через несколько дней после первоначальной атаки инфекции, тогда как выработка антител IgG типа занимает больше времени ( 14 и более суток). Уровень положительных результатов на антитела был самым высоким на первой неделе (100%), затем следовали 89,3%, 66,1%, 32,1%, 5,4% и 0% на второй, третьей, четвертой, пятой и шестой неделе соответственно. Выяснилось, что не менее четверти из 23 тысяч исследуемых врачей могли заразиться коронавирусом, однако только 4 процента выработали антитела.
       Показано, что пациенты могут продолжать выделять вирус SARS-CoV-2 или "его обломки" в течение шести недель после появления симптомов COVID-19.
       Как сообщается в разделе "Клинические инфекционные заболевания", было проведено 299 анализов ОТ-ПЦР (около пяти тестов на пациента). Самая большая продолжительность между появлением симптомов и тестом ОТ-ПЦР составила 42 дня, тогда как средняя продолжительность составила 24 дня.
       В первые три недели после появления симптомов большинство результатов ОТ-ПЦР было положительным для SARS-CoV-2. С третьей недели число отрицательных результатов увеличилось. Все тесты были отрицательными на шестой неделе после появления симптомов.
       Пациенты с более длительным выделением вируса, как правило, были старше и чаще имели сопутствующие заболевания, такие как диабет и гипертония и прочее.
       Если нет возможности сделать тесты на антитела, существует правило: больной готов к выписке после 14 дней от окончания последнего симптома короновируса. По статистике 94% пренесших короновирусную инфекцию через 14 дней после болезни не имеют в организме короновирус. Онако такие переболевшие люди ОЧЕНЬ нуждаются в реабилитации!!!
       Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США предоставило компании Cellex разрешение на экстренное использование быстрого теста на антитела к COVID-19, --первого теста на антитела, выпущенного во время пандемии 2020. "Разумно полагать, что ваш продукт может быть эффективным для диагностики COVID-19", и "ему пока нет адекватной, одобренной и доступной альтернативы", - говорится в письме агентства Cellex.
       Как проводят тест? Капля сыворотки, плазмы или цельной крови помещается в лунку на маленьком картридже, и результаты считываются через 15-20 минут; особые линии указывают на наличие IgM, IgG или обоих антител против вируса SARS-CoV-2.
       Иммуноглобулины разделяют на 5 классов: IgM, IgG, IgA, IgE, IgD. Каждый класс имеет свои особенности для диагностики, чаще других исследуются IgM и IgG.
    Источник: https://gerpes.expert/lechenye/analiz/antitela-k-virusu-gerpesa
       Результаты тестирования на антитела не должны использоваться в качестве единственного основания для диагностики или исключения инфекции SARS-CoV-2", - говорится в маркировке теста. См.: Aarticle originally appeared on Mdedge.com
       Еще раз подчеркну, что у людей вряд ли могут выработаться антитела против коронавируса на долгое время. Учёные выяснили, что более чем у десяти процентов пациентов антитела могли исчезнуть из организма в течение месяца после выздоровления.
       СЛЕДУЕТ помнить, что отрицательные результаты тестов не исключают наличия инфекции у человека. При этом, антитела могли не иметь достаточно времени для образования, или вирус мог иметь незначительную аминокислотную мутацию в эпитопе, распознаваемую типом антител, проверенными в конкретном тесте. Ложные срабатывания теста могут возникать из-за перекрестной реактивности с антителами от предыдущих инфекций, в том числе от других коронавирусов, которые перенес этот человек в прошлом.
       Анчи Баранова (доктор биологических наук,Школы системной биологии GMU, США) считает, что лица, которые переболели легкой формой COVID -19, (в 7 -10% случаев ) не имеют в крови антител к вирусу. Это, как полагает она, связано с тем, что с вирусом справляется защитная система организма -- интерферон. Только у больных с тяжелыми формами болезни через определенное время появляются в крови антитела типа М и G.
       В июне американские и китайские ученые пришли к выводу, что люди могут никогда не выработать антитела к коронавирусу, поскольку в некоторых случаях они исчезают после выздоровления пациента.
       Выяснилось, что не менее четверти из 23 тысяч исследуемых врачей могли заразиться коронавирусом, однако только 4 процента выработали антитела.
       Маркировка на упаковке ТЕСТОВ предполагает, что люди с отрицательным результатом теста должны быть проверены снова через несколько дней, и-или положительные результаты теста должны быть подтверждены другими методами. Кроме того, интенсивность тестовых линий не обязательно коррелирует с титрами антител SARS-CoV-2.
       В рамках своего разрешения FDA отказалось от требований надлежащей производственной практики, но указало, что в рекламе должно быть указано, что тестирование пока не было официально одобрено агентством.Тестирование возможно ТОЛЬКО в лабораториях, сертифицированных в системе по улучшению клинических лабораторий. О положительных результатах необходимо сообщать органам здравоохранения. Тест можно заказать через дистрибьюторов Cellex или напрямую у компании.Агентство заявило, что пока неизвестно, как долго сохраняются антитела ( типа М и типа G) против COVID-19 после того, как вирус поселился в организме и-или инфекция закончилась.
       Таким образом, подведем итоги в виде таблицы (цит по:http://publichealth.lacounty.gov/ ) :
       ВИРУСНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ (тестирование на текущую инфекцию)
       Positive
      
      
      
      
      
      
       Negative
       Скорее всего * у вас действительно есть активная инфекция COVID-19 и вы можете передать вирус другим.
      
       Скорее всего * у вас в настоящее время нет активной инфекции COVID-19.
       Оставайтесь дома * и следуйте указаниям CDC о том, что делать, если вы заболели. * Если вы являетесь медицинским работником или работником критически важной инфраструктуры, сообщите о результатах своей работы.
      
       Если у вас есть симптомы, вам следует следить за симптомами и обращаться к врачу по поводу пребывания дома и необходимости повторного обследования.
      
       Если у вас нет симптомов, вам следует пройти повторное тестирование только в том случае, если ваш медицинский работник и / или рабочее место попросит вас об этом. Примите меры, чтобы защитить себя и других.
       ПРОВЕРКА НА АНТИТЕЛА ‡ (тестирование на прошедшую вирусную инфекцию)
       Positive‡
      
      
      
      
       Negative
       Вы, вероятно, * имели инфекцию COVID-19.
      
      
      
       Вы, вероятно, * НИКОГДА не имели (или еще не выработали антитела) на инфекцию COVID-19.
       Вы можете быть защищены от повторного заражения (иметь иммунитет), но этого нельзя сказать с уверенностью. Примите меры, чтобы защитить себя и других.
      
       Вы все еще можете получить COVID-19. Примите меры, чтобы защитить себя и других.
       ОБА варианта
      
       (тесты на антитела и вирус)
       Viral Positive, Antibody Positive
      
      
      
       ‡Viral Positive, Antibody Negative
      
      
       Viral Negative, Antibody Positive
      
      
      
       Viral Negative, Antibody Negative
       Скорее всего * у вас действительно есть активная инфекция COVID-19 и вы можете передать вирус другим.
      
       Скорее всего * у вас действительно есть активная инфекция COVID-19 и вы можете передать вирус другим.
      
       Вы, вероятно, * имели и выздоровели от инфекции COVID-19.
      
      
      
      
       Вы, вероятно, * никогда не имели инфекции COVID-19.
       Оставайтесь дома * и следуйте указаниям CDC о том, что делать, если вы заболели. * Если вы являетесь медицинским работником или работником критически важной инфраструктуры, сообщите о результатах теста на свою работу
      
       Оставайтесь дома * и следуйте указаниям CDC о том, что делать, если вы заболели. * Если вы являетесь медицинским работником или работником критически важной инфраструктуры, сообщите о результатах теста на свою работу.
      
       Вы можете быть защищены от повторного заражения (=иметь иммунитет), но этого нельзя сказать с уверенностью. Вам следует пройти повторное тестирование только в том случае, если ваш медицинский работник и / или рабочее место сообщит вам об этом.
      
       Вам следует пройти повторное тестирование только в том случае, если ваш медицинский работник и / или рабочее место сообщит вам об этом. Примите меры, чтобы защитить себя и других.
       ОДНАКО следует помнить!!!* Ни один тест не идеален. Все тесты иногда приводят к ложноположительным результатам (результат теста должен быть отрицательным, когда у вас нет COVID-19, но он получился положительным) или ложно отрицательным результатам (результат теста должен быть положительным, потому что у вас есть COVID-19, но получился отрицательный). Иногда результаты теста не являются окончательными (результат неясен, и вы не знаете, является ли он положительным или отрицательным). По этой и другим причинам результаты всегда должны проверяться грамотным медицинским работником.
       † Вирусные тесты, как правило, проводятся на респираторных поверхностях, таких как мазки из носа или мазки из горла. Они проверяют наличие вируса, обычно путем тестирования на РНК вируса или иногда путем тестирования на белки вируса ("тест на антиген"). Тестирование на антиген может быть менее чувствительным, чем тестирование на РНК вируса (=ПЦР-тесты COVID-19) . Если ваш тест на антиген отрицательный, спросите вашего доктора, требуется ли дополнительное тестирование с помощью теста РНК и как долго вы должны оставаться дома.
       ‡ Тестирование на антитела, также называемое "серологическое тестирование" или "серология", обычно проводится на образце крови. В идеале результаты показывают, были ли вы когда-либо заражены вирусом в прошлом или могли быть заражены в настоящее время. Тесты на антитела проверяют наличие антител в крови примерно через одну-три недели после появления первых симптомов болезни, которые могут сохраняться (или не сохранятся) на протяжении всей жизни. Тесты на антитела могут быть положительными, когда человек заражен. Пока не известно, защищают ли эти антитела от повторного заражения вирусом COVID-19. Для многих других подобных вирусов антитела являются защитными в течение многих лет или дольше, но у нас пока нет достаточных данных, чтобы знать это при COVID-19.
       Сссылки на источники:
       https://www.medscape.com/viewarticle/933014?src=mkm_covid_update_200625_mscpedit_&uac=90130MR&impID=2435124&faf=1
       https://www.medscape.com/viewarticle/930300?nlid=135539_4961&src=WNL_mdplsnews_200515_mscpedit_card&uac=90130MR&spon=2&impID
       https://www.youtube.com/watch?v=1DQQSjB2H9k https://emedz.net/remdesivir-coronavirus-infection
       (https://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=229851&ecd=mnl_day_040620 )
       https://www.medscape.com/viewarticle nlid=135668_5653&src=wnl_newsalrt_daily_200523_MSCPEDIT&uac=90130MR&impID
       https://www.medscape.com/viewarticle/931051?nlid=135668_5653&src=wnl_newsalrt_daily_200523_MSCPEDIT&uac=90130MR&impID
       https://www.medscape.com/viewarticle/931061?nlid=135668_5653&src=wnl_newsalrt_daily_200523_MSCPEDIT&uac=90130MR&impID
       N Engl J Med. Published online May 21, 2020. Full text,
      -- https://emedicine.medscape.com/article/2500119-overview#a6
      
      
      
      
       13
      
       13
      
      
      

  • Оставить комментарий
  • © Copyright Храмов Юрий Афанасьевич (propft@live.com)
  • Обновлено: 29/06/2020. 58k. Статистика.
  • Статья: Естеств.науки

  • Связаться с программистом сайта.