# Головная боль и-или мигрень

Юрий Афанасьевич Храмов

Не болит голова у дятлов.

Определение. Головная боль (МКБ - 784.0) - субъективное ощущение боли в голове, вызываемое гигантским количеством факторов. Выделяют более 15-ти видов головной боли. На практике различают четыре основных патофизиологических типа головных болей:

Сосудистая головная боль - обычно пульсирующая; видимо и возможно возникает в случаях несоответствия сопротивления местной сосудистой стенки увеличению пульсового объема крови, что ведет к нарушениям микроциркуляции;

Головная боль мышечного напряжения - возникает при длительном мышечном напряжении или сдавливании нервов, сосудов и мягких тканей головы;

Ликвородинамическая головная боль - предполагается что делится на два вида, каждый из которых связан с избыточным натяжением оболочек сосудов мозга или нарушением ликвородинамики мозговой ткани. Первый тип развивается при повышении внутричерепного давления - распирающая боль, усиливается при кашле, натуживании и сильно зависит от положения тела. Второй тип развивается при понижении внутричерепного давления, когда частично утрачивается ( уменьшается) ликворная "подушка" мозга; Типичными для этого типа считаются: боль усиливается в положении стоя и уменьшается при сгибании головы;

Невралгическая головная боль - острая, часто режущая. Для нее типично существование триггерных зон (при надавливании на которые возникает головная боль) и распространение боли в соседние или отдаленные участки головы и тела.

Предполагается, что имеется еще два дополнительных типа головных болей: Смешанная головная боль - сочетание основных типов боли; и Психалгия (центральная или ипохондрическая головная боль), когда не удается объективизировать (локализовать) перечисленные выше факторы. Подробнее см http://diagnos.ru/diseases/nerves/headache

Около 90% всех головных болей относятся к одной из следующих конкретных категорий:

1. Головные боли напряжения.

2. Головные боли, связанные с повышением артериального давления.

3. Так называемые кластерные головные боли (=гистаминовые).

4. Мигрень.(см ниже!)

Головные боли напряжения часто сопровождаются напряжением мышц спины и плеч. Они могут быть вызваны эмоциональным и психологическим стрессом, депрессией и тревогой.Иногда причиной возникновения головных болей этого типа считают нарушения циркуляции крови в вертебральных артериях. Наиболее частой причиной головных болей в настоящее время считается повышенное артериальное давление. Если имеется хроническая головная боль (а ее критерии -- 3 и более раз в неделю в течение нескольких месяцев) прямые причины чаще всего связаны с местными ( мозговые, сосудистые, ликворные) факторами. Кластерные ( а их еще называют гистамин-зависимые) головные боли обычно очень сильные и всегда внезапные. Признаки: кластерная головная боль быстро усиливается и продолжается от 30 минут до 2 часов. Никаких признаков, предвещающих наступление или окончание приступа кластерной головной боли, пока не выявлено.

Клинически поиск причины головной боли рекомендовано начинать с определения подробного неврологического статуса. Важно полуколичественно (или количественно) зафиксировать выявленные неврологические отклонения. Выявленные, так называемые косвенные "очаговые" признаки могут помочь условно "локализовать" очаг(и) возникновения головной боли. Подробнее см: https://sites.google.com/site/openneuro/stranicy-dla-vracej/skaly-i-oprosniki

На практике всегда полезно определиться центральной или периферической природы головная боль.

Следует помнить что с яркими головными болями протекают также синдромы Рейно и Миньера.

Синдром Рейно Причины синдрома Рейно Диагностика Лечение синдрома Рейно

Синдром Миньера (Головные боли.+Одышка, тахикардия, побледнение кожных покровов лица, усиление потоотделения.

Во время приступа наблюдается нистагм - быстрые колебательные движения глазных яблок. Усиление нистагма отмечается в то время, когда больной лежит на поврежденном ухе.)

Вариант схемы обследования:

А. Первая ступенька ОБСЛЕДОВАНИЯ (в том числе выяснение причин возможного синдрома Рейно):

1. Обследование на гепатиты В и С.

2. Исследование на наличие микоплазмоза.(не редкая причина синдрома Рейно).

3. Стандартный общий анализ крови + тромбоциты и свертология.

4. Функция щитовидной железы.

5. Тесты на выявление сахарного диабета.

6. Важным шагом диагностики причин головных болей является УЗИ сонных артерий и структуры щитовидной железы. (Сокращения: PSV = пиковая скорость потока крови в систолу; EDV = конечно диастолическая скорость потока крови; ICA = внутренняя сонная артерия; CCA = общая сонная артерия - Норма: PSV в ICA <125 cm/sec + отсутствие бляшек и утолщений внутри сосудов. Дополнительный критерий: соотношение ICA/CCA =<2.0 и EDV в ICA <40 cm/sec При наличии стеноза <50% в ICA: PSV в ICA <125 cm/sec + наличие бляшек и утолщений внутри сосудов. Дополнительные критерии: соотношение пиковых скоростей (PSV) ICA/CCA <2.0 и ICA EDV <40 cm/sec. При наличии стеноза ICA 50-69%: PSV в ICA = 125-230 cm/sec + отчетливые сонографические признаки наличия бляшек и утолщений внутри сосуда. Дополнительные критерии: соотношение PSV ICA/CCA от 2.0 до 4.0 и EDV ICA от 40 до100 cm/sec.)

7. Компьютерная томография головы(КТ): Имеет низкий уровень диагностического значения ( еще ниже диагностическая значимость рентгенографии черепа!) при мигрени и syncope, но может быть клинически полезно у пациентов с появлением первичных новых неврологических признаков или у пациентов с травмой головы и при вторичных вариантах головных болей и syncope

8. Самый высокий уровень диагностической значимости при головных болях имеет компьютерная томография (КТ) с контрастированием!

9. Не редко используют исследования с помощью магнитного резонанса (MRI) мозгового кровотока и-или магнитного резонанса ангиографии (MRA): эти виды исследований могут потребоваться в случаях оценки состояния недостаточности вертебро-базилярной системы шейного отдела и головы.

Б. Детальная оценка неврологического статуса пациента.

Более подробно Что такое мигрень и как с ней бороться ? http://www.rmj.ru/articles_6821.htm

ИТАК, главное -определить причину (а лучше место- локализацию начала процесса головной боли).

Выбор схемы диагностики ( =обследования) одна из самых трудных проблем на сегодня. Выбор схем лечения более всего зависит от результатов тестов обследований и качества подготовки врача. В современной практике (в приличных странах) при выборе схем лечения и реабилитации пользуются рекомендациями специального комитета экспертов (http://get.kareo.com или http://www.kingcounty.gov/depts/health/emergencymedical-services/quality.aspx), предлагающих доступные варианты контроля эффективности лечения очень многих заболеваний.

Начало краткого и-или длительного планового, но НЕ ЦЕЛЕВОГО лечения: (краткий и подробный варианты).

1. Нифедипин (лучше пролонгированный) 30 -50 мг сутки.

2. Аналоги простациклинов.

3. Эпизоды сильных приступов головной боли часто сопровождаются выраженной тошнотой и рвотой.

В этом случае целесообразно применение противорвотных средств: ОМЕПРАЗОЛ, метоклопрамид (Метоклопрамид, Церукал, Церуглан), домперидон (Домперидон, Мотилак, Мотилиум), хлорпромазин (Хлорпромазин, Аминазин).

Подробный вариант: Если начинается приступ мигрени, желательно прекратить воздействие раздражающих стимулов (если они известны) (яркий свет, громкая речь, работа за монитором компьютера, деятельность, требующая физического или явного умственного напряжения).

При предполагаемом развитии головной боли любой интенсивности или если пациент почувствует, что в данном случае у него развивается эпизод головной боли напряжения, то в этой ситуации целесообразно применение обычного препарата из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).Лучшим я считаю МЕЛОКСИКАМ в таб по 15 мг (принимается 1 раз в сутки!).

Важно заранее подобрать препарат для купирования (блокирования) начала приступа с учетом предшествующего опыта применения лекарственных средств (эффективность, наличие побочных реакций), предпочтений и ожиданий пациента.

Тактика "выжидания" и ожидания приступа головной боли на сегодняшний день признана неправильной. Приступы мигрени могут длиться до 72 часов, и чем больше времени проходит с начала появления первых симптомов мигрени, тем хуже ответ на любые воздействия и лечение. Если принять лекарство как можно раньше после появления самых начальных, первых признаков мигрени, то довольно часто удается полностью предотвратить или существенно уменьшить интенсивность и длительность головной боли.

До недавнего времени в лечении мигрени был принят ступенчатый подход, в соответствии с которым изначально для снятия (=купирования) приступа головной боли предлагалось применять простые анальгетики или препараты из группы НПВП ( индометацин,бутадион, ,мелоксикам и др.).

А, при недостаточном эффекте, переходят на комбинированные препараты ( трамадол, гидрокодон).

В случае если средства предыдущего лечения оказались неэффективными, предлагалось применять препараты так называемой следующей, "верхней ступени" - триптаны. Таким образом, триптаны используются только при неэффективности лечения другими лекарствами (=резистентных) случаях.

При высокой интенсивности головной боли (на фоне нормального и-или низкого артериального давления) рекомендуется немедленно назначать препарат из группы триптанов.(=Суматриптан и агонисты 5-НТ1В/D-рецепторов II поколения ) В некоторых случаях целесообразно использование даже опиоидных анальгетиков (например, маковое молочко!).

Некоторые клинические исследования показывают некоторую эффективность для купирования приступов мигрени сравнительно нового комбинированного препарата "Залдиар", в состав которого входит слабый опиоидный анальгетик трамадол, анальгетик и антипиретик парацетамол (последний условно опасен для почек). Благодаря такому сочетанию иногда удается достигнуть высокой эффективности лечения мигрени при достаточно низком числе побочных эффектов.

ЗАМЕЧУ, что Залдиар не относится к группе наркотических анальгетиков, и его может выписать любой врач на рецептурном бланке формы ╧ 147.

Для купирования мигренозной атаки с аурой следует применять суматриптан (после окончания ауры) и ТОЛЬКО при начале головной боли. Через рот таблетки суматриптана применяют в дозах 25, 50 и 100 мг. После приема внутрь в дозе 100 мг биодоступность( =всасывание в кровь) суматриптана равна только 14% от принятого, а пиковая концентрация препарата в плазме крови достигается только через 1,5-2 часа.

Суматриптан. Минимальная эффективная доза суматриптана, вводимого интраназально (спрэй через нос), составляет 5 мг, оптимальная терапевтическая доза равна 20 мг, при увеличении дозы до 40 мг клиническая эффективность препарата не увеличивается. После интраназального (спрэй через нос) введения биодоступность суматриптана составила 15,8%, а его максимальная концентрация обнаруживалась в крови через 1,5 ч.

Наратриптан Для лечения мигрени рекомендовано применять наратриптан. Установлено, что минимальная эффективная доза наратриптана равна 1 мг, после приема препарата в дозе 2,5 мг количество нежелательных явлений такое же, как после приема плацебо. Рекомендуемая терапевтическая доза наратриптана составляет 2,5 мг. После приема внутрь наратриптана наблюдается наименьшее количество нежелательных явлений по сравнению с другими триптанами

Золмитриптан. После приема внутрь биодоступность золмитриптана равна 40%, а пик его концентрации в плазме крови наблюдается ТОЛЬКО через 2 ч. Период полувыведения, при этом, равен 3 часа. Оптимальная терапевтическая доза золмитриптана, принимаемого внутрь, равна 2,5 мг. Через 2 и 4 ч после приема золмитриптана в этой дозе об уменьшении головной боли сообщают 65 и 75% пациентов соответственно. При увеличении дозы терапевтическая эффективность препарата не увеличивается, но, вместе с тем, число нежелательных явлений возрастает.

За рубежом (США) применяют: Imitrex, rizatriptan (Maxalt), almotriptan (Axert), naratriptan (Amerge), zolmitriptan (Zomig), frovatriptan (Frova) и eletriptan (Relpax). Подробнее по ссылкам :

Sumatriptan (Imitrex) Sumatriptan/Naproxen (Treximet) Zolmitriptan (Zomig) Eletriptan (Relpax)

Naratriptan (Amerge) Rizatriptan (Maxalt) Frovatriptan (Frova) Almotriptan (Axert)

Комбинированные препараты в США типа combination и naproxen sodium (=Treximet).

Ergots. Ergotamine и кофеин (=Migergot, Cafergot). Dihydroergotamine (D.H.E. 45, Migranal)

При СОСУДИСТОЙ природе мигрени и синдроме Рейно рекомендовано:

Агонист серотониновых 5-HT1-рецепторов. Препарат с противомигренозной активностью

ПОМНИТЕ, что Суматриптан не применяют для предупреждения приступов мигрени!!! А только для снятия приступа!.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой от розового с желтоватым оттенком до розового цвета, овальной формы с разделительной риской с обеих сторон. ОЧЕНЬ ВАЖНО = На одной из сторон - гравировка "5" и "0". Это свидетельство подлинности таблеток

1 таб.

суматриптан

50 мг


ОБРАТИ ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ Диеты от мигрени - съедобная помощь

Дополнительные данные.

Суматриптан показан при СОСУДИСТЫХ типах мигрени. Суматриптан применяют для купирования приступов мигрени и синдрома Хортона (=гистаминовой цефалгии).

Суматриптан является специфическим селективным агонистом 5НТ1D-серотониновых рецепторов (5-гидрокситриптамин-1-подобных), расположенных преимущественно в кровеносных сосудах головного мозга. Стимуляция 5НТ1D-серотониновых рецепторов приводит к сужению сосудов.

Действует, по-видимому, двумя механизмами: вещество возбуждает серотониновые 5-HT1-рецепторы гладких мышц сосудов системы сонных артерий и вызывает их сужение.

Препарат не влияет на другие подтипы 5НТ-серотониновых рецепторов (5НТ2-5НТ7).

Устраняет ассоциированную с мигренозным приступом тошноту и светобоязнь.

ЕСЛИ прием 200 мг суматриптана не помогает при приступе, значит боли не сосудистой природы!

Всасывание После приема внутрь суматриптан быстро абсорбируется, через 45 мин его концентрация в плазме крови достигает 70% от максимального значения. После приема внутрь суматриптана в дозе 100 мг Cmax в плазме крови достигается через 2-2/5 ч и составляет в среднем 54 нг/мл. Абсолютная биодоступность при приеме внутрь составляет в среднем 14% ( это маловато) вследствие пресистемного метаболизма и неполного всасывания. T1/2 составляет 2-2.5 ч. В среднем плазменный клиренс составляет 1160 мл/мин, почечный клиренс - 260 мл/мин. Внепочечный клиренс составляет 40% после приема внутрь. Выводится почками, преимущественно в виде метаболитов (97% после приема внутрь) свободной кислоты или глюкуронида, остальная часть выводится кишечником.

Внутрь (таблетку проглатывают целиком, запивая водой).

Начальная однократная доза 50 мг, при необходимости дозу можно увеличить до 200 мг. Если симптомы мигрени не исчезают и не уменьшаются после приема первой дозы,

то прием второй дозы для купирования продолжающегося приступа не назначают. Максимальная суточная доза при приеме внутрь - 300 мг.

суматриптан не взаимодействует с пропранололом, флунаризином, пизотифеном и этиловым спиртом.

Одновременное применение суматриптана с алкалоидами спорыньи и их производными (в т.ч. метизергидом) или другими триптанами/агонистами 5НТ1-серотониновых рецепторов сопровождается повышенным риском развития длительного спазма сосудов и ишемии. Суматриптан можно применять не ранее, чем через 24 ч после приема алкалоидов спорыньи и их производных или других триптанов/агонистов 5НТ1-серотониновых рецепторов, в свою очередь, препараты, содержащие алкалоиды спорыньи, можно принимать не ранее, чем через 6 ч после приема суматриптана, другие триптаны/агонисты 5НТ1-серотониновых рецепторов можно принимать не ранее, чем через 24 ч после приема суматриптана.

Возможно взаимодействие между суматриптаном и ингибиторами МАО, противопоказано их одновременное применение.

Единичные сообщения получены о более выраженном проявлении побочных реакций со стороны суматриптана при одновременном применении с растительными препаратами, содержащими зверобой продырявленный.

Частота развития побочных эффектов классифицирована согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения: очень часто - не менее 10%; часто - не менее 1%, но менее 10%; нечасто - не менее 0.1%, но менее 1%; редко - не менее 0.01%, но менее 0.1%; очень редко - менее 0.01% (включая единичные случаи).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень редко - брадикардия, тахикардия, аритмия, транзиторное повышение артериального давления (АД) (сразу после начала лечения), транзиторные признаки ишемии миокарда на ЭКГ, спазм коронарных сосудов, инфаркт миокарда, синдром Рейно, снижение АД, "приливы" крови к лицу.

Со стороны дыхательной системы: часто - одышка, преходящее раздражение слизистой оболочки или чувство жжения в носовой полости или горла.

Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота, рвота; незначительное повышение активности "печеночных" ферментов; очень редко - ишемический колит, диарея, ощущение дискомфорта в области живота.

Со стороны нервной системы: часто - головокружение, сонливость, нарушение чувствительности, в том числе парестезии, гипестезии; очень редко - судороги (обычно при наличии судорог в анамнезе); неизвестная частота - тремор, дистония, беспокойство.

Со стороны органа зрения: нечасто - диплопия, мелькание "мушек" перед глазами, нистагм, скотома, снижение остроты зрения; очень редко - частичная преходящая потеря зрения (следует иметь в виду, что нарушения зрения могут быть связаны с самим приступом мигрени).

Со стороны опорно-двигательного аппарата: часто - миалгия (=боли в мышцах); неизвестная частота -ригидность затылочных мышц, артралгия.

Аллергические реакции: очень редко - кожная сыпь, крапивница, кожный зуд, эритема, анафилаксия.

Прочие: часто - боль, покалывание, ощущение жара, ощущение слабости и/или усталости, носовое кровотечение, ощущение сдавления или тяжести (эти симптомы обычно являются преходящими, но могут быть интенсивными и возникать в любой части тела, включая грудную клетку и шею); неизвестная частота - повышенная потливость.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ один из сложнейших синдромов и имеет ДВА главных различия (и выделяют два вида):

1.Простая головная боль и 2. Мигрень

Простая головная боль --Пациент испытывает приступы тяжелой или очень тяжелой, строго односторонней боли (орбитальной, супраорбитальной или временной боли), которая длится 15-180 минут и происходит от одного раза в день до 8 раз в день.

∙ Атаки связаны с 1 или более из следующих (все признаки односторонние!): конъюнктивальная инъекция, слезотечение, заложенность носа, ринорея, лоб и лицевое потоотделение, миоз, птоз или отек век.

ТАКАЯ головная боль может быть классифицирована по двум основным признакам следующим образом:

∙ Эпизодическая головная боль , при которой по меньшей мере имеется 2 фазы - длительность от 7 дней до 1 года , разделяющаяся интервалом и без кластера в 1 месяц или более.

∙ Хроническая головная боль, в которой кластеры встречаются более одного раза в год без ремиссии или интервал без кластера короче чем 1 месяц.

ПРИЧИНЫ простой головной боли (ГБ )

--Точная причина головной боли неизвестна. Это состояние носит всегда спорадический характер.

Видимо несколько факторов провоцируют (= триггеры) атаки ГБ . При этом известно, что подкожная инъекция гистамина провоцирует атаки ГБ у 69% пациентов. Стресс, аллергены, сезонные изменения или нитроглицерин у некоторых пациентов также могут провоцировать приступы ГБ . Алкоголь вызывает кластерные атаки ГБ, но не во время ремиссии. Около 80% пациентов с ГБ являются тяжелыми курильщиками, а 50% имеют историю использования тяжелых этанолов типа водки.

Такой тип головной боли проявляется следующим образом:

∙ Характер - мучительный, колющий, острый и линтирующий (как будто глаз выталкивается), а не пульсирует.

∙ Месторасположение - только одностороннее, в периорбитальной, ретро-орбитальной или височной областях, хотя боль иногда излучает щеку, челюсть, затылочную и затылочную области; боль имеет тенденцию оставаться на одной стороне в течение периода кластера, но в редких случаях может переключаться на стороны.

∙ Распределение - первое и второе отделы тройничного нерва; приблизительно 18-20% пациентов жалуются на боль в вне тригеминальных областях (например, на задней части шеи, по сонной артерии).

∙ГБ достигает пика (= максимума ) через 10-15 минут

∙ Продолжительность - от 5 минут до 3 часов за один эпизод

∙ Частота - может происходить 1-8 раз в день в течение 4 месяцев (часто ночных)

∙ Периодичность - Циркадная регулярность в 47%

∙ Ремиссия ( периоды отсутствия гол боли). У некоторых пациентов отмечаются длительные периоды без симптомов; продолжительность этих ремиссий составляет в среднем 2 года, но может составлять от 2 месяцев до 20 лет.

ГБ этого типа часто сопровождается различными парасимпатическими симптомами , включая:

∙ Одностороннее слезотечение (84-91%) или инъекция конъюнктивы

∙ Назальная заложенность (48-75%) или ринорея

∙ Односторонний миоз или птоз

∙ Односторонне на коже лба и лицевой пот (26%)

Алкоголь и табак могут ускорить развитие ГБ. Другие триггеры включают жаркую погоду, просмотр телевидения, нитроглицерин, стресс, расслабление, экстремальные температуры, блики, аллергический ринит и сексуальную активность.

Во время атаки ГБ 90% пациентов становятся взволнованными и крайне беспокойными в поведении (=. Им не нравится ложиться отдыхать; вместо этого они предпочитают шагать или передвигаться. В отчаянии пациенты могут качаться, сидеть, шагать, ударится о твердую поверхность, кричать от боли или ползать по полу и др.

Структурные повреждения тканей при этом типе ГБ должны быть заподозрены у каждого пациента, если ГБ этого типа является нетипичной. Атипичные функции могут проявиться как следующие:

∙ Отсутствие периодического шаблона возникновения таких ГБ.

∙ Остаточная головная боль между обострениями.

∙ Наличие двусторонности ГБ.

∙ Неполный или минимальный ответ на стандартную терапию.∙ Наличие латеральных (= побочных) результатов при обследовании (кроме синдрома Хорнера).

Результаты обследования пациента чаще всего включают

∙ Отличительный внешний вид лица пациента - синдром фауны Леонида

(шершавая и-или утолщенная кожа с видимыми складками, широкий подбородок, вертикальные складки лоб и носовые телеангиэктазии).

∙ Парасимпатическая гиперактивность - Ipseral lacrimation, конъюнктивальная инъекция, ринорея или скопления в носу (= заложенность носа).

∙ Окулярный симпатический паралич -легкий синдром Хорнера (например, птоз, миоз и ангидрит), который может сохраняться между атаками ГБ.

∙ Брадикардия.

∙ Гладкая кожа лица и-или его бледность.

∙ Высокая чувствительность кожи лица и скальпа.

∙ Односторонняя каротидная чувствительность (у некоторых пациентов).

Пациенты часто находятся в тяжелом состоянии. Они могут опустить голову и нажать на место боли. Могут иногда плакать или кричать. Физические упражнения иногда облегчают состояние. В случаях особенно тяжелой или невыносимой боли пациенты могут даже угрожать самоубийством.

Диагностические варианты ГБ и прочие соображения

В дополнение к состояниям и условиям, перечисленным в дифференциальной диагностике, есть и другие проблемы, которые необходимо учитывать, включают они следующее:

∙ Острая гипертензия (включая реакцию на прессоры, феохромоцитому и преэклампсию)

∙ Воздействие аллергенов.

∙ Артериовенозные пороки развития.

∙ Мозговые синдромы.

∙ Тромбоз вен мозжечка.

∙ Болезни соединительной ткани (например, системная красная волчанка).

∙ Циклическая мигрень.

∙ Нарушения зрения (например, острый зрительный неврит и-или острая глаукома)

∙ Гемикрания (постоянная или пароксизмальная).

∙ Головные боли от холода и-или льда.

∙ Интракраниальное новообразование.

∙ Внутричерепная травма.

∙ Внутренняя диссекция ( расслоение) сонной артерии.

∙ Прерывистая гидроцефалия.

∙ Метастатическая карцинома легкого.

∙ Назофарингеальная карцинома.

∙ Злокачественные и не связанные с ними болевые синдромы.

∙ Побочное действие лекарств.

∙ Опухоли гипофиза.

∙ Регенерирующий пара тригеминальный синдром.

∙ Головная боль апноэ во сне.

∙ SUNA (кратковременные односторонние невралгиформные атаки головной боли с краниальными вегетативными симптомами).

∙ SUNCT (кратковременные односторонние невралгиформные атаки головной боли с инъекцией и разрывом конъюнктивы глаза).

∙ Аневризма позвоночной артерии.

Дифференциальный диагноз рекомендовано проводить с

Basilar Artery Thrombosis

Brainstem Gliomas

Cavernous Sinus Syndromes

Emergent Management of Subarachnoid Hemorrhage

Headache: Pediatric Perspective

Herpes Zoster

Intracranial Hemorrhage

Migraine Variants

Ophthalmologic Manifestations of Atopic Dermatitis

Pediatric Craniopharyngioma

Persistent Idiopathic Facial Pain

Pituitary Tumors

Postherpetic Neuralgia

Sinusitis Imaging

Tolosa-Hunt Syndrome

Trigeminal Neuralgia

Рассмотрение вариантов лечения и профилактики ГБ

Фармакологическое управление этого типа (=кластерной) головной болью можно разделить на два общих подхода, например, следующим образом:

∙ Абортивные / симптоматические (например, кислород, триптаны, алкалоиды спорыньи и анестетики).

∙ Профилактические / профилактические (например, блокаторы кальциевых каналов, стабилизаторы настроения и противосудорожные средства).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть назначены для облегчения боли, но требуется индивидуальный подбор препарата.Оланзапин ( Olanzapine [11]) и кудзу ( kudzu [12]) также могут быть использованы для лечения ГБ, но их эффективность не была определена широкими исследованиями. Антигистаминные препараты, такие как хлорпромазин, не оказываются полезными при снятии симптомов ГБ.

Также различные процедуры могут выполняться на тройничном нерве или автономных нервных путях, включая инъекции алкоголя и секцию или блокаду нервов. Хирургическое лечение может быть начато, если у пациента есть противопоказания к лекарствам или если все использованные препараты не эффективны. Это применяется только в строго односторонних случаях ГБ. Кроме того радиочастотная (RF) термокоагуляция ганглия тройничного нерва, например, имеет многообещающие результаты у некоторых пациентов с трудно излечимой болью.

Прогноз

Как правило, ГБ является пожизненной проблемой. Варианты течения болезни включают следующее:

∙ Повторные атаки.

∙ Длительные ремиссии.

∙ Возможность преобразования эпизодического кластера в хронический кластер и наоборот.

Около 80% пациентов с эпизодическим эпизодами ГБ поддерживают и эпизодическую форму расстройства. В 4-13% случаев эпизодическая форма ГБ, в конечном итоге, превращается в хронический вариант ГБ. Промежуточные (=смешанные) формы также могут развиваться в дальнейшем. Длительные спонтанные ремиссии возникают у 12% пациентов, особенно у больных с эпизодическими ГБ. Хронические формы ГБ более частые и могут сохраняться в этой форме в 55% случаев. Менее часто хроническая ГБ может переходить в эпизодическую форму болезни.

Смертность при этом синдроме напрямую не связана с ГБ. Тем не менее, пациенты с ГБ подвергаются повышенному риску самоповреждения во время атак, попыток самоубийства, употребления алкоголя (и других форм злоупотребления психоактивными веществами), курение сигарет и при язвенной болезни.


Другой тип головных болей, называемый мигрень

(краткое изложение обзора https://emedicine.medscape.com/article/1142556-overview)

Более 50% людей, страдающих от мигрени, сообщают о невозможной по интенсивности боли в течение некоторого времени уже во время атаки. Замечено, что типичная головная боль при мигрени, как правило, пульсирует. Другие неврологические симптомы, которые могут наблюдаться при мигрени, включают следующие:

∙ Гемипарез (этот симптом определяет гемиплегический вариант мигрени).

∙ Афазия (= потеря голоса).

∙ Замешательство и суетливость.

∙ Очаговые парестезии и онемение зон кожи.

РАЗДЕЛ аура.

Около 60% людей, которые испытывают мигрень, сообщают о появлении предварительных приступу чувствительных симптомах (=аура), которые происходят от нескольких часов до нескольких дней до начала приступа головной боли. Хотя продромальные (=предварительные) функции различаются у разных пациентов, они, как правило, одинаковы для данного человека и могут включать следующие явления:

∙ Повышенная чувствительность к свету, звуку и запахам.

∙ Сонливость и-или непроизвольная зевота.

∙ Повышение аппетита.

∙ Психические изменения и настроения (например, депрессия, гнев, эйфория).

∙ Чрезмерная жажда и-или полиурия.

∙ Задержка жидкости в организме.

∙ Анорексия (=отсутствие аппетита).

∙ Запор или диарея.

Эти симптомы иногда трудно диагностировать как часть комплекса мигрени, если они происходят изолированно от головной боли и-или если они слабо выражены.

Международное общество головной боли определяет ауру как обратимые очаговые неврологические симптомы, которые обычно развиваются постепенно в течение 5-20 минут и продолжаются менее 60 минут. Головная боль с признаками мигрени без ауры обычно проявляется как и симптомы ауры.

Итак аура складывается из следующих признаков и симптомов:

Аура при мигрени представляет собой комплекс неврологических симптомов, которые могут предшествовать фазе головной боли или сопровождать ее или могут возникать изолированно. Обычно аура развивается более 5-20 минут и длится менее 60 минут. Аура может быть визуальной, сенсорной, моторной или с любым из этих признаков комбинацией.

Особенности ауры при мигрени следующие:

∙ Может предшествовать фазе головной боли или сопровождать ее или может возникать изолированно.

∙ Обычно развивается более 5-20 минут и длится менее 60 минут.

∙ Наиболее часто аура проявляется визуально (=зрительно), но может быть сенсорным (=ощущениями), моторным ( двигательным) или их любым сочетанием.

∙ Визуальные симптомы могут быть эмоционально положительными или отрицательными.

∙ Наиболее распространенным положительным визуальным явлением является сцинтилляционная скотома, дуга или полоса отсутствия зрения с мерцающей или сверкающей зигзагообразной границей.

Визуальные симптомы ауры чаще всего состоят из симптомов искажения зрения, которые могут быть отрицательными или положительными. Отрицательные симптомы (см. Изображения ниже) включают отрицательные скотомы или негативные визуальные явления, такие как:

∙ Одномерные гемианопические или квадрантные полевые дефекты.

∙ Центральные скотомы.

∙ Туннельное зрение.

∙ Визуальные дефекты в небе.

∙ Полная слепота.

Примеры картинок, которые МОГУТ возникать в период ауры перед приступом мигрени.


Наиболее распространенным положительным визуальным явлением является так называемая сцинтилляционная (=мерцающая) скотома. Она состоит из дуги, полосы или поля выпадения зрения с мерцающей или сверкающей зигзагообразной границей. Нарушение начинается в области парацентральной области и постепенно увеличивается и перемещается через полушарие, в конечном итоге разрушаясь. Картинка часто сочетается с фотопсиями (=равномерными вспышками света) или визуальными галлюцинациями, которые могут иметь различные формы.

Например, сцинтиллирующая (=мерцающая) скотома всегда возникает до фазы головной боли и является патогномоничной классического варианта приступа мигрени. Иногда этот признак называют "фортификационным спектром", потому что зазубренные края галлюцинированой картинки напоминают "укрепленный город с бастионами вокруг него".

Кроме того, могут возникнуть тепловые волны, трещиноватое зрение, макропизия, микропсия и ахроматопсия - другие визуальные симптомы.

Парестезии, возникающие в 40% случаев, составляют следующую наиболее распространенную группу признаков ауры. Они часто периоральные знаки с онемением, начиная с руки, мигрирующие в руку, а затем, перемещающиеся на лицо, губы и язык. Как и при визуальных аурах, эти признаки, обычно, сопровождаются отрицательными симптомами , а парестезии могут сопровождаться онемением зон кожи.

Сенсорная аура редко возникает изолированно и обычно следует за визуальной аурой. Скорость распространения сенсорной ауры полезно проследить для того, чтобы отличить ее от временной сосудистой ишемической атаки или сенсорного дефекта (захвата). Так же, как визуальная аура, которая медленно распространяется через поле зрения, парестезии могут длиться по 10-20 минут, что медленнее, чем распространение сенсорных симптомов временной сосудистой ишемической атаки.

Двигательные ( моторные) симптомы ауры:

Так называемые моторные симптомы могут возникать у 18% пациентов и, обычно, связаны с сенсорными симптомами. Моторные симптомы часто описываются как чувство тяжести конечностей, выявляемые перед головной болью, но без какой-либо истинной слабости.

Сообщалось о нарушениях речи ( дизартрии) и языка у 17-20% пациентов с мигренью. Эти нарушения, как правило, связаны с чувством тяжести и-или слабостью верхней конечностей.

Диагностическая значимость ауры

Мигрирующая аура, как правило, разрешается в течение нескольких минут, а затем следует некоторый латентный период до возникновения приступа головной боли. Однако некоторые пациенты сообщают и о слиянии ауры по времени с головной болью.

Является ли мигрень с аурой и без нее (распространенность, 36% и 55%, соответственно) двумя отдельными процессами пока не ясно. Вопросы, которые остаются спорными включают сходство фаз продромы (ауры) головной боли и этапов разрешения атак, а также сходство в терапевтическом ответе и тот факт, что 9% пациентов испытывают оба варианта мигрени.

Иногда за аурой не следует приступ головной боли, она называется эквивалентом мигрени или асефальной мигренью. Об этом состоянии сообщается чаще всего у пациентов старше 40 лет, у которых наблюдается повторяющаяся головная боль в анамнезе.

Наличие признака сцинтилляционной скотомы считается диагностическим подтверждением мигрени даже при отсутствии головной боли; однако парестезии, слабость и другие кратковременные неврологические симптомы при этом отсутствуют. В отсутствие предшествующей истории рецидивирующей головной боли и-или первого её появления после возраста 45 лет следует рассматривать и исследовать полностью как сосудисто ишемический компонент и его варианты.

Симптомы после приступа мигрени

Симптомы после приступа головной боли могут сохраняться в течение 24 часов и включают следующие состояния:

∙ Усталость, "вымывание" и-или чувство раздражения.

∙ Необычную свежесть, бодрость и-или чувство эйфории.

∙ Мышечная слабость или миалгии.

∙ Анорексия или избыточное пристрастие к пище.

Триггеры (=включатели и провокаторы) мигрени

У ряда пациентов можно выявить историю триггеров мигрени.

Общими триггерами считают следующее:

∙ Гормональные изменения (например, вызванные менструацией, овуляцией, оральными контрацептивами или замещением гормонов).

∙ Травма головы.

∙ Отсутствие физических упражнений и недостаточная физическая активность.

∙ Изменение режима и качества сна.

∙ Лекарства (например, нитроглицерин, гистамин, резерпин, гидралазин, ранитидин, эстроген и др.).

∙ Стресс.

История семьи

Приблизительно 70% пациентов имеют родственников первой степени с историей головных болей типа мигрени. Риск мигрени увеличивается в 4 раза у родственников людей с мигренью и с аурой. Головная боль при мигрени в целом показывает многофакторный характер наследования, но специфическая природа генетического влияния еще не полностью понята.

Физикальные данные и экспертиза

Хотя тщательный скрининг неврологического исследования имеет важное значение, результаты обследования часто выглядят нормальными у большинства пациентов с головной болью такого типа. Доказательством участия и нарушений вегетативной нервной системы может быть полезно, хотя большинство пациентов с мигренью демонстрируют малую зависимость головной боли от вегетативного статуса и-или вообще не находят такой связи. Поэтому рекомендуется серийное повторное неврологическое обследование с фиксацией однозначно трактуемых отклонений.

Возможные находки при оценке мигрени включают следующее:

∙ Повышенная чувствительность краниального / шейного отдела мышц.

∙ синдром Хорнера (= относительный односторонний миоз до 1-2 мм диаметра зрачка, птоз на той же стороне, что и головная боль).

∙ Конъюнктивальная инъекция склер.

∙ Тахикардия / брадикардия.

∙ Гипертония / гипотензия.

∙ Гемисенсорный или гемипаретический неврологический дефицит (=осложненная мигрень).

∙ Зрачок типа Adie (= слабая светоотдача, с вялой диссоциацией на свет).

Результаты физикального обследования, которые указывают на наличие головной боли, но не относящиеся к синдрому мигрени, включают следующее:

∙ Туманная скотома длится от нескольких секунд до нескольких минут (= амавроз).

∙ Изменения сонной артерии у пожилых людей.

∙ Менингизм.

∙ Повышенная сонливость (не связанная с использованием лекарств).

∙ Изменения психического статуса.

Результаты физикального обследования, предполагающие более серьезную причину головной боли, включают системные симптомы (например, миалгию, лихорадку, недомогание, потерю веса, высокую чувствительность кожи головы, нарушения мимики и движений нижней челюсти) и очаговые неврологические аномалии и-или суетливость, замешательство, судороги или любое нарушение уровня сознания.

С другой стороны, фокальные неврологические данные, которые возникают при головной боли и сохраняются временно после устранения боли, предполагают как вариант мигрени:

∙ Односторонний паралич или слабость = Гемиплегический вариант мигрениь

∙ Афазия, синкопэ и проблемы с балансом = Мигрень базилярного типа.

∙ Паралич тройничного нерва, паралич глазных мышц и-или птоз, включая нарушения зрачковых ответов = Офтальмоплегический вариант мигрени.

Офтальмологические варианты мигрени вызывают зрительные нарушения (как правило, дефицит бокового зрения). Этот вариант чаще встречается у детей, причем аномальные двигательные результаты длится от нескольких часов до нескольких дней и после головной боли.

Диагностические критерии

Диагноз мигрени основан на истории заболевания (=анамнез). Согласно диагностическим критериям, установленным Международным обществом головной боли, у пациентов должно было быть не менее 5 эпизодов головных болей типа мигрень, которые продолжались бы 4-72 часа (в том числе безуспешно лечившиеся и не лечившиеся), а головная боль должна была иметь как минимум 2 из следующих характеристик:

∙ Одностороннее местоположение.

∙ Пульсирующую характеристику качества.

∙ Умеренная или сильная интенсивность боли ( от 6 до 10 единиц по шкале боли).

∙ Изменение характера боли (усугубление или предотвращение ) при рутинной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице и др.).

Кроме того, во время головной боли у пациента должно быть не менее 1 следующего признака: ∙ Тошнота и / или рвота

∙ Фотофобия и фонофобия

Наконец, эти признаки не могут быть связаны с другими расстройствами.

Типичные симптомы и признаки мигрени включают следующее:

1. Ударяющая или пульсирующая головная боль с умеренной и-или сильной болью, которая усиливается при движении или физической активности (-важный признак).

2. Односторонняя и-или локализованная боль в передней области лица и-или глазных яблок, но боль может ощущаться где угодно, в том числе вокруг головы или шеи.

3. Боль нарастает в течение 1-2 часов, прогрессирует назад и становится рассеянным.

4. Головная боль длится 4-72 часа.

5. Тошнота (у 80% больных) и рвота (у 50%), в том числе анорексия и пищевая непереносимость, а также головокружение.

6. Повышенная чувствительность к свету и звуку.

Варианты (=виды) мигрени на сегодня известны и включают следующие:

∙ Периодические синдромы головных болей с детства.

∙ Возникновение мигрени сопровождения в конце жизни.

∙ Мигрень базилярного типа.

∙ Гемиплегический вариант мигрени.

∙ Статус migrainosus.

∙ Офтальмоплегический вариант мигрени.

∙ Мигрень сетчатки глаза.

Мигрень нередко сочетается со следующими состояниями и заболеваниями:

∙ Эпилепсия (Epilepsy -например, доброкачественная роландическая эпилепсия, доброкачественная эпилепсия детства).

∙ Семейные дислипопротеинемии.

∙ Наследственная геморрагическая телеангиэктазия.

∙ Синдром Туретта.( Tourette syndrome).

∙ Наследственный тремор.(essential tremor ).

∙ Наследственная церебральная амилоидная ангиопатия.(cerebral amyloid angiopathy).

∙ Ишемический инсульт (Ischemic stroke -мигрень с аурой - фактор риска, с коэффициентом шансов 6).

∙ Депрессия и тревога.( Depression anxiety).

∙ Астма.

∙ Патиенты с открытым овальным отверстием в сердце. (Patent foramen ovale).

∙ Ожирение.

∙ Посттравматические стрессовые расстройства.

Эпилепсия увеличивает относительный риск появления мигрени в 2,4 раза. Датские ученые показали, что мигрень встречается у 20-30% пациентов с несколькими заболеваниями, включая болезни почек, псориаз, ревматоидный артрит и фибромиалгию. Мигрень с аурой имела больше сопутствующих заболеваний, чем мигрень без ауры.

Согласно одному из исследований, анамнез с историей астмы может предсказать появление хронической мигрени у лиц, которые страдают формой эпизодической мигрени.

Результаты показывают, что участники исследования с астмой имели более чем двукратный риск прогрессирования хронической мигрени по сравнению с пациентами без астмы. Замечено, что наибольший риск появления мигрени был обнаружен среди пациентов с наибольшим числом респираторных симптомов.

Осложнения мигрени

Осложнения мигрени включают следующее:

∙ Хроническая мигрень.

∙ Приступы, вызванные мигренью.

∙ Мигренозный инфаркт (инсульт с мигренью).

∙ Постоянная аура (например, 30-60 минут) без инфаркта.

Ишемический инсульт может возникать как редкое, но серьезное осложнение мигрени. При мигрени с аурой геморрагический инсульт также является возможным, но редким осложнением.

Факторы риска для вероятного развития инсульта включают следующее:

∙ Мигрень с аурой.

∙ Женский пол.

∙ Табакокурение.

∙ Использование эстрогенов ( контрацептивов).

Некоторые диагностические соображения

Когда головная боль является эпизодической и рецидивирующей (повторяющейся) и следует по хорошо устоявшейся схеме, у пациента, вероятно, есть и первичное расстройство головной боли (то есть головные боли без органической или структурной этиологии muscle contraction tension headache, cluster headache). Важное значение имеет дифференцирование мигрени от других первичных головных болей (например, головная боль при перерастяжения мышц), так как оптимальное лечение при этом может заметно различаться.

Мигрень также может имитировать вторичные расстройства головной боли или сосуществовать со вторичным расстройством головной боли.

Любые из следующих признаков предполагают вторичное расстройство головной боли и требуют дальнейшего обследования:

∙ Первая или худшая головная боль в жизни пациента, особенно если она быстро начинается.

∙ Изменение частоты, тяжести или клинических особенностей атаки.

∙ Новая по качеству прогрессирующая головная боль, которая сохраняется в течение нескольких дней.

∙ Прекращение ( уменьшение) головной боли с помощью приема Вальсальвы (в том числе после кашля, чихания, наклонов туловища).

∙ Наличие связанных неврологических признаков или симптомов (например, диплопия, потеря чувствительности, слабость, атаксия).

∙ Начало головных болей после 55 лет.

∙ Головная боль, развивающаяся после травмы головы или серьезной травмы.

∙ Персистирующие, односторонние пульсирующие головные боли.

∙ Головная боль, сопровождаемая жесткой шеей или лихорадкой.

∙ Атипичная история или необычный характер, который не соответствует критериям мигрени.

∙ Неадекватный ответ на оптимальную терапию.

Распознование мигрени

Тяжелая головная боль внезапного начала является проблемой, несмотря на ее появление при первичных нарушениях головной боли. Головные боли мигрени могут иметь резкое начало; они называются головными болями мигрени "сбой" и подобны головной боли "громового удара". Головная боль обычного типа ( кластера) также может быть внезапной и мучительной, но она длится она всего 15-180 минут и легко распознается, если у пациента были предыдущие атаки.

Экстрациональная головная боль

Экстрациональные головные боли провоцируются и ускоряются напряженной активностью (например, бег, кашель, чихание, маневр Вальсальвы) и имеют высокую интенсивность в течение нескольких минут. Они особенн этот вид головных болей распространен у пациентов, с наследственной восприимчивостью к мигрени. Это тип напряженной головной боли, которая может развиваться в разгар, например, оргазма или может развиваться при половом акте.

Внутричерепная аневризма

Даже несмотря на возможность доброкачественной причины, внутричерепная аневризма является основным фактором, если головная боль тяжелой степени и-или внезапно наступает, и достигает максимальной интенсивности в несколько минут. Классическое представление аневризматического субарахноидального кровоизлияния (SAH) заключается в следующем (subarachnoid hemorrhage): ∙ Сильная головная боль с внезапным, взрывным началом.

∙ Напряжение мышц шеи (жесткая шея).

∙ Фотофобия.

∙ Тошнота и рвота.

В таких случаях показана обширная оценка, в том числе исходная компьютерная томография (СТ) головы без контраста. Пункцию спинномозгового канала (люмбальную пункцию) следует сделать и учитывать, если результаты сканирования отрицательные, поскольку до 25% случаев субарахноидального кровоизлияния пропускается при КТ-сканировании. Остаются вопросы о том, следует ли проводить ангиограмму, если пациент имеет нормальные результаты объективного неврологического исследования и цереброспинальных жидкостей (CSF), а также норму на КТ или МРТ.


Другие места, занимающие место поражения, должны учитываться в соответствующих клинических условиях. Большое внутрипаренхимальное кровоизлияние резко выражается с головной болью и неврологическими симптомами или признаками вскоре после начала приступа. Пациенты с хронической, подострой или острой субдуральной гематомой 81%, 53% и 11%, соответственно, имеют явную головную боль. При абсцессах головного мозга часто ГБ распространена прогрессирующая, тяжелая, трудноразрешимая головная боль у 70-90% пациентов.

Тромбоз вен головного мозга

Или, например, церебральный венозный тромбоз, который включает сагиттальный синус примерно в 70% случаев. У таких пациентов всегда присутствуют признаки и симптомы повышенного внутричерепного давления. Если тромб простирается до поверхностных кортикальных вен, то можно отметить неврологические фокальные призаки. В соответствующей обстановке с известными факторами риска следует учитывать и церебральный венозный тромбоз, при этом пациент оценивается с помощью МРТ, MRA или магнитно-резонансной венографии (MRV).

Расслаивающая аневризма внутренней сонной артерии

Спонтанная диссекция внутренней сонной артерии является необычной причиной головной боли и острого неврологического дефицита, но ее следует учитывать у более молодых пациентов, у которых односторонняя, тяжелая, постоянная головная боль внезапного начала предшествует развитию неврологических признаков, чаще всего синдрома Хорнера. Это отличает спонтанное от посттравматических случаев, в котором чаще встречаются ишемические симптомы головного мозга.

Другие вторичные причины головной боли

Другие вторичные причины головных болей следует искать в надлежащей клинической обстановке в присутствии упомянутых выше симптомов --"красных флагов". Увеличение внути черепного давления может быть результатом коллоидных кист, же как опухолей в желудочках мозга (таких как эпендимомы) или анатомических пороков развития типа Chiari. Другие функции, требующие дальнейшей диагностической работы, включают позиционные головные боли, которые могут возникнуть в результате низкого артериального и-или венозного давления.

Подчеркну, что головные боли у лиц после 50 лет должны быть исследованы на наличие/отсуствие гигантско клеточного артериита (https://emedicine.medscape.com/article/332483-overview). Головные боли, связанные с системными заболеваниями, требуют рассмотрения наличия инфекционных и неинфекционных воспалительных процессов в организме.

Имейте в виду, что реакция на агонисты 5-гидрокситриптамина-1 (5-HT1) (суматриптан и родственные ему соединения) не диагностируют головную боль мигрени, а только снимает её. Эти препараты могут быть эффективными и в уменьшении головной боли, связанной с менинговаскулярными раздражениями, из-за множества причин, таких как вирусные, и бактериальные инфекции и-или субарахноидальное кровоизлияние.

Дифференциальный диагноз мигрени рекомендовано проводить со следующими состояниями и заболеваниями:

Cerebral Aneurysms

Chronic Paroxysmal Hemicrania

Cluster Headache

Dissection Syndromes

Herpes Simplex Encephalitis

Intracranial Hemorrhage

Intracranial Hemorrhage

Muscle Contraction Tension Headache

Temporal/Giant Cell Arteritis

Tolosa-Hunt Syndrome

Viral Meningitis

Рассмотрение вариантов оформления заключения

Разработка объективного количественного биологического измерения тяжести головной боли может помочь улучшить диагностику мигрени и дать более точную оценку эффективности лечения.

В исследовании, проведенном Nguyen et al., количественное сенсорное тестирование, которое выявило значительные различия в восприятии вибротактильной стимуляции у пациентов с мигренью по сравнению с контролем, включая дискриминацию по амплитуде стимула, определение временного порядка и дискриминацию продолжительности импульсов.

Но мигрень - это клинический диагноз. Диагностические процедуры и исследования проводятся по следующим причинам:

∙ Выявить и-или исключить структурные, метаболические и другие причины головной боли, которые могут имитировать и-или сосуществовать с мигренью.

∙ Выявить сопутствующие заболевания, которые могут осложнить головную боль и ее лечение.

∙ Создать базовый уровень для длительного лечения и исключить противопоказания по применению определенных лекарств.

∙ Измерить дозы лекарств для определения соответствия, абсорбции и-или возможной передозировки препаратов.

Выбор лабораторных исследований и-или визуализации доказательст мигрени определяется возможностями оснащения медучреждения и индивидуальными особенностями пациента. Например, у пожилого человека имеется болезненность скальпа, а измеренные высокое СОЭ и C-реактивный протеин могут быть признаками, подходящим для исключения височного гиганто клеточного артериита. Или тестирование полей зрения должно обязательно ежегодно проводиться пациентам с постоянными визуальными явлениями ауры.

В американском сообществе головной боли считают, что имеется 5 ненужных тестов для выявления природы мигрени и головной боли. Эти тесты или процедуры не всегда необходимы для лечения мигрени и головной боли в рамках кампании Американского совета по внутренней медицине (ABIM), называемого еще как "Выбор мудрости". Эти рекомендации подробно включают (http://www.medscape.com/viewarticle/814816 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/head.12233/abstract):

∙ Не выполняйте исследования нейровизуализации у пациентов со стабильными головными болями, которые отвечают критериям мигрени.

∙ Не выполняйте визуализацию компьютерной томографии (КТ) при головной боли при наличии магнитно-резонансной томографии (МРТ), за исключением аварийных эпизодов.

∙ Не рекомендуйте хирургическую деактивацию триггерных точек мигрени без достаточных клинических испытаний пациента.

∙ Не назначайте опиоидные или butalbital-содержащие лекарства (=acetaminophen (paracetamol),aspirin ) в качестве лечения первой линии и для вторичнй природе головных болей.

∙ Не рекомендуется длительное или частое использование безрецептурных (безрецептурных) болеутоляющих средств при головной боли (типа вольтарена, бруфена, таленола и др.).

Показания к нейровизуализации

Нейровизуализация ( КТ, ЯМР, МРТ, MRA или магнитно-резонансная венография (MRV).

не нужны пациентам с историей повторяющихся головных болей мигрени и нормальным неврологическим статусом.

Нейровизуализация показана только для любого из следующих изменений и-или состояний:

∙ Первая или изменение характера (ухудшение) сильной головной боли.

∙ Изменение клинической картины по сравнению с предыдущей мигренью.

∙ Аномальное неврологический статус.

∙ Начало мигрени после 50 лет.

∙ Новое начало головной боли у пациента с ослабленным иммунитетом (например, с онкологией или ВИЧ-инфекцией).

∙ Головная боль с лихорадкой.

∙ Мигрень + эпилепсия.

∙ Новая по свойствам ежедневная, постоянная головная боль.

∙ Эскалация частоты / интенсивности головной боли при отсутствии лекарственной терапии при чрезмерной головной боли.

∙ Постоянные длительные головные боли (особенно у детей).

КТ-сканирование головы показано, чтобы исключить внутричерепное новообразование или кровоизлияние в отдельных и-или нетипичных случаях. Помните, что отрицательные результаты КТ могут пропустить некоторые небольшие субарахноидальные кровоизлияния, опухоли и инсульты, особенно те, которые находятся в задней черепной ямке. КТ-сканирование (без внутривенного контраста) также может пропустить некоторые аневризмы. МРТ и МРА более чувствительны к обнаружению аневризмы или артериовенозного шунтирования.

Важно также помнить о показаниях для люмбальной пункции

Показания для люмбальной пункции включают следующее:

∙ Первая или сильнейшая головная боль в жизни пациента.

∙ Сильная боль, быстрое начало и повторяющаяся головная боль.

∙ Прогрессирующая головная боль.

∙ Невосприимчивая к лечению, хроническая или трудноизлечимая головная боль.

Нейровизуализация (КТ или МРТ) всегда должна предшествовать люмбальной пункции, чтобы исключить массивное поражение и-или повышенное внутричерепное давление.

Лечение мигрени

Лечение мигрени включает острую (снятие приступа) и профилактическую терапию. Пациенты с частыми атаками обычно нуждаются в обоих вариантах лечения. В целом также рекомендуются меры, направленные на уменьшение влияния триггеров мигрени.

Неотложные мероприятия направлены на то, чтобы, по крайней мере, остановить прогрессирование головной боли, которая уже началась. Превентивное лечение, которое дается даже при отсутствии головной боли, направлено на снижение частоты и тяжести приступа мигрени и, возможно, также улучшение качества жизни пациента.

Выбор препаратов в зависимости от интенсивности приступов головной боли


Умеренная боль Сильная боль Экстремально сильная боль

NSAIDs Naratriptan DHE (IV)

Isometheptene Rizatriptan Opioids

Ergotamine Sumatriptan (SC,NS)

Treximet Dopamine antagonists

Naratriptan Zolmitriptan

Rizatriptan Almotriptan

Sumatriptan Frovatriptan

Zolmitriptan Eletriptan

Almotriptan DHE (NS/IM)

Frovatriptan Ergotamine

Eletriptan Dopamine antagonists

Dopamine antagonists

DHE=Dihydroergotamine; NSAIDs=nonsteroidal anti-inflammatory drugs Treximet

Профилактические средства при лечении мигрени

Первая линия Второй уровень Beta blockers

Tricyclic antidepressants

Divalproex

Topiramate

Мягкий эффект Verapamil

Вторая ступень

Высокоэффективные Methysergide

Flunarizine

MAOIs

Недоказанная эффективность Cyproheptadine

Gabapentin

MAOIs = monoamine oxidase inhibitors

Профилактические средства при сопутствующих заболеваниях (= состояниях)

ЗАБОЛЕВАНИЕ- СОСТОЯНИЕ ПРЕПАРАТ

Hypertension Beta blockers

Angina Beta blockers

Stress Beta blockers

Depression Tricyclic antidepressants, SSRIs

Overweight Topiramate, protriptyline

Underweight Tricyclic antidepressants (nortriptyline, protriptyline)

Epilepsy Valproic acid, topiramate

Mania Valproic acid

SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors

Подробнее см: Table 1. Abortive Medication Stratification by Headache Severity

Table 2. Preventive Drugs for Migraine

Table 3. Preventive Medication for Comorbid Conditions

Физикальные данные во время головной боли при мигрени могут включать следующие показатели:

∙ Избыточную чувствительность краниального и-или шейного отдела мышц.

∙ Синдром Горнера (= относительный миоз до 1-2 мм диаметра зрачков, птоз на той же стороне, что и головная боль).

∙ Конъюнктивальная инъекция сосудов.

∙ Тахикардия или брадикардия.

∙ Гипертония или гипотония.

∙ Гемисенсорный или гемипаретический неврологический дефицит (=осложненная мигрень).

∙ Зрачок как при синдроме типа Adie (=слабая реакция на свет, с вялой диссоциацией на свет).

Диагностика

Диагноз мигрени основан на подробной истории болезни. Международные диагностические критерии головной боли при мигрени: 1. У пациентов должно было быть не менее 5 эпизодов головных болей, длившихся 4-72 часа (нелеченных и-или безуспешно леченных). 2. Головная боль должна была иметь как минимум 2 из следующих характеристик :

∙ Одностороннее местоположение.

∙ Пульсирующее качество.

∙ Умеренная или сильная интенсивность боли.

∙ Ухудшение или предотвращение боли при обычной физической активности (например, ходьба или подъем по лестнице).

Как вариант, предлагается следующая схема лечения ПРИСТУПА головной боли (ГБ):

1. Подышать 10 минут чистым кислородом через маску. Помогает в 40% случаев головной боли.

Кислород в баллончиках (продается в аптеках ). Кислород нужен на ДВА - ТРИ эпизода в самом начале болевого приступа. Если кислород после 2 -3 раз не снимает головную боль - забыть про этот вариант лечения.

2. Следующая ступень пробного лечения головной боли:

2а -Использование антагонистов 5-гидро триптамин-1 блокаторов (5-НТ1)

Популярными считают: Frovatriptan 2,5 mg x 2 раза в сутки до 3-х раз в неделю (если 3 недели не помогает - забыть). ИЛИ Ингаляционный препарат (через ноздри)- Sumatriptan (для использования см инструкцию к препарату).

ИЛИ

Naratriptan 2,5 mg x 2 раза в сутки до 3-х раз в неделю (если 3 недели не помогает - забыть).

2b - Алкалоиды эрготамина:

Cavamid 0,5 mg (в ноздри носа на ватном тампоне) в самом начале приступа ГБ.

ИЛИ Сapsaicin 0,5 mg (в ноздри носа на ватном тампоне). в самом начале приступа ГБ.

Оба препарата можно использовать до 4 раз в сутки!

Для предотвращения жжения ( а это препараты из жгучего перца) используют лидокаиновые ( 1 мл 10%) капли на ватках в обе ноздри.

При наличии предменструального варианта мигрени используют препараты эстрадиола.

NSAID типа напроксена натрия также используется для лечения и профилактики приступов мигрени. В контролируемых клинических испытаниях натрий напроксена продемонстрировал лучшую эффективность, чем плацебо и аналогичную эффективность как и при применении пропранолола. Однако считают, что этот агент должен быть зарезервирован для краткосрочного использования, например, при менструальном типе мигрени.

Ряд врачей предлагают для снятия приступа головных болей преднизолон (20 -40 мг на один прием в самом начале приступа. Это 5 - 8 таблеток по 5 мг сразу). Но преднизолон сильно усиливает аппетит, повышает артериальное давление и имеет еще большой список отрицательных эффектов.

Лечение мигренозного статуса

Приблизительно 40% всех приступов мигрени не реагируют на препараты триптанового ряда или какое-либо другое лекарство и вещество. Если не удается предотвратить приступ ГБ, в отделе неотложной помощи или другом стационаре должна быть устранена неразрешимая в домашних условиях атака мигрени (=статус migrainosus). Как правило, если мигренозная атака длится более 72 часов, необходима стационарная помощь. В редких случаях пациенты могут нуждаться в госпитализации на короткий период , когда используют в лечении внутривенные методы вальпроатом или дигидроэрготамином (внутривенно / подкожно / внутримышечно) в течение нескольких дней.

Абортивная терапия для менструальной мигрени такая же, как и при не менструальной мигрени. Пациенты с частыми и сильными атаками ГБ могут воспользоваться краткосрочным пре и-или перименструальными профилактическими средствами (например, frovatriptan [https://en.wikipedia.org/wiki/Frovatriptan ]). Пациенты с менструальной и не менструальной мигренью, которые получают непрерывную профилактическую терапию и испытывают атаку головной боли менструальной мигрени, могут при этом в перименструальный период повысить дозу эффективно используемого профилактического препарата.

В редких случаях, когда пациенты не реагируют на стандартные лечебно-профилактические меры, могут использоваться гормональные препараты. Иногда оказывается полезным, например, эстроген (0,5 мг перорально дважды в день или накожный пластырь с 1 мг вещества). Показано, что применение оральных контрацептивов у женщин с менструальной мигренью без ауры режим из 24 таблеток этинилэстрадиола / дроспиренона и 4 инертных пилюли более эффективен, чем режим 21 активной таблетки и 7 инертных пилюль.

ПРОФИЛАКТИКА приступов мигрени

1. Использование блокаторов кальциевых каналов:

Vtrapamil , Nimodipin , Ditiazem и др. в обычных дозах (см инструкции к препаратам)- препараты достаточно безвредные при длительном использовании.

Некоторые вопросы, связанные с оказанием неотложной помощи при мигрени

Персонал неотложной медицинской помощи должен транспортировать пациентов таким образом, чтобы минимизировать зрительную и слуховую стимуляцию приступа головной боли. В отделении неотложной помощи большинство пациентов не должны получать опиатные анальгетики до тех пор, пока тщательный неврологический осмотр не будет завершен и задокументирован ответственным врачом.

Обращает внимание, что более 90% пациентов, которые поступают из-за головной боли, имеют признаки мигрени, выраженное напряжение или умеренную головную боль смешанного типа. Поэтому начинают помощь с назначения симптоматической терапии. Отдых в затемненной, тихой комнате полезен многим пациентам. Некоторые пациенты во время приступа с успехом используют прохладные компрессы в болезненных областях головы.

Специфические для мигрени лекарства и анальгезия (включая рауш наркоз) являются ключевыми элементами лечения в стационарах. Хотя многие врачи применяют на первых этапах лечения наркотики, которые остаются наиболее часто применяемым лекарственным средством для пациентов с мигренью, статистические данные свидетельствуют о том, что они потенциально неэффективны, а их использование может привести к более длительному пребыванию пациентов в стационаре.

Показано, что почти у трех четвертей пациентов в стационаре с мигренью или с другой первичной головной болью наблюдался рецидив головной боли в течение 48 часов после выписки; в этом исследовании напроксен в дозе 500 мг и пероральный суматриптан до 100 мг обеспечивали сопоставимый регресс рецидивирующей мигрени после выписки из отделения неотложной терапии.

Госпитализация при мигрени показана и может быть в следующих случаях:

∙ Лечение сильной тошноты, рвоты с признаками последующего обезвоживания.

∙ Лечение тяжелой, рефрактерной боли при мигрени (= мигренозный статус).

∙ Детоксикация от чрезмерного использования комбинированных анальгетиков, спорыньи или опиоидов.

Уменьшение влияния триггеров мигрени

Пациентам следует избегать факторов, которые ускоряют (провоцируют) приступ мигрени (например, недостаток сна, усталость, стресс, определенные продукты питания, использование сосудорасширяющих средств и др.). Поощряйте пациентов использовать ежедневный дневник для документирования характера и длительности головных болей. Это эффективный и недорогой инструмент для контроля за ходом болезни и качеством лечения.

Пациентам, возможно, придется прекратить принимать какие-либо лекарства, которые усугубляют их головные боли. Если предполагается, что оральный контрацептив является триггером, пациенту может быть рекомендовано изменить или прекратить его использование в течение испытательного периода. Аналогичным образом, когда гормональная заместительная терапия является подозреваемым триггером, пациенты должны уменьшать дозы, если это возможно. Если головные боли сохраняются, подумайте о прекращении гормональной терапии.

Не фармакологическая терапия

Использование методов биологической обратной связи, когнитивно-поведенческая терапия и релаксационная терапия и другие приемы часто эффективны против головных болей типа мигрени и могут быть применены в дополнение к фармакологическим методам лечения. Стимуляторы затылочных нервов могут быть полезны у пациентов, головные боли которых не поддаются лечению другими способами лечения.

В декабре 2013 года FDA (США) одобрило применение транскраниального магнитного стимулятора Cerena (Cerena TMS). Это первое устройство для снятия боли, вызванное приступами мигрени с аурой для использования у пациентов в возрасте 18 лет и старше. Во время процедуры пациенты держат устройство обеими руками на затылке и периодически нажимают кнопку, чтобы вызвать импульс магнитной энергии, который стимулирует затылочную кору головного мозга. Рекомендуемое ежедневное использование устройства не должно превышать одного сеанса в течение 24 часов.

Доказательства лечебного действия магнитной стимуляции мозга при использовании аппарата Cerena TMS основано на рандомизированном исследовании [201 пациента с головными болями от средней до сильной мигрени, при котором 39% пациентов, использующих устройство, были без боли 2 часа после его использования, по сравнению с 22% контрольных пациентов (терапевтический эффект +17%)]. В течение 24 часов почти 34% пациентов, получавших лечение, не имели приступов мигрени по сравнению с 10% в контрольной группе.

Противопоказания и меры предосторожности в отношении использования системы Cerena TMS включают:

∙ Запрещено использовать для пациентов с любым металлом в голове, во рту- металлические зубы, шее или верхней части туловища, которое притягивается магнитом.

∙ Не используется для пациентов с активным имплантированными медицинскими устройствами (например, кардиостимулятор, глубокий стимулятор мозга и др.).

∙ Не следует использовать для пациентов с подозрением или диагностировали эпилепсию, или у которых есть личная, или семейная история потери сознания.

В январе 2018 года FDA (США) одобрило использование в практике стимулятор блуждающего нерва (nVS) для лечения боли при мигрени у взрослых. Это ручное устройство еще ранее было одобрено для лечения эпизодической головной боли. Устройство (выписывается строго специалистами и только по рецепту) помещается над проекцией пути блуждающего нерва на шее и производит мягкую электрическую стимуляцию афферентных волокон блуждающего нерва.

Абортивная терапия приступа мигрени

Для ликвидации приступа мигрени используются многочисленные абортивные препараты. Выбор для отдельного пациента зависит от тяжести атак, связанных с ними симптомов, таких как тошнота, рвота и наличия сопутствующих проблем. Стратифицированный подход был недавно усовершенствован. Он основан на индивидуальных терапевтических потребностях пациента с учетом планов на тщательное лечение в будущем. (Open Table in a new window)

Умеренные боли Сильные боли Экстремальные боли

NSAIDs Naratriptan DHE (IV)

Isometheptene Rizatriptan Opioids

Ergotamine Sumatriptan (SC,NS) Dopamine antagonists

Naratriptan Zolmitriptan

Rizatriptan Almotriptan

Sumatriptan Frovatriptan

Zolmitriptan Eletriptan

Almotriptan DHE (NS/IM)

Frovatriptan Ergotamine

Eletriptan Dopamine antagonists

Dopamine antagonists

DHE=Dihydroergotamine; NSAIDs=nonsteroidal anti-inflammatory drugs

Замечено, что простые анальгетики сами по себе и-или в сочетании с другими соединениями облегчают головные боли от легкой до умеренно сильной степени, а иногда помогают и при сильных головных болях. Подчеркну, что неотложная абортивная терапия наиболее эффективна, когда она дается в течение первых 10 -15 минут после начала приступа боли и-или когда боль невысокой интенсивности.

Анальгетики, используемые при мигрени, включают ацетаминофен, НПВП и наркотические анальгетики (например, оксикодон, сульфат морфина и др.). Ранее использовался пропоксифен (=Дарвон); однако продукты пропоксифена были выведены с рынка США в 2010 году. Это связано с серьезными побочными эффектами лекарства, поскольку этот препарат может вызвать удлинение интервала PR, расширенный комплекс QRS и увеличить длительность интервал QT на ЭКГ в терапевтических дозах.

При более сильной интенсивности головной боли используют агонисты 5-гидрокситриптамин-1 (5-HT1) (=триптаны) и - или опиоидные анальгетики, либо отдельно, либо в комбинации с антагонистами дофамина (например, прохлорперазин [Compazine]). Использование абортивных препаратов должно быть ограничено максимум 2-3 днями в неделю, чтобы предотвратить развитие явления головной боли при отмене препаратов.

Внутривенный метоклопрамид признан эффективным средством терапии для острой мигрени, но оптимальная дозировка пока не установлена. Например, исследование Friedman et al. показало, что 20 и-или 40 мг метоклопрамида не лучше при лечении острой мигрени, чем 10 мг препарата.

В обзоре Taggart и соавт. показано, что препарат кеторолак (ketorolac) является также эффективным альтернативным средством для облегчения острой головной боли при мигрени. Кеторолак обеспечивает быстрое болеутоляющее действие, подобное меперидину (но меньшим потенциалом для развития привыкания и наркомании) и всегда более эффективно, чем суматриптан. Однако этот препарат может быть не таким эффективным, как метоклопрамид / фенотиазин, а профили побочных эффектов у него сходны с кеторолаком и другими агентами.

Алкалоиды спорыньи и триптаны

Существует 2 категории условно специфических для мигрени препаратов - триптаны и алкалоиды спорыньи. Конкретные алкалоиды спорыньи включают эрготамин и дигидроэрготамин.

Конкретные триптаны включают следующие препараты :

Sumatriptan ; Rizatriptan ; Zolmitriptan ; Naratriptan ; Almotriptan ; Eletriptan и др.

Хотя триптаны имеют общий механизм действия, они различаются по доступным путям назначения, началу действия и продолжительности действия. Пути введения включают оральный, интраназальный, подкожный и внутримышечный. Трансдермальные пластыри оказались эффективными для доставки суматриптана, и один из таких продуктов получил одобрение FDA. Ионофоретическая трансдермальная система суматриптана (Zecuity, NuPathe Inc) была одобрена Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в январе 2013 года для лечения острого лечения мигрени с аурой или без нее у взрослых. Одноразовый пластырь также снимал тошноту, связанную с мигренью. В исследованиях фазы 3, в которых участвовали 800 пациентов, пластыри безопасно и эффективно в течение 2 часов после активации снимали головные боли мигрени, связанную с мигренью тошноту, сонофобию и светобоязнь.

FDA США также одобрили интраназальный порошок суматриптана в низкой дозе для лечения мигрени в январе 2016 года. Продукт состоит из 22 мг порошка суматриптана и является первой системой доставки интраназальных лекарств с дыханием для лечения мигрени. Разрешение к использованию этого порошка основано на данных испытаний фазы 2 и фазы 3, справочных данных по использованию суматриптана и данных по безопасности от более чем 300 пациентов.

Все триптаны наиболее эффективны при назначении в раннем периоде начала приступа мигрени, и все они могут приниматься повторно через 2 часа по мере необходимости, но максимум 2 дозы в день. Хотя различные рецептуры конкретного триптана могут использоваться в течение того же 24-часового периода, в течение этого периода времени можно использовать только ОДИН триптан.

Триптаны длительного действия (например, frovatriptan, naratriptan) могут использоваться непрерывно в течение нескольких дней (мини-профилактика) для лечения менструальной мигрени. Triptans не следует использовать более 3 дней в неделю, чтобы избежать трансформированной мигрени при лечении головной боли чрезмерной интенсивности.

Эффективность и переносимость триптанов варьируется у разных пациентов. Отсутствие ответа или побочных эффектов на испытываемый триптан, не предсказывает ответ по другому триптану.

Безопасность триптанов хорошо установлена и риск коронарного вазоспазма от использования триптана чрезвычайно редок. Тем не менее, триптаны не должны приниматься пациентами с известной или подозреваемой болезнью коронарных артерий, поскольку они могут увеличить риск ишемии миокарда, инфаркта или других сердечных или цереброваскулярных событий и осложнений.

Например, доза ризатриптана должна быть уменьшена до 5 мг у пациентов, принимающих пропранолол. Суматриптан, золмитриптан и ризатриптан в основном метаболизируются моноаминоксидазой (МАО) и приема их следует избегать у пациентов, получающих ингибиторы МАО-А.

На сегодня имеется первый комбинированный продукт триптана и NSAID, Treximet, который был одобрен FDA к применению в 2008 году. Трексимет содержит суматриптан и напроксен натрия. В 2 рандомизированных, двойных слепых, многоцентровых, параллельных групповых исследованиях значительно больший процент пациентов оставался без приступов головной боли в течение 24 часов после введения после однократной дозы Treximet (25% и 23%), чем после использования плацебо (8% и 7%) или суматриптана (16% и 14%) или натрия напроксена (10%).

Пациенты с сильными головными болями нуждаются в подкожных, внутривенных или оральных препаратах алкалоидов спорыньи или препаратах триптанового ряда. При этом не вводите сосудосуживающие средства, такие как спорыньи или триптаны, пациентам с известной сложной мигренью. У них необходимо лечить острые приступы мигрени одним из других доступных лекарств, таких, например, как НПВС или прохлорперазин.

Лечение тошноты и рвоты при мигрени

Противорвотные средства (например, chlorperazine, promethazine ) используются в том числе для лечения рвоты, связанной с острыми приступами мигрени. Пациенты с сильной тошнотой и рвотой при наступлении атаки могут лучше всего реагировать на внутривенный прохлорперазин. Эти пациенты могут иметь признаки обезвоживания, поэтому одновременно необходима адекватная гидратация.

Противомикробные средства обычно сочетаются с дифенгидрамином, чтобы минимизировать риск акатизии (постоянное или периодически возникающим чувством неприятного внутреннего двигательного беспокойства, внутренней потребностью двигаться или менять позу, и проявляющийся в неспособности больного долго сидеть спокойно в одной позе или долго оставаться без движения).

Показано, что такая комбинация препаратов превосходит действие подкожного и внутривенного суматриптана у пациентов с чрезвычайной ситуацией.

Профилактическая терапия

В качестве профилактической терапии при мигрени могут рассматриваться следующие признаки и варианты действий:

∙ Частота приступов мигрени больше ДВУХ раз в месяц.

∙ Продолжительность индивидуальных атак превышает 24 часа.

∙ Головные боли приводят к серьезным нарушениям образа жизни пациента со значительной недееспособностью, которая длится 3 или более дней.

∙ Абортирующая терапия (= лечение приступов мигрени) терпит неудачу или злоупотребляется пациентом.

∙ Симптоматические препараты противопоказаны или неэффективны.

∙ Использование абортивных препаратов более двух раз в неделю.

∙ Варианты мигрени, такие как гемиплегическая мигрень или редкие приступы головной боли, вызывающие глубокие нарушения и-или риск постоянного неврологического повреждения.

Цели профилактической терапии мигрени заключаются в следующем:

∙ Уменьшить частоту атак, серьезность и-или их продолжительность.

∙ Улучшение реагирования пациента на острые атаки мигрени.

∙ Уменьшить вероятность инвалидизации.

В настоящее время основные профилактические препараты для мигрени

работают по одному из следующих механизмов:

∙ Антагонисты 5-HT2 ( типа - Methysergide).

∙ Регулирование ионных каналов напряжения ( типа - блокаторы кальциевых каналов).

∙ Модуляция центральных нейротрансмиттеров ( типа - бета-блокаторы, трициклические антидепрессанты идр.)

∙ Усиление роли гамма-аминомасляной кислотно-эргической (ГАМК ергическое) ингибирования ( типа - вальпроевая кислота, габапентини др.).

Другим заметным направлением и механизмом влияния является изменение окислительного метаболизма нейронов рибофлавином и снижение гипервозбудимости нейронов за счет изменения метаболизма (замены) магния.

Как и в случае абортивных лекарств, выбор профилактического препарата должен учитывать сопутствующие состояния и профиль побочных эффектов.

Отмечено, что большинство профилактических препаратов имеют умеренную эффективность и имеют терапевтический эффект менее 50% по сравнению с плацебо. Задержка между началом терапии и началом положительного ответа на лечение может быть довольно продолжительной. Более того, научная основа для использования большинства этих препаратов является желательной, но неопределенной.

Отмечу, что пропранолол, тимолол, метисергид, вальпроевая кислота и топирамат (Topamax) были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для профилактики мигрени (США). Однако в докладе за 2009 год было показано, что долгосрочное использование топирамата у детей может вызвать метаболический ацидоз и гипокалиемию. И хотя риск считается умеренным, но он статистически значим.

NSAID типа напроксена натрия также используется для профилактики приступов мигрени. В контролируемых клинических испытаниях натрий напроксена при продемонстрировал лучшую эффективность, чем плацебо и аналогичную эффективность как и при применении пропранолола. Однако считают, что этот агент должен быть зарезервирован для краткосрочного использования, например, при менструальных мигрени. Толфенамовая кислота (Tolfenamic acid) также была опробована для профилактики мигрени, но ее клиническая эффективность не так хороша, как у бета-блокаторов, вальпроата (valproate) или метизергида (methysergide).

Следует отметить, что в открытом экспериментальном исследовании сообщалось, что кветиапин эффективен при профилактике мигрени у пациентов с мигренью, резистентным к лечению стандартными методами лечения (например, атенололом, нортриптилином, флунаризином).

Известные классы профилактических препаратов при мпгрени

Известны 3 основных класса препаратов, которые эффективны в разной степени для профилактики мигрени:

∙ Противоэпилептические.

∙ Антидепрессанты.

∙ Антигипертензивные.

Для любого из этих профилактических средств результаты профилактики не следует рассматривать как провал до тех пор, пока препарат не будет приниматься в максимально допустимой дозе не менее 30 дней.

Противоэпилептические

Противоэпилептические препараты обычно хорошо переносятся больными. Основными побочными эффектами, например, топирамата являются потеря веса и дизестезия. Вальпроевая кислота (=Depakote) полезна в качестве профилактического агента первой линии. Это хороший стабилизатор настроения и может принести пользу пациентам с сопутствующими колебаниями настроения. Однако этот препарат может привести к увеличению веса, выпадению волос и заболеваниям поликистозных яичников; поэтому он не может быть идеальным для молодых женщин-пациентов, которые имеют тенденцию набирать вес.

Вальпроевая кислота также несет существенные риски во время беременности; этот препарат может быть лучше всего подходит женщинам, у которых была перевязка маточных труб, и которые не могут переносить блокаторы кальциевых каналов из-за головокружения. Данные для других противоэпилептических средств (например, габапентин, ламотриджин, окскарбазепин) ограничены при мигрени.

Препарат Топирамат одобрен в США для профилактики мигрени у взрослых и подростков в возрасте 12 лет и старше. Безопасность и эффективность топирамата в предотвращении головных болей мигрени у подростков были установлены в клиническом исследовании у более 100 участников. Частота мигрени снижалась примерно на 72% у пациентов, получавших лечение, по сравнению с 44% у пациентов, получавших плацебо.

Антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты являются хорошими альтернативами второй линии из-за их неблагоприятного эффекта и слабой эффективности. Совместное сравнение агентов в этом классе препаратов не проводилось, но обычно используются амитриптилин и нортриптилин.

Хотя селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs) широко используются на практике, данные об их эффективности в профилактике мигрени пока отсутствуют. Следовательно, эти препараты не рекомендуются для профилактики мигрени. Однако ограниченные данные подтверждают использование ингибиторов обратного захвата серотонина / норэпинефрина (SNRI), таких как дулоксетин (Cymbalta) и венлафаксин (Effexor) для профилактики мигрени.

Антигипертензивные средства, такие как бета-блокаторы, должны быть адаптированы для схем профилактики мигрени, если пациент молод. Более того, они не могут быть идеальным выбором для пожилых пациентов или пациентов с депрессией, проблемами щитовидной железы или диабетом. Блокаторы кальциевых каналов - еще один возможный выбор лечения. Было показано, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACE) (например, лизиноприла) и блокаторы рецепторов ангиотензина (например, кандесартан) эффективны для профилактики мигрени.

Ботулинический токсин

Ботулинический токсин A (онтаботулинумтоксин A, BOTOX╝) может быть полезен у пациентов с трудноизлечимой хронической мигренью, которая не ответила, по крайней мере, на 3 обычных профилактических препарата. Инъекции вводят в кожу головы. Они могут уменьшить частоту и тяжесть приступов мигрени после 2-3 месяцев инъекций.

Инъекции являются дорогостоящими и должны вводиться каждые 2-3 месяца для поддержания их эффективности. Наиболее подходящая продолжительность профилактической терапии не определена. У большинства пациентов, получающих профилактику, терапия должна продолжаться как минимум 3-6 месяцев.

Однако проведенное многократное исследование онботулинумтоксина А для профилактики мигрени. Обзор Шульте-Маттлера и Мартинеса-Кастрильо не обнаружил доказательств положительного эффекта от ботулинического токсина. Эти авторы не рекомендуют широко использовать терапию ботулинического токсина при головных болях.

В последнее время, однако, 2 многоцентровых плацебо-контролируемых исследования, включенные в клиническую программу исследований по профилактике мигрени, проводимой в рамках фазы 3 (PREEMPT), показали, что onabotulinumtoxinA эффективен для профилактики головных болей у взрослых с хронической мигренью.

В 2016 году Американская академия неврологии обновила свои рекомендации по использованию ботулинического токсина для лечения головного мозга в 2008 году. Ботулинический токсин A теперь рекомендуется для лечения хронической мигрени, определяемый как атаки продолжительностью 4 или более часов не менее 15 дней в месяц в течение 3 месяцев. Ботулинический токсин А не рекомендуется для менее частых "эпизодических" мигрени.

Приборы для лечения мигрени

В марте 2014 года FDA (США) одобрило первое устройство для профилактического лечения головных болей при мигрени у взрослых.Это устройство для чрескожной электростимуляции (TENS), которое используется по 20 минут в день. Устройство через провода крепится ко лбу и ушам и импульсами стимулирует тройничный нерв через самоклеящиеся электроды. Одобрение и утверждение было основано на исследовании 67 пациентов с мигренью у которых использование устройства уменьшало количество приступов мигрени в месяц и снижало дозы используемых лекарств. Другое исследование показало удовлетворенность устройства у 2313 пациентов, из которых более 53% больных были удовлетворены результатами действия устройства.

Дополнительные и альтернативные методы лечения

Широко распространен интерес к использованию дополнительной и альтернативной медицины среди лиц, страдающих мигренью и больных с головной болью. Исследование, проведенное в 2002 году, показало, что более 85% пациентов с головной болью используют альтернативные методы лечения, а 60% считают, что эти методы оказали им некоторое облегчение. Обычно более 70% пациентов, которые используют альтернативные методы лечения, не сообщают об этом своим врачам.

Некоторые альтернативные методы лечения имеют хорошие научные данные о пользе и было доказано, что эти приемы эффективны в предотвращении приступов мигрени.

В качестве примера возможного варианта лечения мигрени продемонстрирована эффективность травяного сбора (Petasites hybridus). Руководство Американской академии неврологии и Американского общества головной боли (=AAN / AHS) рекомендует предлагать сбор пациентам с мигренью для снижения частоты и тяжести приступов мигрени (рекомендация уровня A). Однако в связи с некоторой токсичностью травяного сбора пациентам рекомендуют мониторинг активности ферментов печени.

Эксперты AAN / AHS также обнаружили доказательства умеренной эффективности рибофлавина (=витамина B2), магния и, как ни странно, лихорадки. 3-месячное рандомизированное контролируемое исследование высокими дозами рибофлавина (400 мг) показало, что рибофлавин превосходит плацебо в снижении частоты атак и головных болей.

Рандомизированное контролируемое исследование влияния коэнзима Q10 (CoQ10) подтвердило, что CoQ10 эффективен и хорошо переносится пациентами для профилактики мигрени. Результаты исследования у детей и подростков показали, что профилактика CoQ10 может привести к более раннему улучшению тяжести головной боли, чем профилактика на основе плацебо, но в исследовании не было обнаружено многолетних различий в результатах головной боли между группами CoQ10 и плацебо.

Мелатонин также использовался рядом врачей для профилактики мигрени. Так Alstadhaug et al. провели рандомизированное контролируемое 8-недельное исследование влияния мелатонина с пролонгированным высвобождением (2 мг за 1 час до сна) у взрослых пациентов, страдающих 2-7 приступами мигрени в месяц. Хотя исследователи обнаружили, что в группе мелатонина средняя частота атаки снижалась с 4,2 до 2,8 в месяц, этот результат не был значительно выше статистически значимого снижения, наблюдаемого при применении плацебо.

Множество других методов альтернативного лечения не подкрепляются достоверными научными данными, но они могут быть восприняты как полезные советы для пациентов. Методы, которые некоторые пациенты используют для облегчения головной боли, включают , обычно, следующее:

∙ Например, хиропрактика, разные виды массажа и краниосакральная терапия.

∙ Питательные / травяные добавки - например, витамины и травы.

∙ Йога.

∙ Акупрессура и акупунктура.

∙ Специальные приборы и приемы с биологической обратной связью.

В целом, научные данные об эффективности многих этих методов отсутствуют, отчасти из-за плохого дизайна и / или низкого качества проведенных на сегодняшний день исследований.

Изучение стресса, основанного на осознанности, и домашняя медитация были изучены как метод уменьшения боли и улучшения качества жизни, связанного со здоровьем у пациентов с хроническими болевыми синдромами. Хотя этот метод оказался эффективным для пациентов с хроническим артритом, он не считался эффективным у пациентов с хронической головной болью / мигренью или фибромиалгией.

Преимущества альтернативного лечения заключаются в том, что многие из этих средств не оказывают отрицательного воздействия, а выступают как метод самопомощи, привлекательный для пациентов. Практикующие врачи часто проводят значительное время со своими пациентами, и это само по себе заставляет пациента чувствовать, что ему или ей уделяется пристальное внимание.

Недостатки терапии альтернативных методов лечения включают в себя отсутствие стандартизации, либо достаточной практики, либо выдачи отрицательных терапевтических средств и методов. Кроме того, для многих из этих модальностей не существует стандартного формата для обеспечения того, чтобы практикующие врачи были надлежащим образом обучены методам, которые они используют как шаманы.

Хирургические методы лечения мигрени

Результаты хирургических методов терапии при мигрени являются весьма противоречивыми. Например, Дирнбергер и Беккер провели у 60 пациентов резекция мышцы гортани, что дало общее облегчение по мигрени у 28,3% пациентов, существенное улучшение наступило у 40% и минимальное изменение или отсутствие изменений было в 31,7%. Однако, чем тяжелее мигрень, тем менее вероятно, что пациенты будут испытывать улучшение после предлагаемого хирургического лечения. Кроме того, у 11 пациентов, у которых был очень благоприятный краткосрочный ответ, наблюдалось постепенное возвращение головной боли к предоперационной интенсивности в течение примерно 4 недель после операции.

Диета

Значение диеты как триггера мигрени рассматривается как противоречивые. Тем не менее, отдельные пациенты часто могут самостоятельно идентифицировать эти триггеры. Общие диетические триггеры включают обычно следующее:

∙ Алкоголь - особенно вино и пиво.

∙ чрезмерное употребление кофеина или удаление кофеина.

∙ Шоколад.

∙ Аспартам - например, NutraSweet и Equal.

∙ Глутамат натрия (MSG) - может быть найден в азиатской пище, консервированном супе, замороженных или обработанных пищевых продуктах и приправы Accent.

∙ Фрукты - Цитрусовые, бананы, авокадо и сухофрукты.

∙ Орехи - Арахис, соевые орехи и соевый соус.

Тирамин, биогенный амин, который накапливается в пище, может спровоцировать мигрень. Источники тирамина включают следующее продукты:

∙ Молочный сыр.

∙ Мясо -бекон, колбаса, мясо для завтрака, мясо деликатесов, пепперони и копченое мясо.

∙ Маринованные продукты.

∙ Дрожжевые продукты - например, закваска, пиво.

∙ Уксусы - особенно винный уксус.

∙ Некоторые виды фасоли.

Физическая активность

Одно исследование упражнений по профилактике мигрени (интенсивна ходьба по 40 минут 3 раза в неделю в течение 3 месяцев) сообщало о среднем снижении частоты приступов мигрени 0,93 в течение последнего месяца лечения, что существенно не отличалось от сокращений, достигнутых в контрольных группах с использованием топирамата или релаксационной программы. Однако, большинство исследований аэробных упражнений у пациентов с мигренью не выявили значительного снижения приступов головной боли или продолжительности головной боли, хотя было показано, что регулярные упражнения уменьшают интенсивность боли у многих пациентов.

Новые виды лечения и будущие препараты при мигрени

Например, Tonabersat - это новое соединение бензопирана, которое заметно уменьшает кортикальную депрессию и связанные с этим события, препятствуя обмену разрывных связей между нейронами и клетками глиальных сосудов в тройничном ганглии.

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании профилактическая терапия с помощью tonabersatа уменьшала частоту ауры с головной болью или без нее, но не имела никакой эффективности у пациентов с атаками без ауры.

В поток будущих соединений для лечения острых головных болей при мигрени также входят следующие препараты:

∙ Антагонисты типа ванилоидного типа с переходным рецептором.

∙ Антагонисты рецепторов 4 простагландина Е.

∙ Агонисты рецепторов серотонина 5HT1 (F).

∙ Ингибиторы синтазы оксида азота.

Ближайшее будущее профилактического лечения головных болей мигрени, скорее всего, будет включать антагонисты рецепторов глутамата N-метил-D-аспарагиновой кислоты (NMDA) и блокировщиков нейротрансмиссий.


Ссылки:

1.Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia. 1988. 8 Suppl 7:1-96. [Medline].

2.Anderson, P. Migraine Tied to Hypertension Risk in Women. Medscape Medical News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/879249. April 28, 2017; Accessed: May 9, 2017.

3.Brauser, D. FDA Clears Vagus Nerve Stimulator for Migraine Pain. Medscape Medical News. Available at https://www.medscape.com/viewarticle/891930. January 29, 2018; Accessed: January 30, 2018.

4. Frovatriptan --https://www.drugs.com/search.php?searchterm=+++Frovatriptan+

5. Ergotamines -- https://www.drugs.com/comments/ergotamine/for-migraine.html

6. Сapsaicin -- https://ec.europa.eu/food/sites/food/files/safety/docs/fs_food-improvement-agents_flavourings-out120.pdf