Злокачественная гипертензия является критическим неотложным состоянием при гипертонической болезни (критерии: систолическое АД [САД]> 180 мм рт. ст. и-или диастолическое АД [ДАД]>> 120 мм рт. ст.) Злокачественная гипертензия может быть связана с клиническими состояниями, (например, САД> 180 мм рт. ст. или ДАД> 120 мм рт. ст.), но, когда нет признаков острого повреждения органа-мишени ; таким образом, неотложность состояния при гипертонической болезни и необходимая срочность мероприятий иногда возникает и при отсутствии острого повреждения целевого конечного органа).
Пациент со злокачественной гипертонией всегда имеет патогномоничные знаки на сетчатке глаз, а также точечные кровоизлияния в сетчатку глаза и-или экссудаты в форме пламени. Другие клинические признаки злокачественной гипертонии могут включать энцефалопатию, спутанность сознания, признаки недостаточности левого желудочка сердца, синдром внутрисосудистой гиперкоагуляции и нарушение функции почек с гематурией и потерей массы тела.
Убедительным признаком злокачественной гипертонии является фибриноидный некроз артериол (гистологически после микробиопсии), который встречается системно, но и, особенно ярко проявляется в артериолах почек. У таких пациентов всегда развиваются фатальные осложнения,и, если их не лечить, и более 90% не выживут 1-2 лет. Подробнее см: Malignant Hypertension
Предпочтитеоьные современные лекарства при гипертонии и для конкретных сопутствующих заболеваний:
Современный патогенез эссенциальной гипертонии рассматривается как многофакторная и очень сложная система. Артериальная гипертония проявляется в виде постоянного повышения системного артериального давления (АД).Соответственно, АД является усредненным продуктом сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления.
Показано, что несколько факторов участвуют в краткосрочной и долгосрочной регуляции АД для адекватной перфузии тканей. К таким факторам относятся следующие:
1. Сердечный выброс и объем кровообращения.
2. Калибр внури сосулисторо диаметра, эластичность и реактивность сосудов.
3. Гуморальные посредники.
4. Нервно - вегетативная стимуляция.
Факторы, влияющие на регулирование АД
Сердечный выброс является произведением ударного объема сердца и частоты сердечных сокращений. Факторы, влияющие на сердечный выброс, включают потребление натрия, функцию почек и содержание минералокортикоидов в крови и многое другое. Инотропные эффекты сердца возникают за счет увеличения объема внеклеточной жидкости в миокарде, увеличения частоты и силы сердечных сокращений. Подробнее см по ссылкам: Hypertension, Hypertensive Heart Disease, Hypertensive Emergencies
Сопротивление периферических сосудов зависит от влияния симпатической нервной системы (SNS), гуморальных факторов и локальной ауторегуляции сосудистого тонуса. Сосудистая сеть человека вообще обильно иннервируется симпатическими волокнами. SNS производит свои эффекты через альфа-эффекты вазоконстрикторов или бета-эффекты вазодилататоров. По тем же линиям иннервации почечные артерии высоко чевствительны к этим влияниям, а симпатическая активация еще и способствует задержке натрия за счет увеличения секреции ренина.
Роль почечных нервов в контроле АД и в патогенезе гипертонии стала очевидной благодаря выявленному эффекту денервации почек (RDN) в экспериментах на животных. Первые два клинических испытания RDN с использованием чрескожной радиочастотной процедуры показали, что эта процедура привела к снижению АД у пациентов с лекарственной устойчивостью к гипертонии.
Тем не менее, исследование SYMPLICITY HTN-3, которое включало ложную операцию, не продемонстрировало значительного снижения 24-часового амбулаторного АД после RDN. Физиологические механизмы, которые объясняют гетерогенное снижение артериального АД после RDN, остаются неясными и могут указывать на другие факторы, помимо просто высокой почечной симпатической активности. Из всех исследованных переменных, которые могут повлиять на результаты уровня АД, степень денервации почек ( в том числе возрастной), по-видимому, имеет большое значение. Соответственно, RDN может работать, если все сделано правильно и при использовании в соответствующей популяции пациентов.
Точно так же роль артериальной барорефлекторной системы в регуляции (= модуляции) АД хорошо известна. Показано, что электрическая стимуляция барорецепторов может вызвать значительное снижение АД у людей с резистентным к лечению артериальной гипертензии. Значение этой системы в долгосрочном контроле АД у человека остается пока спорным. Отдельные исследования лишь подтверждают роль SNS как компонента в патогенезе артериальной гипертонии.
Гуморальные воздействия на периферическое сосудистое сопротивление у человека являются результатом влияния медиаторов, таких как вазоконстрикторы (например, эндотелиин [ET], ангиотензин II [Ang II], катехоламины [КТ] и др.) или вазодилататоры (например, оксид азота [NO], простагландины, кинины и др.). Кроме того, такие факторы как вязкость крови, степень и условия сдвига сосудистой стенки (скорость и напряжение), и скорость кровотока (средняя и пульсирующая составляющие) имеют потенциальную значимость в отношении регуляции АД у человека посредством изменения сосудистой и эндотелиальной функций. Объем циркулирующей крови регулируется почечной солевой и водной нагрузками крови, это феномен, который играет особенно важную роль при чувствительной к соли гипертонии и в условиях хронического заболевания почек.
На вазореактивность сосудистого русла, важного явления, опосредующего изменения при артериальной гипертензии, влияют активность вазоактивных факторов, реактивность клеток гладких мышц и структурные изменения в стенках сосудов, и калибре сосуда, выраженные как соотношение просвета сосуда к его стенке.
Сосудистый эндотелий в настоящее время считается жизненно важным органом, в котором происходит синтез различных сосудорасширяющих и сжимающих медиаторов. Взаимодействие аутокринных и паракринных факторов происходит именно в эндотелии сосудов, что приводит к росту и к постоянному ремоделированию стенки сосуда, а также к гемодинамической регуляции АД. В эндотелии сосудов продуцируются многочисленные гормональные, гуморальные вазоактивные и ростовые, и регулирующие пептиды. Эти медиаторы включают ET, Ang II, брадикинин, NO и несколько других факторов.
ЕТ является мощным вазоконстриктором у людей и ухудшает натрийурез при повышеном давлении в сосудах почек. ET-1 является преобладающей изоформой и стимулирует рецепторы ET типа A (ETA). Хроническая активация ЕТА-1 рецепторов в почках может играть важную роль в патогенезе длительной гипертонии. Такое вещество как бозентан и другие антагонисты рецепторов ET-1 были полезны у пациентов с легочной артериальной гипертензией; однако их роль в лечении эссенциальной гипертонии ограничена из-за их выраженых побочных эффектов, которые включают задержку жидкости и отеки.
Ang II - мощный вазоконстриктор, синтезированный из ангиотензина I с помощью ангиотензин-превращающего фермента. Ang II также играет ключевую роль в регуляции хронического АД посредством активации рецепторов Ang II типа 1 (=AT1). Он оказывает прямое удерживающее натрий действие за счет увеличения активности Na + / H + -обменника и Na + / K + -АТФазы в проксимальных канальцах почек, а также транспорта Na + / K + / 2Cl- в петле Генле и многочисленных переносчиков ионов в дистальном нефроне и сбирательных канальцев.
NO - еще одно вазоактивное вещество, вырабатываемое в эндотелии сосудов. NO продуцируется главным образом из L-аргинина эндотелиальной NO-синтазой (=eNOS). Это чрезвычайно мощный вазодилататор, который влияет на местную ауторегуляцию и другие жизненно важные функции органов.
Кроме того, в сосудистом эндотелии вырабатывается несколько факторов роста; каждый из них играет важную роль в атерогенезе и повреждении органов-мишеней. Эти факторы включают, например, фактор роста, полученный из тромбоцитов, фактор роста фибробластов и фактор роста инсулина и др.
Одна из версий этиологии гипертонической болезни
Эссенциальная гипертензия (также называемая идиопатической гипертензией) может быть обусловлена множеством факторов, включая генетическую предрасположенность, избыточное потребление соли и адренергический тонус, которые могут взаимодействовать, вызывая, в итоге, длительную гипертонию. Эссенциальная гипертензия составляет около 90% гипертонии в современной популяции и она может развиться во вторичную гипертонию, поскольку почечная функция постепенно ухудшается. Таким образом, различие между первичной и вторичной формами гипертонии не всегда ясно даже у пациентов, которые имели неконтролируемую гипертонию в течение многих лет.
Известно, что длительная регуляция суточного артериального давления (АД) тесно связана с гомеостазом соли и воды. Повышенное АД повышает почечную экскрецию натрия и воды, часто называемую натрийурезом или диурезом при определенном почечном давлении. Увеличение потребления соли у людей с нормальными почечными и нейрогормональными функциями оказывает незначительное краткое влияние на изменения АД. Этих людей условно называют "солеустойчивыми". Напротив, у "чувствительных к соли" людей с нарушением функции почек, из-за ненормального нейрогормонального контроля или внутренних почечных нарушений повышенное АД и последующий натрийурез, или диурез под давлением обеспечивают другой уровень поддержания солевого и водного балансов. Таким образом, у пациентов с первичной гипертензией баланс натрия поддерживается на более высоком уровне АД, что указывает и на то, что нормальный натрийурез под обычным давлением был изменён.
Кроме того, существует два типа генетических причин гипертонии: редкие семейные моногенные гипертонические расстройства и классические формы гипертонии.
Редкие моногенные нарушения, на которые приходится лишь очень небольшой процент гипертонии у людей, протекают с увеличеными значениями почечной реабсорбции натрия и протекают с низкими уровнями ренина в крови из-за увеличения объема жидкости. Они формируют восемь моногенных гипертонических синдромов, которые подразделяются на основе уровня альдостерона и наличия особых свойств сосудистых систем человека.
Синдромы гипертонии с повышенным уровнем альдостерона включают следующее состояния:
Глюкокортикоидный альдостеронизм (GRA) или семейный гиперальдостеронизм I типа (FH1), где основным управляющим геном является CYP11B2.
Синдром Гордона или псевдогипоальдостеронизм типа II (PHA2), где вовлеченными генами являются киназы WNK 1 и 4 (WNK1, WNK4) или KLHL3 и CUL3.
Семейный гиперальдостеронизм типа III (FH3) включает мутированный ген - KCNJ5.
Синдромы с низким уровнем альдостерона включают следующее состояния:
Синдром Лиддла или псевдоальдостеронизм, где мутированные гены представлены в виде SCNN1B и SCNN1G.
Гиперкалиемия-гипертонический синдром.
Синдромы с низким уровнем альдостерона с особыми свойствами включают в себя следующее:
Врожденная гиперплазия надпочечников, вызванная дефицитом 11-бета-гидроксилазы (дефект гена в CYP11B1) CAH типа IV или 17-альфа-гидроксилаза (мутированный CYP17A1) CAH типа V.
Аутосомно-доминантная гипертензия с обострением при беременности. В этих случаях дефект находится в гене NR3C2.
Гипертония и брахидактилия синдром. Мутированный ген - это PDE3A.
Исследования генных связей, проведенные за последние десятилетия, дали лишь несколько воспроизводимых результатов. Чтобы понять генетическую основу первичной гипертонии, требуется генотипирование сотен тысяч вариантов, что стало возможным благодаря общегеномным ассоциативным исследованиям (GWAS).
Хотя тип SNP является наиболее частым вариантом , существуют и другие типы нарушений, включая полиморфизм генов. Ген является полиморфным ( gene), если более чем одна аллель (allele) занимает локус ( locus) этого гена в популяции. Полиморфный вариант гена может приводить к аномальной экспрессии гена или к образованию аномальной формы гена, которая далее может вызывать или ассоциироваться с заболеванием.
Многие исследования показали связь полиморфизма генов и уровня АД, но генетические варианты, которые способствуют эссенциальной гипертонии, остаются пока точно неизвестными.
Важно помнить, что изменения толщины сосудистой стенки влияют на усиление периферического сосудистого сопротивления у пациентов с гипертонической болезнью и приводят к появлению (= отражению) возвратных волн (обратно в аорту). Этот феномен увеличивает конечные значения систолического АД.
Одна из форм эссенциальной гипертонии, называемая гипертонией с высоким выбросом сердца, чаще является результатом снижения периферического сосудистого сопротивления и сопутствующей сердечной стимуляции за счет адренергической гиперактивности и-или измененного гомеостаза кальция в миокарде.
Второй вариант механизма развития высокого АД проявляется на фоне нормального или сниженного сердечного выброса и повышенного системного сосудистого сопротивления вследствие повышенной вазореактивности.
Третьим путем, при котором формируется высокое системное АД, - через механизм повышения реабсорбции соли и воды (чувствительность к соли) почками, когда увеличивается объем циркулирующей крови и системе артериального давления.
И, наконец, за последние несколько лет стало понятно, что воспалительные процессы, часто сопровождающие гипертонию, активируют иммунные клетки, проникают и изменяют их функцию, и структуру различных органов, включая сосудистую сеть, и ткани почек. Считается, что воспалительный процесс сам по себе не вызывает гипертонию, а скорее усиливает дисфункцию почек и сосудистой системы. То есть он способствует длительному повышению АД, а также повреждению конечного органа, связанному с гипертонией.
Гипертония и глазные изменения
Патофизиологические эффекты гипертонических глазных изменений можно разделить на острые изменения при злокачественной гипертонии и хронические изменения от длительной системной гипертонии.
Такие изменения могут возникнуть в результате злокачественной гипертонии, включают развитие следующих острых поражений сетчатки глаз:
2. Внутренние ишемические пятна сетчатки (=ватные пятна).
3. Микроаневризмы.
4. Возникновение шунтирующих сосудов.
5. Появление коллатералей.
Хронические изменения сетчатки при гипертонии включают в себя следующее признаки:
1. Артериосклероз: локализованное или генерализованное сужение сосудов.
2. Синдромы "медной проволоки" и "серебряной проволоки" артериол в результате артериолосклероза.
3. Артериовенозное (АВ) коллатерали (=зарубки) в результате артериолосклероза.
4. Ретинальные кровоизлияния.
5. Дефекты нервных путей (=волокон).
6. Увеличение извилистости сосудов.
7. Изменения ремоделирования сосудов вследствие капиллярного стаза, такие как шунтирующие сосуды и микроаневризмы.
Гипертония и метаболический синдром
Общеизвестно, что соотношение между индексом массы тела и уровнем АД является линейным. Другими предикторами гипертонии, связанной с ожирением, являются распределение висцерального или забрюшинного жира.
Так как метаболический синдром представляет собой совокупность метаболических факторов риска, которые непосредственно способствуют развитию атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и гипертонии.
Например, дислипидемия, гипертония и гипергликемия являются наиболее широко признанными факторами метаболического риска. Комбинация этих факторов риска приводит к протромботическому, провоспалительному состоянию у людей и выявляет лиц, подвергающихся повышенному риску развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.
Пациенты с гипертонической болезнью, страдающие ожирением, всегда имеют симпатическую перегрузку, более высокий сердечный выброс из-за повышенной реабсорбции натрия в почках и нарушенного натрийуреза почечного давления, а также повышение периферического сосудистого сопротивления из-за уменьшения эндотелий-зависимой вазодилатации. Плазменный альдостерон и эндотелин у таких пациентов всегда повышены. Увеличение сердечного выброса проявляется вторично по отношению к увеличению преднагрузки объемом крови. Это приводит к увеличению конечного диастолического объема и давления, что, в свою очередь формирует и приводит к расширению левого желудочка. Утолщение стенки левого желудочка происходит после увеличения нагрузки, что повышает риск сердечной недостаточности.
Сопутствующий пре- и диабет, который часто присутствует у пациентов, страдающих ожирением, оказывает разрушительное воздействие на почки и приводит к гораздо более высокой частоте почечной недостаточности. Это может привести к сложной и двунаправленной взаимосвязи между хроническим заболеванием почек и гипертонией. Наконец, обструктивное апноэ во сне создает дополнительный риск развития резистентной к лечению гипертонии.