Lib.ru : Храмов Юрий Афанасьевич. Выбор мочегонных препаратов

Некоторые ПРАВИЛА и АЛГОРИТМЫ использования мочегонных препаратов (=диуретиков)

Мочегонные препараты (=ПД)- агенты, которые нацелены на транспорт растворенного вещества вдоль нефрона почек, обычно используются у людей с нормальной или сниженной функцией почек.

Каждое мочегонное лекарственное средство имеет уникальный фармакокинетический профиль, но такие различия могут не приниматься во внимание при терапевтическом применении лекарств.

Поскольку лекарственные средства обладают значительной способностью выводить воду, облегчать одышку и уменьшать отеки, целью оптимизации применения мочегонных средств должно стать улучшение клинических результатов, ориентированных на пациента.

Диуретики, также называемые "водными таблетками", являются распространенным средством для снижения массы тела и лечения высокого кровяного давления. Как они работают и когда они могут понадобиться?

Диуретики помогают избавить организм от соли (натрия) и воды. Большинство из этих препаратов помогают почкам выделять больше натрия в мочу. Натрий забирает воду из крови и тканей, уменьшая количество жидкости, протекающей через вены и артерии. Этот механизм и снижает кровяное давление.

Примеры современных диуретиков Существует три типа диуретиков:

1. Тиазидные. 2. Петлевые. 3. Калий сохраняющие.

Каждый из этих типов влияет на разные части нефронов почек. Некоторые таблетки сочетают в себе более одного типа мочегонного средства или комбинируют мочегонное средство с другим препаратами для снижения кровяного давления.

Какой диуретик лучше для конкретного пациента зависит от состояния организма человека, которого лечат. Примеры распространенных тиазидовых диуретиков:

Chlorothiazide (Diuril)

Chlorthalidone

Hydrochlorothiazide (Microzide)

Indapamide

Metolazone

Examples of loop diuretics include:

Bumetanide (Bumex)

Ethacrynic acid (Edecrin)

Furosemide (Lasix)

Torsemide (Demadex)

Калий сберегающие диуретики:

Amiloride

Eplerenone (Inspra)

Spironolactone (Aldactone, Carospir)

Triamterene (Dyrenium)

Когда используются диуретики? Тиазидные диуретики рекомендуются в качестве одного из первых (= начальных) препаратов для лечения высокого кровяного давления.

Если для снижения артериального давления диуретиков недостаточно, врач может добавить другие препараты для лечения артериального давления.

Диуретики также используются для предотвращения, лечения или улучшения симптомов у людей, которые имеют: Сердечную недостаточность. Печеночную недостаточность. Отек тканей голени и стоп.

Некоторые заболевания почек, такие как камни в почках (=нефролитиаз)

Побочные эффекты

Диуретики в рекомендуемых дозах, как правило, безопасны. Побочные эффекты включают повышенное (= учащенное) мочеиспускание и потерю натрия. Диуретики также могут влиять на уровень калия в крови. Если вы принимаете тиазидный диуретик, ваш уровень калия в крови может упасть слишком низко (=гипокалиемия), что может вызвать опасные для жизни проблемы с вашим сердцем. Но, если вы принимаете калийсберегающий диуретик, в вашей крови может быть слишком много калия. Другие возможные побочные эффекты диуретиков включают: головокружения; головная боль; дегидратация; судороги; боли в суставах (часто при подагре); признаки импотенции и др.

Назначая мочегонные препараты, специалисты исходят преимущественно из собственного клинического опыта. При этом повторю, что применение диуретиков у имеющих признаки задержки жидкости чревато побочными эффектами (дегидратация, гипокалиемия, нарушения ритма сердца).

Особенно сложно контролировать результаты лечения врачам амбулаторной практики: существенную часть ответственности за прием препаратов они вынужденно делегируют пациентам и их родственникам. При этом пациенты, не редко, относятся к приему мочегонных средств безответственно и-или небрежно.

Основные правила назначения мочегонных препаратов при синдроме задержки жидкости (=СЗЖ)

Терапия мочегонными препаратами должна начинаться только при наличии симптомов и признаков задержки жидкости, к которым относятся:

• появление или усиление одышки инспираторного характера, тахипноэ (ЧДД >18 в минуту);

• пароксизмальное ночное удушье;

• пароксизмальный ночной кашель (в отсутствие ХОБЛ);

• необходимость поднимать изголовье, чтобы спать (=возможно ортопноэ);

• появление периферических отеков ( чаще стопы);

• скопление жидкости в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард);

• увеличение веса на 2 кг за 1 неделю;

• набухание и пульсация шейных вен (венный пульс);

-- влажные хрипы в легких;

-- увеличение размеров печени (= гепатомегалия);

-- рентгенологические признаки застоя в малом кругу кровообращения (венозная гипертензия);

-- повышенное давление наполнения левого желудочка ( поУЗИ).

Диуретики при СЗЖ рекомендовано и следует использовать непрерывно, мочегонную терапию проводить ежедневно. Прерывистые курсы диуретиков провоцируют гиперактивацию нейрогормональных систем и могут способствовать прогрессированию СЗЖ.

Для корректного лечения диуретиками ВАЖНО ежедневное взвешивание и ведение дневника массы тела. Максимально допустимое снижение веса -- 1 кг/сут, в амбулаторных условиях -- не более 0,5 кг/сут. Помните, что дегидратация и избыточный диурез более опасны, чем сам отечный синдром. Преимущество стоит отдавать ПД с большим периодом полувыведения и предсказуемой абсорбцией из ЖКТ. Удлинение интервала высвобождения молекул мочегонного препарата, достигаемое благодаря использованию особой матрицы, что снижает пик концентрации препарата в крови и увеличивает время максимальной эффективной концентрации препарата. В связи с этим при применении препаратов типа торасемид развивается более мягкий и предсказуемый диуретический эффект, в меньшей степени ухудшающий качество жизни пациентов. Кроме того, торасемид замедленного высвобождения уменьшает риск развития у пациента пикообразного натрийуреза, который может привести к поражению почечных канальцев, а также компенсаторной активации симпато-адреналовой системы (САС) и РААС, что снижает конечный результат диуретической терапии.

При неэффективности стартовых доз ПД они должны быть удвоены, но превышать максимально допустимые дозы не следует! Если в качестве стартового препарата выбран фуросемид, то предпочтительно перейти на торасемид из-за более высокой биодоступности у больных с отечным синдромом (соотношение доз торасемида к фуросемиду составляет примерно 1:4). Если высокие дозы ПД не приводят к купированию проявлений СЗЖ, то рекомендовано периодически присоединять ингибитор карбоангидразы -- ацетазоламид. Этот препарат, помимо мочегонного действия, обладает способностью изменять рН мочи в кислую сторону и может привести к восстановлению чувствительности к ПД.

Обычно соблюдается следующая схема назначений: ацетазоламид (АМКР ) 250 мг 2-3 раза в сутки 3-4 дня (1 раз в 2-3 недели). Если терапия не привела к значительному улучшению состояния больного и у него сохраняется ограничение физической активности на уровне II-IV ФК, требуется назначение или увеличение доз АМКР вплоть до максимальных ( особенно если Калий крови нормальный или пониженный.)

• Строго обязателен лабораторный контроль калия и креатинина, включая клиренс креатинина (СКФ). При уровне калия более 5,0-5,5 ммоль/л доза АМКР уменьшается вдвое. При снижении СКФ < 10 мл/мин/ 1,73 м2 требуется отмена АМКР.

• При более значимом отклонении уровня калия от нормы (= более 5,5 ммоль/л ) проводится коррекция дозы вплоть до отмены препарата. Кроме того, назначается диета с низким содержанием калия.

• После снижения дозы на 50% повторное увеличение дозы АМКР возможно только спустя 1 месяц при условии стойкой нормокалиемии в крови.

• При стабильном состоянии и отсутствии колебаний уровня креатинина контроль уровня калия в крови должен осуществляться не реже 1 раза в 3 месяца.

• Необходимо помнить, что сочетание антигипертензивных препаратов - ингибиторов ангиотензин превращающего фермета (=иАПФ) и АМКР всегда должно рассматриваться как потенциально приводящее к гиперкалиемии.

Неэффективность всех перечисленных мероприятий требует оценки возможных причин рефрактерности к диуретической терапии. См в конце статьи алгоритмы.

Причинами отечного синдрома, рефрактерного к комбинированной диуретической терапии могут быть:

• замедление всасывания диуретиков (преимущественно это касается фуросемида) в ЖКТ у пациентов с асцитом и анасаркой; • неконтролируемая полидипсия; • неконтролируемый прием NaCl; • выраженная гипотония; • текущая терапия НПВС; • прогрессирование почечной недостаточности; • гипоальбуминемия.

Следующий этап лечения СЗЖ должен включать внутривенное болюсное или капельное введение диуретиков (чаще фуросемида), а при необходимости и комбинацию ПД и ГХТ.

В настоящее время принят ступенчатый алгоритм лечения и уменьшения отёков:

Level	Current Daily Furosemide Dose, mg	Bolus	Infusion Rate, mg/h	Metolazone (Oral)
1	©80	40	5	0
2	81-160	80	10	5 mg daily
3	161-240	80	20	5 mg twice daily
4	™240	80	30	5 mg twice daily

a Diuretic equivalents: 40 mg furosemide is considered equivalent to 1 mg bumetanide 20 mg torsemide. Adapted from Grodin et al. and Bart et al. The full algorithm provided in the references includes additional considerations for vasodilator, inotropic, or mechanical therapy for patients who fail to respond within 48 h.

Современные мочегонные препараты

Diuretic	Oral Bioavailability, %	Elimination t_1/2, h
Diuretic	Oral Bioavailability, %			Normal	CKD	Cirrhotic Ascites	Heart Failure
Furosemide	50 (10-100)	1.5-2	2.8	2.5	2.7
Bumetanide	80-100	1	1.6	2.3	1.3
Torsemide	68-100	3-4	4-5	8	6
Hydrochlorothiazide	55-77	6-15	Prolonged
Chlorthalidone	61-72	40-60	Prolonged
Metolazone	70-90^a	14-20	Prolonged
Amiloride	?50^b	6-26	100	Not changed
Spironolactone	>90	1.5^c	^d

Данные представлены в виде единичных значений или диапазона значений. Значения для фуросемида даны как среднее .

А.Абсорбция может быть уменьшена при сердечной недостаточности.

б Уменьшается едой.

c Активные метаболиты спиронолактона имеют период полувыведения(1/2) от> 15 часов.

d Активные метаболиты накапливаются в CKD . 0x01 graphic

Подробнее см: Huang X, Dorhout Mees E, Vos P, Hamza S, Braam B : Everything we always wanted to know about furosemide but were afraid to ask. Am J Physiol Renal Physiol 310: F958-F971, 2016 CrossRef PubMed Google Scholar 0x08 graphic

Калийсберегающие диуретики назначают для профилактики возникновения гипокалиемии. Они могут оказаться полезными в случаях, когда ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) по каким-либо причинам не используются или, несмотря на применение ИАПФ, содержание калия в крови остается пониженным. Использование с профилактической целью препаратов калия для приема внутрь у больных с ЗСН на фоне лечения мочегонными считается малоэффективным (так, для поддержания концентрации этого иона в крови на уровне 4,5 - 5,0 ммоль/л часто требуется его поступление извне в суточной дозе не менее 20 - 60 ммоль, что соответствует 1,5 - 4,5 г хлорида калия). При тяжелой сердечной недостаточности (=ЗСН) добавление небольшой дозы спиронолактона (25 - 50 мг/сут) к комбинации ИАПФ и мочегонных с другим механизмом действия способно увеличить эффективность лечения. Поскольку применение калийсберегающих диуретиков может привести к возникновению гиперкалиемии, необходимо контролировать уровень креатинина и калия в крови (первоначально каждые 5 - 7 дней до стабилизации значений этих показателей, в дальнейшем - каждые 3 - 6 мес), а также начинать лечение с малых доз препарата.
Во всех случаях мочегонные следует сочетать с ИАПФ. При сохранении симптомов задержки жидкости, несмотря на назначение комбинации петлевого и тиазидного диуретиков, а также нарастании тяжести клинических проявлений ЗСН рекомендуют сначала увеличить дозу препаратов, при недостаточной эффективности - перейти на использование петлевого диуретика дважды в сутки, а если не помогает и это, добавить низкую дозу спиронолактона (=25 мг).
Дозы мочегонных препаратов (в мг) для приема внутрь, рекомендуемые экспертами Европейского кардиологического общества

Препарат	Первоначальная доза		Максимальная суточная доза
Петлевые диуретики
фуросемид	20 - 40		250
буметанид	0,5 - 1,0		5 - 10
Тиазидные диуретики
гидрохлортиазид	25		50 - 75
метолазон	2,5		10
Калийсберегающие диуретики	В сочетании с ИАПФ	Без ИАПФ	В сочетании с ИАПФ	Без ИАПФ
амилорид	2,5	5	20	40
триамтерен	25	50	100	200
спиронолактон	12,5	25	50	100

После стабилизации состояния больного требуется постоянный прием поддерживающей дозы мочегонного. По-видимому, отказаться от их регулярного использования на достаточно длительный срок можно только в ряде случаев у больных с маловыраженными симптомами ЗСН, принимающих ИАПФ. В любом случае совершенно необходимо ежедневно контролировать массу тела, фиксируя результат в соответствующем дневнике. Ее увеличение на 1 - 2 кг может быть свидетельством задержки жидкости и являться основанием для временного (на несколько дней) повышения дозы используемого мочегонного или назначения комбинации петлевого и тиазидного диуретиков. После уменьшения массы тела до исходных значений обычно возвращаются к прежнему поддерживающему лечению. Особое внимание следует обратить на поступление в организм соли, которое надо ограничить (вплоть до 2 г/сут и менее) еще до принятия решения о необходимости более агрессивного использования мочегонных. Нельзя забывать, что к возникновению задержки жидкости и гиперкалиемии предрасполагает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. Их использования при ЗСН надо избегать. 0x08 graphic

Надежды на более эффективное предупреждение декомпенсации ЗСН связывают с появлением новых петлевых диуретиков, обладающих высокой и стабильной биодоступностью при приеме внутрь (например, торасемид). 0x08 graphic

Оставить комментарий © Copyright Храмов Юрий Афанасьевич (propft@live.com) Размещен: 21/07/2020, изменен: 21/07/2020. 29k. Статистика. Статья: Естеств.науки Иллюстрации/приложения: 2 шт.
Аннотация: Зачем принимают мочегонные препараты?

Храмов Юрий Афанасьевич Выбор мочегонных препаратов

Храмов Юрий Афанасьевич
Выбор мочегонных препаратов