Храмов Юрий Афанасьевич
Nafld

Lib.ru/Современная литература: [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Помощь]
  • Оставить комментарий
  • © Copyright Храмов Юрий Афанасьевич (propft@live.com)
  • Размещен: 01/05/2019, изменен: 01/05/2019. 31k. Статистика.
  • Статья: Естеств.науки
  • Аннотация:
    Жирная печень и метаболический синдром


  •    Жирная печень. Из книги Ю. А. ХРАМОВА "Терапевтические синдромы. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ, 2019." Электронная версия, САМИЗДАТ, формат PDF, около 10 Мб с иллюстрациями, интернет ссылками и клипами.
       << Не алкогольная жирная болезнь печени (=NAFLD= НАЖБП) возникает, возможно, в связи с появлением сопротивления (= резистентностью) к инсулину, генетически неправильной секрецией некоторых гормонов, управляющих уровнем глюкозы крови и метаболизмом липидов (leptin, adiponectin и др.).
       Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) охватывает множество стадий и состояний от простого стеатоза до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) и цирроза печени. Простой стеатоз - это субстрат, на котором часто развиваются более серьезные заболевания. Как правило, это первый "удар" в многоэтапном патогенезе НАСГ, который считается печеночным проявлением метаболического синдрома. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает спектр заболеваний, который включает различные степени простого стеатоза (неалкогольная жировая дистрофия печени, НАЖ), неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и цирроз печени. НАЖБП является печеночным проявлением метаболического синдрома с инсулинорезистентностью в качестве основного патогенетического механизма. Среди людей с диабетом и с НАЖБП риск гепатоцелюллярной карциномы удваивается. При этом у пациентов с диабетом риск смерти от цирроза более высок, чем от ИБС.
       Факторами риска появления жировой дистрофии печени или (= не алкогольная жировая дистрофия печени, = синдром НАЖБП) считают: -- частая ассоциация с высоким уровнем потребления и повышенной концентрацией в крови глюкозы, наличие нарушений метаболизма липидов, что создает "сопутствующий" НАЖБП элемент метаболического синдрома. Распространенность метаболического синдрома у пациентов с НАЖБП составляет более чем 40%. Метаболический синдром - сильный предиктор (предсказывающий индикатор) вероятной НАЖБП, особенно в Японии.
       Важную роль в развитии НАЖБП играет увеличенный выход провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлейкины и др.).(18,19)
       Интерес к синдрому НАЖБП усилился после того, как появились наблюдения, что стеатоз печени был причиной 70 % " первичных нарушений функции " печени и многих других отклонений, например при гепатитах и минимальных токсических воздействий на ткань печени.(23) Большинство сообщений о изучении этого состояния с относительно хорошо отобранными пациентами позволило некоторым центрам сделать выводы, что среди пациентов с НАЖБП заболеваемость и частота смертности была в 5 раз выше чем среди пациентов вообще, а цирроз печени был найден в 20 % случаев НАЖБП. А показатель смертности у этих пациенты был на 9 % выше в течение последующего периода в 8.3 года. При ретроспективном анализе за более чем 20 лет выявили, что абсолютный риск смерти, связанной с заболеваниями печени у старшей возрастной группы при синдроме НАЖБП заметно выше.
       Замечу, что метаболический синдром включает метаболические и сердечно-сосудистые факторы риска, которые могут предсказывать диабет и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) лучше, чем любой из его отдельных компонентов. Факторы, с высокой вероятностью указывающие на наличие NAFLD и серьезность болезни включают: возраст > 50 лет, индекс массы тела > 30 и хроническое повышение активности трансаминаз (минимум удвоение от нормальных значений). При этом общеизвестно, что диабет и тучность пациентов являются важными факторами риска для прогрессирования печеночного фиброза, а диабет ещё и фактор риска повышенной смертности среди пациентов с NAFLD.
       Выяснение регулируемых механизмов транспорта жирных кислот в организме человека способствовали выяснению роли жирных кислот при ожирении, в том числе при различных формах НАЖБП и метаболическом синдроме. Стеатоз печени всегда тесно связан с ожирением. Известно, что ожирение приводит к заметному увеличению внутрибрюшных складок висцерального жира.А возможное развитие резистентности к инсулину приводит к длительному и постоянному липолизу в этих депо, высвобождая жирные кислоты в портальную циркуляцию, где они быстро перемещаются в печень и снова собираются в триглицериды. Предположительно в генетически предрасположенной среде эта повышенная перегрузка липидов подавляет окислительную способность и генерирует активные формы кислорода, что приводит к перекисному окислению липидов, индукции цитокинов, хемоатракции воспалительных клеток, активации печеночных звездчатых клеток и, наконец, фиброгенезу с отложением внеклеточной матрицы.
       Далее, активные виды кислорода (в том числе свободные радикалы), образующиеся в печени в результате окисления жирных кислот, являются ускоряющими факторами в каскаде событий, ведущих от простого стеатоза к НАСГ.Нарушение регуляции обмена жирных кислот с эктопическим накоплением липидов в других тканях является основным фактором, способствующим развитию других компонентов метаболического синдрома. При наличии синдрома NAFLD проникновение жиров в клетки классифицируется как умеренное, если жир включен в менее чем 30 % гепатоцитов, средний уровень инфильтрации жиров, если вовлекает до 60 % гепатоцитов и серьезный, при вовлечении > 60 % клеток печени.(17) Накопления нейтрального жира (=triglycerides) в гепатоцитах может быть прекращено и регрессировать, как только причины NAFLD устранены.
       Подробнее см: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18956297
       Правда, последние исследования указывают что гиперинсулинемия, вероятнее всего, является следствием, а не причиной НАЖБП. И, в некотором смысле, НАЖБП можно считать независимым предиктором сердечно-сосудистых заболеваний. При этом, не содержащие сыворотки жирные кислоты, полученные в результате липолиза висцеральной жировой ткани, являются основным источником печеночных триглицеридов при НАЖБП, хотя липогенез печени de novo и пищевые жиры так же способствуют развитию НАЖБП. Приблизительно у 10-25% пациентов с НАЖБП развивается НАСГ как эволюционная форма стеатоза печени.
       Увеличенный поток свободных жирных кислот из брыжеечных вен до печени и через портальные вены далее выносит триглицериды в общий кровоток и метаболизм. В гепатоцитах при избыточной резистентности к инсулину, жиры повреждают некоторые этапы митохондриального окисления жирных кислот и они медленно накапливаются внутри клеток, создавая чрезмерные потоки свободных радикалов (= оксидативный стресс). Это, в свою очередь, заметно активирует метаболические пути с использованием пероксидаз и микросом.
       Не алкогольная жировая дистрофия печени не имеет никаких однозначных биохимических маркеров или специфических клинических признаков. Простой и эффективный способ выявления NAFLD должен включать исследование как общих причин (алкоголь, наркотики, лекарства, гемахроматоз, гепатит C или связанный вирусом хронический гепатит), ультразвуковую локацию печени и оценку уровней трансаминаз сыворотки крови.
       Болезнь можно заподозрить при умеренном повышении активности трансаминаз сыворотки крови (обычно соотношение AST/ALT < 1) и, ЧАСТО, увеличена активность глутамилтранспептидазы. Не редко повышается уровень тощакового сахара в крови, базальная концентрация инсулина сыворотки, резистентность к инсулину (Table ) или есть другие признаки предиабета и диабета. Однако встречается достаточно много пациентов с нормальными результатами тестов функции печени даже при продвинутых стадиях болезни.
       Следует подчеркнуть, что стандарты и критерии для количественного определения резистентности к инсулину ограничены ТОЛЬКО эугликемическим коридором. Замечу, что такой тест и техника выполнимы и при первичных приемах пациентов. Например, формула HOMA может быть ориентировочно использована как надежная замена другим ориентирам. Пациенты выделяются как инсулин резистентные, если определенное формулой значение превышает 1.64.
       Биопсия печени с гистологией пока являются лучшим способом подтвердить синдром НАЖБП и оценить объемы присутствия воспаления в тканях печени. Биопсию печени не следует назначать и делать всем пациентам с НАЖБП, но она должна быть обязательно сделана пациентам с подозрением на наличие НАЖБП синдрома. Возраст пациентов, продолжительность и тип биохимических изменений, наличие тучности или диабета всегда указывают на более агрессивные формы болезни, которая должна быть оценена дополнительно через гистологию ( биопсию) ткани печени.
       -- Оценка состояния резистентности инсулина в соответствии с HOmeostasis Model Assessment (=HOMA): формула -- (тощаковый сахар [mmol/L] x тощаковый инсулин [?IU/L]) /22.5.
       Огромное значение в диагностике НАЖБП печени имеет ультрасонография. УЗИ печени имеет высокую чувствительность (89 %) и специфичность (93 %) для диагноза стеатоз. Но при выявлении фиброза ( цирроза) печени нужны другие дополнительные тесты.(34)
       Факторы риска, усиливающие агрессивность развития НАЖБП печени (не алкогольный стеато гепатит): тучность; диабет; высокие уровни аминотрансфераз сыворотки крови; возраст > 50 лет; родословная.
       Как только диагноз НАЖБП установлен, пациенты должны быть оценены на наличие и присутствие других, часто связанных состояний, типа метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний и др. Уточнение уровня сердечно-сосудистого риска важно, особенно когда сопутствуют метаболические нарушения. При этом, метаболический синдром может быть диагностирован, если имеются 3 из следующих признаков: окружность талии >102 cm для мужчин и >88 cm для женщин; тощаковый сахар крови равен или более 6.1 mmol/L, триглицеридемия > 1.7 mmol/L; уровень липопротеинов высокой плотности < 1.3 mmol/L у женщин и < 1.03 mmol/L у мужчин, при наличии гипертонии 135/80 mm Hg и более.
       В настоящее время пока не разработано патогенетических и доступных методов лечения НАЖБП и НАСГ. Можно надеятся, что в ближайшем будущем появятся новые средства лечения и новые схемы воздействия на изменения НАЖБП печени.
       Например, показано, что при кормлении мышей диетой с высоким содержанием жиров в контрольной группе мыши страдали ожирением и у них развивалось ожирение печени. Но мыши без наличия фактора Blnc1 в печени были защищены от метаболических нарушений, вызванных высоким содержанием жиров. Когда мыши и люди страдают ожирением, печень увеличивает интенсивность превращения сахара в жир. Предыдущие исследования на мышах показали, что блокирование этого пути превращения может замедлить прогрессирование жировой болезни печени до более тяжелой и часто летальной формы NASH (или безалкогольного стеатогепатита).Пример симптоматического лечения приводится ниже.
       О лекарствах. Кроме лекарств, прямо вызывающих стеатоз печени (например, кортикостероиды, амиадарон, вальпроаты и др.), существует много потенциально гепатотоксичных препаратов, которые подвергаются метаболизму в печени. Поэтому первичные схемы лечения пациентам с НАЖБП должны назначаться осторожно. Например, назначение статинов должен быть подобрано из числа тех, которые не сталкиваются в метаболической цепочке с цитохромом P-450( типа pravastatin и rosuvastatin).
       Или , например, часто используемые такие лекарства как: Acetaminophen; Amiodarone; Valproic кислота; Tamoxifen; Statins (lovastatin, simvastatin, fluvastatin); Antiretroviral должны назначаться с повторным контролем печеночных ферментов.
    Один из медикаментозных вариантов лечения НАЖБП
       Существует достаточно много медикаментов, которые были многообещающими в процессе предварительных экспериментальных исследований при лечении НАЖБП. При этом убедительно показано, что любой вариант лечения НАЖБП должен учитывать сильные связи этого синдрома с перееданием, низкой физической активностью, генетическими (семейными) факторами и толерантностью к инсулину. Стандарты и критерии лечения категорически должны включать сокращение массы тела и ликвидацию резистентности к инсулину.
       Выделение уровней (=этапов) в схеме лечения 1 и 2 свидетельствуют и указывают, что диета, регулирование образа жизни и потеря массы тела улучшают гистологическую картину в печени (включая стеатогепатит и интенсивность фиброза) у пациентов с НАЖБП. Эти изменения носят долгосрочный характер и включают или постепенно приводят к нормализации активностей трансаминаз сыворотки крови, исчезновению яркой картины при УЗИ печени и сокращению содержания жира в ткани печени < 5 % (гистологически).
       Начинают лечение всегда со строгой диеты и максимально доступного порога физической активности пациента. Лекарственные препараты рекомендуются, когда соответствующая диета и регулярная физическая деятельность не улучшают биохимические маркеры и морфологию печени. В настоящее время одобрены (США) для длительного использования sibutramine и orlistat. А новые препараты типа (rimonabant), видимо, будут скоро доступны в аптечной сети.(47) Использование сибутрамина ( serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor) превосходит placebo в восстановлении биохимических маркеров NAFLD и УЗИ показателях при лечении стеатоза печени. Orlistat ( inhibitor pancreatic lipases) улучшает индикаторы стеатоза и цирроза печени.
       Доказанные терапевтические эффективные мероприятия и препараты в лечении пациентов с не алкогольной жировой дистрофией печени :
       * постепенное сокращение массы тела ( не более 5% в месяц!); ** ограничение калорийности пищи (до 30к кал на 1 кг массы тела в сутки); ***повышение физической активности; ****операции по блокированию входа в желудок; *****изменение чувствительности к инсулину; ******использование Metformin'a; Thiazolidinediones (rosiglitazone, pioglitazone); использование препаратов, снижающих уровень липидов в крови; Fibrates (gemfibrozil); рыбий жир и омега 3; антиоксиданты; витамин Е; N-acetylcysteine; Betaine;
       Рекомендуемые исследования для пациентов с неалкогольной жировой дистрофией печени:
       Каждые 6 месяцев: Антропометрические данные (вес тела, индекс массы тела, окружность талии);
       Испытания активности "ферментов печени" (трансаминазы, гамма-глутаматтранспептидаза, щелочная фосфатаза); Исследование сыворотки на "метаболические маркеры" (глюкоза, триглицериды, общее количество и высокоплотные липопротеины, холестерин, инсулин).
       Каждый год: УЗИ печени и брюшной полости.....>>

  • Оставить комментарий
  • © Copyright Храмов Юрий Афанасьевич (propft@live.com)
  • Обновлено: 01/05/2019. 31k. Статистика.
  • Статья: Естеств.науки

  • Связаться с программистом сайта.