Храмов Юрий Афанасьевич
Хронический панкреатит ( дополнение)

Lib.ru/Современная литература: [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Помощь]
  • Оставить комментарий
  • © Copyright Храмов Юрий Афанасьевич (propft@live.com)
  • Размещен: 20/03/2021, изменен: 18/04/2021. 11k. Статистика.
  • Статья: Естеств.науки
  • Аннотация:
    Признаки хронического панкреатита.


  •    Дополнения к признакам Хронического панкреатита Из книги Храмова Ю.А. "Признаки болезней" САМИЗДАТ, 2021 г., формат PDF, 250 стр. С иллюстрациями. Заказ через мыло propft@live.com
      
       Панкреатит хронический (ХП), -большая группа заболеваний поджелудочной железы. ХП характеризуется персистирующим воспалением и фиброзом. Эти процессы ведут к деградации и атрофии функциональной ткани железы с развитием экзокринной и эндокринной недостаточности и появлению хронических болей, значительно снижающих качество жизни пациента.
       Факторы риска: Идиопатический (~20%); алкоголь и переедание (70-80%); прочие причины: - аутоиммунный панкреатит (80% IgG4), нарушение проходимости вирсунгова протока, кисты pancreas, гипер триглицеридемия, наследственная форма хронического панкреатита, гиперпаратироидизм и др.
       Хронический панкреатит может выражаться даже одним симптомом (как просто боль в животе). При этом важно иметь радиологические доказательства хронического панкреатита в том числе с наличием или без экстра-панкреатитных осложнений.
       Для того чтобы классифицировать умеренные проявления хронического панкреатита, нужны клинические доказательства ухудшения или эндокринной или экзокринной функции поджелудочной железы.
       Конечные стадии хронического панкреатита могут быть определены с максимально возможной точностью и жесткостью. Чтобы предложить конечную стадию функции поджелудочной железы должны быть явные радиологические доказательства хронического панкреатита и по крайней мере один обязательный фактор из целого ряда экстрапанкреатических осложнений, плюс один или несколько клинических факторов. Чаще всего это либо стеаторроя или наличие сахарного диабета.
       Экзокринная функция поджелудочной железы может быть оценена у некоторых пациентов путем измерения восстановления через мочевыводящие пути продуктов параамино-бензойной кислоты.
       Следует помнить, что конечная стадия хронического панкреатита не исключает пациентов с клиническим течением болезни у которых болезнь проявляется как эпизоды рецидивов боли (с гиперамилаземией или без нее).
       Как пример привожу Манчестерскую классификацию хронических панкреатитов:
       А. Критерии начальной стадии ХП:
       Боли в животе;
       Не регулярная аналгезия;
       Сохранная эндокринная и экзокринная функция;
       Отсуствие перипанкреатических осложнений.
       Б. Пять убедительных критериев ХП:
       Свидетельства хронического панкреатита ( МРТ, КТ, ERP, УЗИ);
       Боли в животе;
       Регулярное ( еженедельное) использование опиатов;
       Снижение функции ( эндокринной/экзокринной?) поджелудочной железы;
       Наличие перипанкреатических осложнений (билиарные стриктуры, сегментарные портальные тромбозы, стеноз дистальной части желчевыводящего протока).
       С. Признаки конечной стадии ХП. Один или более признаков:
       Свидетельства хронического панкреатита ( МРТ, КТ, ERP, УЗИ);
       Наличие билиарных стриктур, сегментарных портальных тромбозов, стеноза желчевыводящего протока.
       Сахарный диабет; Стойкая стеаторрея.
       Убедительных субъективных опорных диагностических синдромов и симптомов заболевания пока не выявлено. В настоящее время считают, что диагностическими признаками ХП являются: -боль, -наиболее частый не специфический признак ХП, частота, длительность и интенсивность усиливаются с прогрессированием заболевания.
       -мальабсорбция, - для проявлений этого признака необходима дисфункция 90% и более ацинарных клеток (проявление стеатореи, поносов и другие признаки недостатка всасывания).
       -обструктивная желтуха и холангит связаны с фиброзом головки панкреас (проявляются только в 5-10% случаев).
       -сахарный диабет - поздний признак, проявляется у 40-80% больных с длительно текущим ХП.
       Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) является в настоящее время наиболее предпочтительным исследованием для ранней диагностики хронического панкреатита. Наиболее часто для диагностики используются критерии Rosemont для интерпретации находок на EUS. Кроме того во время процедуры имеются возможности для прицельной биопсии ткани поджелудочной железы.
       При КТ имеются шансы и наиболее часты находки: расширение вирсунгова протока (68%), кальцификаты в железе (50%), признаки атрофии паренхимы(56%).
       МРТ - альтернатива КТ, имеет меньшую специфичность в диагностике и используется по протоколу MRCP с инъекцией секретина для обнаружения стриктур и конкрементов в протоке поджелудочной железы.
       Лабораторные тесты: -уровень фекальной эластазы-1 - наилучший тест для оценки экзокринной недостаточности (норма 200 микрограмм на грамм кала, 100-200 - легкая недостаточность, менее 100 тяжелая);
       -измерение суммарных жиров в кале после ежедневного потребления 100 г жиров в течении 3-х дней - способ оценки стеатореи, тест считается положительным при выделении 7 г жира с калом и более ежесуточно.
       Важными диагностическими критериями ХП считаются: -эндоскопические, ультразвуковые критерии (Rosemont Consensus 2012) и некоторые лабораторные данные (уровень фекальной эластазы с оценкой степени экзокринной недостаточности железы.
       Ультразвуковые критерии хронического панкреатита (Rosemont Consensus-Base Endoscopic Ultrasound Features 2012).
       Изменение паренхимы поджелудочной железы
       Основные критерии А -гипер эхогенные фокусы с пост акустическими тенями.
       Основные критерии В -сотовидная и-или долевая структура поджелудочной железы.
       Малые критерии: -гипер эхогенные, без теневые фокусы >= 3mm в длину и ширину;
       - признаки дольчатости изменений в трех и более зонах тела и хвоста поджелудочной железы; цисты поджелудочной железы >= 2 mm; at least three strands.
       Изменения протоков поджелудочной железы:
       Большие критерии А: -камни в главном протоке поджелудочной железы;
       Малые критерии: -меняющиеся при повторных исследованиях контур главного протока железы; расширения в ветвях главного протока; расширения в главном протоке более 3,5 мм в теле и 1,5 мм в хвостовой части; гипер эхогенность главного протока железы более чем 50%. Цитирую по: Stevens T, Dumot JA, Parsi MA, Zuccaro G, Vargo JJ Combined endoscopic ultrasound and secretin endoscopic pancreatic function test in patients evaluated for chronic pancreatitis. Dig Dis Sci 2010; 55:2681-2687; http://www.pancreatology.net
       В связи с этими критериями: 1) Убедительным диагноз ХП считается если:
       А. имеется один большой критерий А + 3 или более малых критериев. ИЛИ
       В. Один большой критерий А + большой критерий В. ИЛИ
       С. Два больших критерия А (два гипр эхогенных фокуса с акустическими тенями).
       2) Предполагаемый (подозреваемый) ХП:
       А. Один большой критерий А + менее трех малых критериев. ИЛИ
       В. Один большой критерий В + 3 и более малых критериев. ИЛИ
       С. Пять или более малых критериев.
       3) Неопределенный (не доказанный) ХП:
       А. Три и более малых критериев при отсутствии больших. ИЛИ
       В. Один большой критерий В + менее трех малых критериев.
       4) НОРМА: три и менее малых критериев при отсутствии больших.
       Существует множество неэффективных способов лечения ХП, но наиболее рациональным считается ступенчатая программа помощи: На ранних стадиях (первая ступень с учётом лестницы анальгетиков ВОЗ) адекватное лечение боли возможно не наркотическими средствами, к примеру, ацетаминофеном, особенно в комбинации с панкреатическими ферментами. Однако абдоминальные боли быстро становятся постоянными и изнурительными. В этом случае целесообразно назначение наркотических средств, таких как морфин, гидроморфон и гидрокодон. Другие средства, такие как нортриптилин и габапентин, могут понадобиться при развитии нейропатических болей, особенно при вовлечении в воспалительный процесс панкреатического нерва. Не существует определенного времени или критериев, которые позволили бы определить, когда лекарственную анальгезию можно заменить инвазивными методиками.
       Второй этап: эндоскопическое лечение -уменьшение гипертензии при блокаде панкреатического протока стриктурой или камнем, дисфункциях сфинктера Одди.
       Третья ступень: дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
       Четвертая ступень: хирургическое лечение, - преследует три цели: декомпрессия, частичная резекция поджелудочной железы и денервация.
       Пятая ступень (может быть четвертой): лучевая терапия.
       Лечение (цели): -отсрочить появление осложнений: диабета, мальабсорбции, желтухи - прекращение употребления алкоголя и курения; -купировать болевой синдром -первая линия не стероидные противовоспалительные препараты, далее синтетические опиоиды, наиболее тяжелые случаи - опиаты длительного действия.
       При наличии дилатации вирсунгова протока используется ЭРХПГ (после того как исключена периампуллярная карцинома). При наличии камней в протоке возможна экстракорпоральная литотрипсия с экстракцией на ЭРХПГ.
       Факторы влияющие на выбор хирургического лечения: -невозможность исключить опухоль, не купируемые боли;-наличие обструкции в протоке Вирсунга, в желчном протоке;-дуоденальная обструкция; -наличие псевдо аневризмы или псевдо цисты.
      
      
      
      
       1
      
      
      
      

  • Оставить комментарий
  • © Copyright Храмов Юрий Афанасьевич (propft@live.com)
  • Обновлено: 18/04/2021. 11k. Статистика.
  • Статья: Естеств.науки

  • Связаться с программистом сайта.