Храмов Юрий Афанасьевич
Дополнение к книге " Основы Диагностики Синдромов внутренних болезней 2009"

Lib.ru/Современная литература: [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Помощь]
  • Оставить комментарий
  • © Copyright Храмов Юрий Афанасьевич (propft@live.com)
  • Обновлено: 31/03/2009. 170k. Статистика.
  • Руководство: Естеств.науки
  • Иллюстрации/приложения: 5 штук.
  • Оценка: 8.80*12  Ваша оценка:
  • Аннотация:
    Представляю ЕЖЕГОДНОЕ дополнение к своей книге "Основы диагностики синдромов внутренних болезней 2009", разосланной автором в медицинские библиотеки России в 2007-м году. Электроннную версию пособия можно скачать на страничке автора -http://lit.lib.ru/h/hramow_j_a или заказать электронной почтой.В подарок прилагается СПРАВОЧНИК по терапии ХАРРИСОНА на русском языке!


  •    Проф. ХРАМОВ Ю А ДОПОЛНЕНИЕ 2009 года к книге "ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ синдромов внутренних болезней " САМИЗДАТ, Лос Анжелес, формат PDF, 15 авт, листов, 90 иллюстраций и клипов, (PHOTO 1) ; ISBN 979 5-00-000305-5. Заказы через khramov1@rambler.ru
      
       При подготовке к ежегодному переизданию книга существенно дополнена схемами и новым ссылками на доступные интернет-источники. Повсеместное распространение интернет изданий (изданий в электронном формате) позволяет широко использовать преимущества различных форматов книг и дает возможность быстро перейти по интернет-ссылке на более подробное описание ситуации, симптоматики заболеваний, добавить или посмотреть иллюстрации по различным темам в тексте книги и многое другое, включая распечатку материалов на бумаге и прозрачных пленках. Книга написана для студентов и врачей различных специализаций и уровня подготовки. Замечу, что подборка материалов книги исключительно на совести автора, включая все неточности и орфографические ошибки. Диск (CD) с текстом последней редакции, иллюстрациями, клипами и ссылками можно заказать ( почтовые расходы или http://www.ups-russia.com + стоимость записи на CD). Заказы на издание, диск с рисунками, ссылками и клипами khramov1@rambler.ru . Замечания и предложения по тому же адресу.
       Автор, профессор Храмов Юрий Афанасьевич.(PHOTO 2)
       Копирование печатных материалов без письменного согласия автора не поощряется и не рекомендуется. Ссылки работоспособны на момент публикации материала. Сайт www.lit.lib.ru/h/hramow_j_a не несёт ответственности за изменения на сторонних серверах.
       СОДЕРЖАНИЕ
       Список всех разделов издания
       ВВЕДЕНИЕ
       1. Современные тенденции изменений схемы исследования пациентов.
       * Примерная схема оценки состояния пациентов в США.
       *Особенности организации дополнительных исследований пациентов
       * Основные правила выбора методов исследования и оценки результатов
       *Стоимость диагностических методов, применяемых в США в 2008-м году
       * Основные правила выбора методов исследования и оценки результатов
       *Краткое изложение основных разделов истории болезни пациентов
       2. Один из вариантов макета схемы физикального исследования больных в США.
       * Общие правила сбора анамнеза и диалога с пациентом
       *Общий осмотр и оценка состояния
       * Образцы записей результатов исследования пациентов.
       3. Новые тенденции в диагностике болезней бронхо-легочной системы
       *Аудиовидеоклипы по оценке состояния бронхо-легочной системы (англ.)
       *Общие рекомендации при обследовании пациентов с бронхо-легочной патологией.
       *Примеры современных анкет по выявлению синдромов и заболеваний органов дыхания.
       *Причины острой дыхательной недостаточности.
       *Одышка и причины нарушений частоты и глубины дыхания.
       * Дифференциальный диагноз хронической одышки.
       *Храп, шумное дыхание и синдром гиповентиляции.
       *Причины кашля, алгоритмы его диагностики и осложнения.
       *Синдром боли при дыхании.
       *Обструктивный синдром.
       *Способы выявления синдрома очаговых изменений в легких.
       *Причины и диагностика острой и хронической дыхательной недостаточности.
       *Современные схемы оценки и критерии легочно-сердечной недостаточности.
       *Признаки заболеваний и состояний у пациентов, требующие направления к специалисту-пульмонологу и для госпитализации.
       Основные и дополнительные тесты при обследовании пациентов с бронхо-легочной патологией.
       4. Обзор последних рекомендаций в диагностике некоторых синдромов и болезней сердечно-сосудистой системы.
       *Значимость общих синдромов при болезнях сердечно - сосудистой системы.
       *Анкеты оценки качества жизни при недостаточности кровообращения и аритмиях.
       * Оценка симптома боли в грудной клетке.
       *Особенноси физикального исследования сердечно-сосудистой системы взрослого пациента.
       *Пульс и понятие о " дефиците пульса "
       *Примерная оценка вида возможной аритмии по пульсу.
       *Опорные признаки некоторых аритмий по ЭКГ.
       *Пальпация грудной клетки и крупных сосудов
       *Шумы сердца и и одна из классификаций их характеристик.
       *Выслушивание сердечных тонов и шумов.
       *Аускультативные примеры при различных состояниях и синдромах сердечно-сосуди стой системы.
       *Классификации недостаточности кровообращения.
       *Опорные признаки недостаточности кровообращения.
       *Отеки, асцит и определение их природы.
       5. Краткое изложение тенденций в диагностике синдромов и болезней желудочно-кишечного тракта
       Синдромы общего свойства
       *Некоторые особенности личности и менталитет пациентов с заболеваниями ЖКТ
       * Жалобы и стандартные опросники (включая PAGI - SYM и др.) Римские критерии III
       *Изменения кожи и ногтей при заболеваниях ЖКТ [Витилиго (МКБ - 709.01), зуд кожи (МКБ-564.9), некролитическая акральная эритема, ксантелазмы и ксантомы( МКБ - 374.51), купероз, ладонная и подошвенная эритемы(МКБ - 695.0), пигментные пятна на губах и др.]
       *Потеря аппетита
       *Синдромы расстройства функций желудка (дигестия, диспепсия, гастропарезы)
       Оценка нарушений деятельности ЖКТ (МКБ - 564.9)
       *Полость рта, зубы и глотка (МКБ - 529.8; 530.81 и др.)
       * Отрыжки, изжоги и желудочно-пищеводный рефлюкс ( МКБ - 787.1)
    *Тошнота и рвота (МКБ -536.2; 536.8; 787.2; 3)
       *Дискинезии пищевода (МКБ - 530.5) и ахалазия
       *Синдром боли в животе (МКБ -789.0)
       * Гастроптоз и пилороспазм (МКБ - 537.81)
       *Синдром дуоденальной недостаточности
       *Критерии хронического панкреатита
       *Диареи, причины и диагностика
       * Неврозы кишечника и спастический (МКБ -564.0) и другие виды колитов
       * Запор функциональный (МКБ - 564.81)
       *Выявление кровотечений из ЖКТ и критерии неотложности вмешательства
      
       Введение
       1. Современные тенденции изменений схемы исследования пациентов.
       Множество симптомов, различных состояний и заболеваний встречается у здоровых, и больных людей. В связи с бесконечным разнообразием комбинаций синдромов и симптомов различных болезней, первичное определение многих заболеваний становится достаточно сложной и многоплановой задачей. [1] [2]
       Однако приоритетной информацией считаются некоторые относительно частые ситуации, которые возникают у пациентов -- боли в груди, низкое артериальное давление, высокое артериальное давление, стойкая брадикардия или тахикардия, низкий почасовой диурез, стойкая головная боль, цианоз, периодическая остановка дыхания и измененный умственный статус.
       Например, убедительно продемонстрирована практическая достаточность необходимости узнавания врачами скорой и неотложной помощи только 15 - 20 заболеваний и состояний. В практической деятельности за 10 лет работы врачам скорой помощи в большом городе знаний большего количества болезней не потребовалось даже врачам с высшей категорией. Может быть поэтому скорой помощи ( в российском понимании) нет в развитых странах, которые используют другие стандарты оказания медицинской помощи.
       Другой пример- объективное физикальное исследование пациентов многие врачи проводят ( а некоторые и не проводят) по "упрощенной " схеме. Например, пропускают этап аускультации грудной клетки и другие моменты. Не всегда этот вариант физикального исследования пациентов дополняется аппаратными средствами, в том числе ЭКГ, УЗИ сердца, суставов,связок,органов брюшной полости и других частей тела). Поэтому у многих врачей первичного звена, несмотря на потрясающие достижения медицинских технологий, все ещё встречаются грубые диагностические ошибки и неточности в обследовании пациентов..
       При этом в последние годы все больше проявляются новые тенденции диагностики заболеваний -УЗИ оценка макро и микрокровотока различных органов и тканей, исследование полостей организма дают современные методики трехмерного сканирования и многое другое. (см иллюстрации)
       Cхема оценки состояния пациентов, принятая в США.
       Самым " трудным" этапом оценки состояния пациентов у врачей обычно считается запись точных данных в историю болезни и конкретное обоснование диагноза. Как писал 200 лет назад Доминик Джон Корриган (1802-1880 гг) " Неприятность с докторами - не в том, что они знают недостаточно, а то, что они не видят достаточно."
       Многие врачи в США пользуются для записи результатов осмотра и дополнительных исследований системами WEB scribing, когда, записанные голосом на цифровой диктофон результаты осмотра пациента и результаты его тестов, направляются электронной почтой в специальные центры (например, в Индии) и, через несколько часов, получают материалы готовые для печати на принтере и-или хранении в электронном формате документы для истории болезни.
       Правда недавно президент США заявил: "Практически во всех сферах бизнеса в США информационные технологии помогают увеличить эффективность работы, - заявил Буш. - Но, к сожалению, этого не происходит в медицине. У нас появляются новые лекарства, которые спасают нам жизнь, но при этом врачи все еще пишут истории болезни от руки". И этому может быть несколько правдоподобных объяснений-первое - нежелание врачей пользоваться строгими форматами документов; второе-при несоблюдении протоколов легче скрыть ошибки и недостатки по целому ряду проблем диагностики и лечения пациентов; третье - недостаточный уровень ответственности врачей за результаты обследования и лечения пациентов;
       С 1 января 2008 г. И в России в очередной раз выдвинули лозунг и вступил в силу так называемый "первый национальный стандарт" (а точнее 100- первый) в области медицинской информатики под названием "Электронная история болезни пациента". Хотя ваш покорный слуга еще в 1980-м году получил медаль ВДНХ за разработку электронной версии истории болезни. Правда через 30 лет истории болезни пациентов в электронном формате все еще большая редкость в медицинских учреждениях России. [5] Я думаю, что в этом веке перемены к лучшему в российском здравоохранении еще не состоятся, а в следующем веке, с приходом новой "титульной нации", совершенствование здравоохранения начнется с новой силой .
       Интересно, что в 1991 году, когда в Швеции частный сектор был допущен к владению и управлению госпиталями, сервисами скорой помощи, лабораториями, это привело к снижению стоимости рентгеновских услуг на 50%, лабораторных услуг - на 40%, продолжительности ожидания для диагностики и лечения - на 30 %. В Австралии после приватизации 50 госпиталей затраты на строительство новых госпиталей упали на 20%, количество обслуживаемых пациентов выросло на 30 %.
    В каждом медицинском офисе врача общей практики в США существует общий, обусловленный правилами приема пациентов, список обязательных и дополнительных процедур и измерений и [6] исследования пациентов, связанных со специализацией и сертификатом штата конкретного врача. В крупных клиниках набор обязательных процедур исследования пациентов так же разделен на стандартные [7] и дополнительные тесты.
       Как пишет журнал "Health & Medical list & databases" [8]рекомендации по организации работы врачей и медицинских сестер в США основаны на анализе деятельности 570 тыс. врачей, 160 тыс. стоматологов и более 100 тыс аптек. Эти рекомендации по выбору помещений, необходимому оборудованию, документации [9] и организации работы врачей различных специальностей можно посмотреть в интернете [10]. Полный комплект документации по организации медицинского бизнеса в США можно посмотреть и заказать на сайте [11]. Компьютеризированные базы данных и документацию по ведению больных можно посмотреть и скачать на сайте [12].
       Итак, пациент приходит в офис врача по специальной записи, предъявляет документы о имеющихся страховках здоровья или оплачивает прием врача наличными средствами ( 70-90 долларов). После этого заполняет анкеты, в том числе с данными личного характера, описывает основные жалобы или причины визита к врачу. Работники регистратуры ( обычно медицинские сестры) помогают пациентам заполнить предлагаемые бланки анкет, включающих ФИО, пол, возраст, реальный и почтовый адреса пациента, основные жалобы, рост, массу тела, температуру тела и др. Часто (по желанию пациента) предлагают заполнить дополнительные анкеты и запросы на дополнительные тесты.
       Важно отметить, что большинство врачей общей практики ( по крайней мере среди русскоговорящих ) не делают обходов пациентов по домам и квартирам, как это было принято в России. Посещение врача общей практики в США с минимальным объемом исследований для оценки состояния стоит пациенту 70-100$. Множество частных компаний предлагают различные по уровню сервиса услуги доставки пациентов в офис и/или госпиталь. При этом услуги доставки больного различаются и измеряются в десятках долларов.
       Далее в качестве примера привожу схему оценки болевого синдрома :
       Официальным и довольно простым способом полу количественного измерения интенсивности боли у пациентов с разными заболеваниями считается определение этого синдрома по десятибалльной шкале.
       0
       1
       2
       3
       4
       5
       6
       7
       8
       9
       10
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
       Где за 0 - 1 принимается значение отсутствия боли, 2 - 3 слабая по интенсивности боль, 4-5 боль средней интенсивности, 6 - 7 сильная боль, 8 - 9 очень сильная боль и 10 нетерпимая боль, требующая введения наркотических средств.
       Существует так же стандартные дневники- таблицы для пациентов где приводятся описания динамики болевого синдрома. Один из пнримеров такого дневника:
      
      
       ДАТА
      
       ВРЕМЯ
      
       Интенсивность боли в баллах
       Медикамент
       или процедуры, уменьшающие боль
       Интенсивность боли в баллах через час после приема преп-та
       Общая длительность боли в часах
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
       Имеются и специальные методики измерения характеристик болей с определением различных (в том числе и субъективных) компонентов. Подробнее смотри [13][14].
       Часть процедур исследования пациента ( например измерение АД, пульса, оценку состояния зрения, внутриглазного давления, состояния слуха и др.) по поручению врача проводят дипломированные и СЕРТИФИЦИРОВАННЫЕ медицинские работники еще до встречи с доктором.
       Особености организации дополнительных исследований пациентов (анкеты, мобильные лаборатории, специализированные центры и др).
       При выявлении любого синдрома или заболевания у врачей общей практики обычно возникает необходимость дополнительного исследования основного заболевания, органа и/или системы. В таких случаях часто предлагается заполнить специальную анкету или договор на дополнительные процедуры. При этом информация о пациенте, его кредитная история, номер медицинской страховки охраняется реально несколькими законами США. Возможность многих дополнительных исследований для пациентов с медицинской страховкой федерального уровня (МЕДИКЕР) практически бесплатна. Лица, не имеющие медицинской страховки, а таких в США около 50%, должны оплачивать плановые процедуры исследования из своих средств. Однако, при угрожающих жизни синдромах врач офиса вызывает пожарных ( они оказывают платную неотложную помощь и осуществляют доставку в госпиталь), которые могут провести первичную реанимацию- кстати, по моим наблюдениям, очень грамотно.
       Диагностика и лечение при выявлении угрожающих синдромов проводится для любого пациента бесплатно, но при выписке из стационара пациент в рассрочку должен вернуть затраты, понесенные госпиталем.
       Большую помощь в диагностике различных состояний и заболеваний врачам общей практики оказывают многочисленные подвижные лаборатории, специализированные центры и мобильные медицинские модули. Клинические, биохимические, бактериологические анализы, ультразвуковое обследование высокой сложности и даже компьютерное сканирование и томографию, можно сделать или заказать пациенту в любом медицинском офисе.
       Все эти услуги осуществляются частными сертифицированными фирмами и лицензированными специалистами - техниками. Расшифровку результатов исследований проводят так же сертифицированные специалисты, каждый из которых подписывается электронной подписью с большой степенью защиты от подделок. Подробнее см [15],[16].
       Федеральная страховая компания ( MEDICARE) выплачивает сертифицированным в этой службе компаниям за каждое исследование со счета конкретного пациента определенную законами штата и правительства страны сумму. Годовой бюджет MEDICARE составляет более 346 млрд долларов. Например, оценка функции внешнего дыхания в настоящее время оплачивается в сумме от 200 до 600 долларов в зависимости от набора дополнительных тестов( коды-94060, 94240 и др.).Ультразвуковое исследование сердца пациента оплачивается в 600 - 1000 долларов. Эхокардиограмма оплачивается в размерах от 210 (код 93307) до 650 долларов.
       Стоимость диагностических методов, применяемых в США в 2008-м году*
       Метод
       Стоимость, доллары США
       Сбор анамнеза и физикальное обследование
       80-160
       Электрокардиография
       25-90
       Холтеровский 24-часовой электрокардиографический мониторинг
       230-468
       Амбулаторный электрокардиографический мониторинг (в течение 30 дней)
       284
       Электрофизиологические исследования
       4678
       Компьютерная томография головного мозга
       2400
       Электроэнцефалография
       993
       Каротидная допплерография
       400
       Эхокардиография
       400-980
       Пробы с физической нагрузкой
       433
       Нагрузочная проба с таллием
       1800
       Электрокардиография с усреднением сигнала
       152
       Ортостатические пробы (по стандартному протоколу)
       683
       Психиатрическое обследование
       350
      
       Примечание. * - средняя стоимость методов рассчитана на основании расценок, применяемых в университетской клинике штата Висконсин, медицинских центрах Питтсбургского университета, Новой Англии и университета Дьюка. [19]
       Кроме небольших мобильных комплексов для исследований, существуют мощные рентгено- радиологические центры с отделениями ультразвуковой и других видов диагностики, где проводят самые современные диагностические процедуры. В таких центрах диагностическая аппаратура меняется каждые 3-5 лет на самые современные модификации. При этом ежегодно в газетах публикуются рейтинги всех госпиталей и стационаров по качеству работы с пациентами.
       Компания HealthGrades, анализирующая качество работы американских больниц, пришла к выводу, что в период с 2004 по 2006 год врачебные ошибки привели к тому, что медикам США не удалось спасти 238.3 тыс. жизней.
       Авторы доклада (называется "Безопасность Пациентов в Американских Больницах"\Patient Safety in American Hospitals Study) проанализировали истории болезней 41 млн. больных, которые пользуются одной из государственных страховок (Medicare). Эти данные были собраны в 5 тыс. больниц. Как оказалось, в лучших госпиталях США шанс пациента стать жертвой врачебной ошибки на 43% ниже, чем у пациента с аналогичным заболеванием, попавшим в одну из худших больниц страны.
       Вцелом, врачебные ошибки были отмечены в 3% случаев. Шанс погибнуть в результате подобного недосмотра оценивается в 20%. В целом, за период с 2004 по 2006 год летальных исходов стало несколько меньше, но тяжелых осложнений - больше. Medicus Amicus washprofile.org С моей точкки зрения у врачей общей практики в США как и в России у участковых врачей, врачей поликлиник и здравпунктов, не смотря на фантастически высокую оплату труда ( примерно 100 - 150 тыс. Долларов в год), сохраняются традиционные пороки и ошибки в работе с пациентами и аптеками: 1. Недостаточные знания и умения по стандартным современным схемам обследования и лечения пациентов.
       2. Плохое знание практических навыков по основам неотложной и скорой помощи.
       3. Отсутствие упоминаний в историях болезней о прогнозе состояний больных.
       4. Постоянная имитация спешки и неряшливое оформление документации.
       5.Стремление к поборам пациентов.
       6. Низкая мотивация к совершенствованию знаний и умений. Подробнее см на сайтах:[ 17] [ 18]
       Хочу еще раз подчеркнуть, что это мое субъективное мнение на основе индивидуального опыта контактов с врачами в России и США.
       Основные правила выбора методов исследования и оценки результатов
       Важное значение при выборе схемы обследования пациентов для врачей общей практики в США, на мой взгляд, имеют следующие качества методов :
       доступность, стоимость и достоверность исследований.
       Доступность лимитируется наличием оборудования в офисе первичного приема пациентов ( в обычном офисе имеется 7-10 аппаратов -электронные весы, ростомер, сфигмоманометр, отолярингоскоп, ЭКГ аппарат с автоматической расшифровкой, спироанализатор и множество типов диагностических тест полосок). Каждый врач обязан заключить специальный договор с конкретной подвижной лабораторией или специальной службой сервиса на дополнительные диагностические и лечебные процедуры в своем офисе. Каждая манипуляция и процедура фиксируется письменно и дается предварительно на согласование и подпись пациенту. После оплаты стоимости процедуры через специальную электронную сеть( или в случае отказа в оплате) или манипуляции на домашний адрес пациенту и офис врача высылаются письма с копией квитанции об оплате или с обоснованием причин отказа в оплате.
       На каждого пациента, имеющего федеральный страховой полис, ежегодно выделяется определенная сумма ( 1000 - 1500 $ ) для оплаты дополнительных исследований и обслуживания почтовых расходов и затрат на документооборот. [20]
       Достоверность и контроль качества исследования проводится через специальную службу, выдающую сертификаты соответствия. По моим наблюдениям, исследования пациентов непосредственно в офисе врача ,обычно, выше по качеству, чем осроченные биохимические и клинические анализы перевозимые на далекие расстояния в другие лаборатории и, даже, города. Данные тестов, например при оценке состояния бронхо-легочной системы или при "ускоренном" ( за 5 - 7 минут) ультразвуковом исследовании сердца и сосудов техником - лаборантом дают большой процент ошибок и неточностей.
       Не редко "ошибки " при обследовании пациентов возникают и у докторов, особенно сильно желающих заработать много денег. Это так называемые умышленные ошибки врачей. Высокая стоимость медицинских услуг и методов исследования является, на мой взгляд достаточно частой причиной злоупотребления ""методами обследования". Профессор Либби (университет северной Флориды) утверждает в своей книге, что в связи с финансовым кризисом в США государственные службы развернули настоящую войну со злоупотреблениями в оплате медицинских программ. При этом так называемые "стукачи" получают до 35% от суммы штрафов за выявленные нарушения. А нарушения часто составляют суммы в несколько миллионов долларов. Подробнее см [21]
       Краткое изложение основных разделов истории болезни пациентов:
       * Идентификация главных жалоб.
       * История текущего заболевания.
       * Прошлая медицинская история пациента (+прошлые хирургические вмешательства)
       * Аллергии.
       * Здоровье, связанное с поведенческими особенностями.
       * Социальная история пациента.
       * Семейная история и родословная.
       * Осмотр пациента по системам и физикальное обследование.
       * Лабораторные и/или функциональные тесты (настоящие и прошлые в документах).
       * Оценка, обоснование выявленного ведущего синдрома или заболевания и план дальнейшего обследования.
       * Планирование и описание мер профилактики для пациента и консультантов.
       Привожу перечень особенностей работы врача общей практики в США
       --Возможность длительного наблюдения, включая визуальный мониторинг.
       --Дополнительные возможности сиюминутной диагностики.
       --Возможность ранней диагностики угрожающих состояний и тяжелых заболеваний.
       --Индивидуальный характер лечения в объеме утвержденных стандартов.
       --Доступность различных новейших технологий диагностики и лечения.
       --Широчайшие возможности лечения больного на дому.
       --Оказание психологической помощи больному и его семье.
       --Проведение первичной, вторичной и третичной профилактики. Обучение членов семьи.
       --Координация и сопряжение интересов пациента, семьи и служб здравоохранения.
       --Лечение острых и хронических заболеваний у детей, взрослых и пожилых, включая грамотную сестринскую организацию уход за тяжелыми больными и умирающими.
       Несколько слов о возможностях помещения пациентов в хосписы.
       Философия приюта-хосписа основана на физических, психологических, социальных и духовных аспектах личности умирающего пациента. Заботы хосписа можно предлагать в при организации домов пациентов, в частных санаториях, больницах и других учреждениях по уходу за пациентами. Этот типичный сервис обычно обеспечивается междисциплинарной командой специалистов с доступом к широкому объему услуг.
       Общепринятыми критериями приема в хосписы-приюты считаются целый ряд нарушений деятельности человека, включая диагноз определенной болезни с прогнозом длительности жизни меньше чем 6 месяцев. В США, например, основные принципы и критерии направления в хосписы приняты комитетом Национальных Приютов (National Hospice) и комитетом Паллиативного лечения (Hospice and Palliative Care Organization ). Эти организации могут помогать врачам определить необходимость и целесообразность направления пациента приют-хоспис.
       Самые частые диагнозы включают недостаточность кровообращения IV (NYHA), серьезные формы деменции, выраженную дыхательную недостаточность при болезнях легких или рак легких. Подробнее см -- Am Fam Physician. 2008;77:807-812, 817-818.
       Далее привожу общие принципы и правила формирования некоторых медицинских классификаций. Термины общих диагностических процедур-[23] [24] [25] . Диагностические процедуры и лабораторные исследования [26].Требования к профессиональной безопасности изложены на сайте [27].
      
       Раздел 2. Один из вариантов макета схемы физикального исследования больных в США.
       Не следует думать, что все врачи полностью выполняют последовательность процедур и схемы при обследовании пациентов. Каждый врач постепенно приобретает индивидуальные навыки физикального исследования на основе особенностей и частоты встречающихся диагнозов у больных. Обычно каждый доктор закрепляет удобную и доступную для него процедуру определения наиболее часто встречающихся болезней. Важными особенностями, формирующими привычную, комфортную для каждого врача схему оценки состояния пациентов является уровень подготовки, специализация и стаж работы. Во многом схема первичного физикального и дополнительного обследования пациентов зависит от оснащенности кабинета или офиса врача. Некоторое значение при определении полноты обследования пациентов имеют окружающие ( городские или сельские) частные подвижные диагностические комплексы, широко представленные во всех городах США. Практически каждому врачу всех специальностей ежедневно приходится решать стандартные задачи и проблемы выбора ведущего заболевания у конкретного пациента и проводить дифференциальный диагноз.
       Необходимо помнить, что Федеральный Судебный Центр США [The Federal Judicial Center's (1994)] определяет термин " дифференциальный диагноз " как: метод, которым врач определяет конкретную болезнь по признакам, имеющимся у пациента. Врач при этом обязательно рассматривает все известные ему потенциальные причины признаков и затем устраняет малозначимые и альтернативные причины, основанные и подтвержденные физикальным исследованием, экспертизами, клиническими испытаниями и полной историей болезни. [28].
       Однако известно, что дифференциальная методология диагноза не ведет к точному определению причин заболевания, а только выделяет самые вероятные состояния при имеющемся на данный момент наборе данных обследования пациента.
       Дифференциальный диагноз, фактически стандартная методология клинической практики. Всякий раз, когда врач говорит " я провел дифференциальный диагноз и исключил все остальное " , остается различный объем ошибок, связанных со множеством факторов от неточности тестов, небрежности и знаний врача до условий и оснащения места диагностики.
       Особенность психологии больных и примеры анкет опроса по разделам, системам и органам.
       Особенности психологии больных и сервис, к которому довольно быстро привыкают эмигранты США, в первое время привел меня в некоторое недоумение. Не всегда можно описать и понять и поступки врачей, работающих с русскоговорящими эмигрантами, которые получили бесплатно страховой полис по возрасту. Очень высокий уровень оплаты и сервиса в США, гигантский объем возможностей обследования, бесплатность и доступность медицинских услуг (для пожилых пациентов!), породили среди иммигрантов уродливые схемы взаимоотношений врач - больной. Примером может служить следующее наблюдение -[29] Но это эмоции, а если по делу то:
       * Перед посещением врача пациентам рекомендуют подготовить вопросы к доктору. Пациент также должен записать важные факты и даты относительно своего текущего здоровья, собственную медицинскую историю и, желательно, кратко историю членов своего семейства. Он или она должна иметь список всех используемых в настоящее время лекарств с их дозами и отметками о переносимости или наличии аллергии. Если пациент знает о своем заболевании, желательно заполнить первичную или повторную анкету-опросник, которая выдается при записи пациента к врачу.
       Например стандартная анкета для оценки качества жизни у больных с заболеваниями бронхо-легочной системы включает 36 вопросов ( SF-36) и выглядит следующим образом: (см иллюстрации).
       Общие правила сбора анамнеза и диалога с пациентом.
       Следует учесть, что права пациента и обязанности врача в США строго и точно регламентированы законом и каждая ошибка с обеих сторон может преследоваться в судебном порядке. По телевидению и в газетах рекламируются услуги адвокатов-врачей, помогающих пациентам расследовать ошибки врачей. Каждый год в средствах массовой информации обсуждаются громкие дела по ошибкам врачей. Даже за ненадлежащее хранение индивидуальной информации о пациенте можно получить серьезное наказание. Примерно 1-3% врачебных ошибок ежегодно разбираются в судах США и пациенты получают компенсации за нанесенный ущерб в размерах более 1 млн долларов. По существующим правилам каждый пациент, входящий в офис врача, подписывает (а эмигранты часто не читают по английски) множество документов- на осмотр, обследование, различные тесты и процедуры.
       Некоторые советы врачам по правилам общения с пациентами:
      -- Говорите доступным больному языком.
      -- Не злоупотребляйте терминами.
      -- Давайте ясные инструкции и вопросы.
      -- Избегайте двусмысленных вопросов.
      -- Не обещайте невозможного.
      -- Проверяйте, правильно ли понял Вас больной.
      -- Не стесняйтесь повторять важные вопросы, если видите,что больной Вас не понял.
       Вы должны быть уверены, что у больного не осталось неразрешенных вопросов.
      -- Разрешайте членам семьи и друзьям участвовать в обсуждении вопросов.
       Опишите понятно и просто схему диагностических и лечебных проблем больного.
       Предложите пациенту несколько вариантов обследования и лечения.
      -- Побуждайте пациента к самопомощи , в том числе видам терапии , дополняющих традиционные.
       Затрудняют общение:
       1. Языковой барьер и нарушения речи.
       2. Вопросы о половой жизни пациента.
       3. Злокачественные заболевания.
       4. Психические ограничения общения и психические заболевания.
       5. Бесплодие.
       6. Нежелательная беременность.
       7. Сложные медицинские вопросы и др..
       Считаю,что следует - Избегать сложных вопросов - Не включать в вопросы понятия "норма" и медицинские и/или специальные термины, слова, так как больным они часто непонятны.
       Обнаружение (=выявление) симптома, синдрома требует его максимально возможного качественного и количественного описания на момент осмотра, опроса. Медицинские термины, высказываемые больным, его познания в синдромах и диагнозе следует уточнять вопросами и/или медицинскими документами (лучше первичными - ЭКГ, УЗИ, рентгенограммами, данными лабораторных исследований, выписными справками и др.).
       -На качество сбора анамнеза сильнее всего влияют последовательность опроса, ресурс времени врача и интеллектуальный уровень пациента. Следует помнить, что качественно собранный анамнез дает 80% информации к точному диагнозу. При опросе выясняют: 1) длительность или хронический характер процесса; 2) наличие лихорадки и хрипов; 3) количество и характер мокроты; 4) временные и сезонные характеристики; 5) факторы риска основного патологического состояния; 6) перенесенные заболевания.
       Например, одной из самых частых жалоб, особенно у лиц пожилого возраста, является одышка. Одышка в покое или при физической нагрузке является одним из кардинальных признаков многих заболеваний сердца. Наличие одышки у пациентов с сердечной недостаточностью функционально обычно обозначает легочную венозную гипертонию. Иногда трудно выделить среди различных причин виды одышки, которые включают первичные сердечные или дыхательные нарушения, пороки развития, анемию или трудности с периферическим кровообращением.
       Конечно одышка при сопровождении очевидных признаков заболеваний сердца подтверждает сердечную этиологию. Но когда этиология одышки сомнительна, УЗИ может четко объяснить происхождение этого симптома и документировать или исключить другие общие причины легочной гипертонии: левый тип - болезнь клапанов, пониженная систолическая или диастолическая функция и/или кардиомиопатия.
      
      
       " Неприятность с докторами - не в том, что они знают недостаточно, а то, что они не видят достаточно."
       Доминик Джон Корриган (1802-1880 гг)
       Общий осмотр и оценка состояния. Перед осмотром у врача мочевой пузырь должен быть освобожден и порция мочи может быть собрана в специальном ( см на сайте [31]) контейнере( лучше с консервантом- капля 1% борной кислоты) [30]. О некоторых анализах или тестах крови пациенту необходимо сообщить заранее, чтобы он не ел или не пил дома после полуночи.
       В офисах большинства врачей общей практики США, а в госпиталях строго обязательно, пациент снимает свою одежду и надевает предлагаемое бумажное одноразовое платье-халат [32] или специальный одноразовый костюм.
       Физикальное исследование пациента оценка возможных размеров органов, иногда, консистенции и некоторых их функций с использованием осмотра, ощупывания руками, с помощью специальных приемов, например, особыми ударами пальцев, выслушиванием [33] и другими простыми способами.
       Оценка состояния здоровья пациентов также включает сбор информации относительно истории жизни, родственниках, профессии, медицинской истории человека и образа его жизни, включая основные и дополнительные лабораторные и инструментальные тесты [34].
       Минимальный объем исследований пациентов должен включать:
       Осмотр и определение типа внешности пациента, общие показатели здоровья, поведения, включая измерение роста и массы тела. Пальпация позволяет выявить следующий минимум данных --характеристику пульса, качество дыхания (глубина,частота и др. особенности), температуру тела и давление крови и др.
       У пациента в положении сидя, могут быть рассмотрены следующие системы:
       Кожа. открытые области кожи наблюдаются и оцениваются по множеству признаков-от цветовой гаммы (32 стандартных оттенка) до размеров форм любых повреждений и изменений. За время жизни кожа человека сменяется примерно 1000 раз.Особое внимание обращают на структуру кожи, различные складки и пятна, включая сосудистый рисунок. (см иллюстрации).
       Например, ориентировачные данные о БИОЛОГИЧЕСКОМ возрасте пациента может дать исследование элластичности кожи. Если защипнуть достаточную по площади складку кожи на запястьях и, затем измерить время за которое складка кожи расправиться, можно ориентировачно определить биологический возраст пациента. У пациентов до 20 летнего возраста складка кожи расправляется менее чем за 1 секунду. При возрасте 30 лет складка кожи будет расправляться уже 1-2 секунды, а при 40-ка годах - 3-4 секунды. В возрасте 50 лет складка кожи расправляется обычно за 5-10 секунд, при 60 летнем возрасте пациента время расправления складки увеличивается до 11-30 секунд, а 70-80 летнему возрасту соответствует время расправления складки кожи в 33-48 секунд и более.
       Несколько слов о запахе человека-- У человека примерно 2 миллиона потовых желез. Средний взрослый человек с каждым литром пота теряет 540 калорий. Мужчины потеют примерно на 40% больше, чем женщины.
       Запах тела любого человека индивидуален, закодирован в генах и останется доминирующим всю жизнь. С возрастом этот запах усиливается и несколько видоизменяется.
       Некоторого изменения запаха тела можно добиться с помощью диеты, но чаще всего доминирующий индивидуальный запах человека остается.
       Некоторые виды нарушений обмена веществ, например синдром триметиламинурии, проявлявшийся чаще у взрослых у женщин и сопровождающийся выраженной дисфункцией фермента, разрушающего аминокислоту триметиламин. Запах тела и дыхания у таких пациентов напоминает запах тухлой рыбы.
       Другой синдром, вызывающий неприятный запах тела связан с особыми бактериями, обитающими на коже и называется бромидрозом. Бактерии, населяющие кожу, разлагают потовую жидкость и выделяют запах гнили. У пациентов с синдромом бромидроза часто возникают очаговые покраснения кожи (эритродермия) и из этого очага отчетливо исходит запах гнили.
       Не редко в практике встречается и синдром эритразма, когда бактерии поселяются в подмышечных и других складках кожи, при этом у пациента появляется крайне неприятный запах пота.
       Но самым частым и серьезным синдромом считают кокосмию - иллюзию ощущения плохого запаха. Причина в таких случаях заболевания находится на уровне деятельности нейронов и центров обоняния головного мозга пациента.
       Суммарно некоторые сведения о диагностической значимости запахов человека привожу в следующей таблице:
       Характер запаха (аромата) выдыхаемого воздуха
       Возможная причина
       1
       Рыбно-аммиачный, мочеподобный
      
       Почечная недостаточность?
       2
       Рыбно- сладковатый
       Печеночная недостаточность?
       3
       Заплесневело-аммиачный
       Болезни печени (печеночное зловоние)?
       4
       Фруктово-ацетоновый
       Диабетический кетоацидоз?
       5
       Яблочный
       Хлороформ или саллицилаты?
       6
       Виноградный
       Инфекция рода Pseudomonas ?
       7
       Фруктово- дрожжевой
       Прием пищи, алкоголя ( пива)?
       8
       Запах свежеиспеченного хлеба
       Тифозная лихорадка?
       9
       Запах несвежего или заплесневелого хлеба
       Синдром пеллагры (серьезный ниациновый дефицит)?
       10
       Запах свежего мяса
       Желтая лихорадка?
       11
       Запах несвежего пива
       Инфекция Mycobacteria (scrofula)?
       12
       Уборка или закапывание мусора
       Рото-эзофаго-бронхоэкткатическая инфекция, гастропарез?
       13
       Гнилостный
       Анаэробная инфекция ?
       14
       Очень гнилостный
       Абсцесс легкого ?
       15
       Затхлый, не свежий дым
       Курение сигареты, папиросы
       16
       Жженой веревки
       Курение марихуаны ?
       17
       Гуталина
       Прием нитробензидиновых прераратов?
       18
       Bitter almonds
       Прием цианидов
       19
       Чеснока
       Прием мышьяка, фосфорорганических препаратов или теллуритов?
       20
       Металлический
       Прием препаратов с иодом?
       21
       Растворители
       Отравление гидрокарбонатами
       22
       Фиалки
       Прием скипидара внутрь
      
       При осмотре пациентов не редко выявляют признаки цианоза.
       Цианоз -пурпурно синеватый оттенок отдельных областей кожи, слизистых, губах и особый вид ногтей. (см иллюстрации [35]. Клиническая оценка уровня и природы цианоза (hypoxemia), как известно, является очень ненадежной по следующим причинам:
       Факторов, влияющих на проявление этого симптома очень много, от естественного пигмента кожи до освещения комнаты.
       Некоторые врачи диагностируют цианоз как индикатор гипоксемии, когда она реально отсутствует (то есть кровь пациента имеет нормальную насыщенность кислородом).
       Не редко доктора не выявляют цианоз, который присутствует.
       Вспомогательные признаки и симптомы гипоксемии (например, тахикардия, тахипния, нарушения ориентации пациента) достаточно неопределенны и никакой ценности в надежном выявлении гипоксемии не несут. Иногда пациенты могут иметь одышку и цианоз в покое при нормальных PaO2 и SaO2) по другим причинам, чем гипоксемия. И наоборот, имеется достаточно много пациентов, которые имеют хронологическую гипоксемию (низкое PaO2 и/или низкое SaO2) когда ясны причины этого состояния без любых дополнительных признаков.[36].
       Пока пациент сидит, обычно оценивают форму объем движений в суставах рук, плечевом поясе, шее и челюсти. Форма и объем движений в суставах оценивают по специальному алгоритму или схеме [37] [38].
       Например--межфаланговые суставы-- Метакарпальные суставы: Осмотр: симметричность изменений(= поражения). Оценка объема движений в больших пальцах, пальпация больших пальцев и линий метакарпо-фалангеальных суставов. Необходимо проверить способность пациента делать полный кулак, разгибать и расширять пальцы кисти. Объем движений в суставах: самое простое сжатие в кулак - около 100 О, разгибание до ровной ладони - около 100 О. Симптом барабанных палочек--. Разрастание мягких тканей и их отек в области дистальных фаланг. Существуют схемы точного определения и квалификации синдрома барабанных палочек -- Симптом барабанных палочек встречается при --хронических гнойных легочных инфекциях;раке легкого;мезотелиоме плевры; пневмосклерозе; циррозе печени и др.(PHOTO 7a, 7b)
       При синдроме "барабанных палочек" (= clubbing) могут проводиться качественные и количественные оценки дистальных отделов пальцев и ногтей рук. Известно, что каждый палец человека за время жизни сгибается примерно 25 миллионов раз.
       Одним из вариантов полу количественной оценки симптома барабанных палочек является определение величины окна Шамрота.(см иллюстрации).
       Несмотря на то, что у многих пациентов имеются индивидуальные и возрастные различия в форме искривления пальцев, однородные утолщений концевых фаланг всегда являются убедительными и заметными на обеих руках.(см иллюстрации).
      -- Подробное медицинское исследование ногтей у пациентов
       Человеческие ногти, занимающие около 40 % площади дистальных фаланг каждого пальца, являются довольно сложными и мало исследованными для диагностики синдромов внутренних болезней структурами. Они имеют 3 различных слоя:
       1. Пластинка ногтя состоит из структурированного кератина, весьма широко распространенного у живых существ на Земле.
       2. Ногтевое ложе, включающее вентральную матрицу и стерильный матрикс. Ложе представляет собой сосудистую поверхность, которая поддерживает и является ответственной за рост ногтя. Основная площадь ногтевого ложа защищена и находится в зоне от 1/2 ногтевой лунки до гипонихия (места соединения ногтя и эпителия на конце фаланги.
       3. Эпонихий (=кутикула). Эпидермальный слой, соединяющийся с ногтевой пластинкой. ( см иллюстрации)
       Важнейшая роль ногтей - защита. Нарушения внешнего вида и структуры ногтей чаще всего вызываются болезнями кожи, инфекциями и целым рядом общих медицинских патологических состояний.
       Проверка качества ногтей проводиться с учетом следующей схемы :
       Мягкость и гибкость свободного ногтевого края;
       Форма и цвет ногтя при нормальном освещении;
       Качество паронихиальных тканей;
       Оценка скорости роста ногтя (приблизительно 6 месяцев от кутикулы до края в возрасте 60 лет). Время значимых для здоровья событий может быть примерно оценено от местоположения знака до эпонихия.(см иллюстрации ).
      -- Исследование ногтей
       Информацию о состоянии человека можно оценивать рассматривая примерно 6 прошлых месяцев жизни на приблизительно 10-ти квадратных сантиметрах площади всех ногтей. Hогти на пальцах руки растут примерно в 4 раза быстрее, чем на ногах. Исследование ногтей может помочь врачу и любому человеку обнаружить множество общих и достаточно определенных факторов, включая следующее: качество обмена веществ, внутреннее эмоциональное состояние, уровень интеллекта, возможные хобби и предпочтительные занятия, факты медицинской истории, пищевые предпочтения и привычки, пищевой статус, функциональное состояние сердечно сосудистой и бронхо легочной систем, суставные и ревматические заболевания и состояния, кожные знаки болезней и нарушения эндокринного статуса.
       Полезно следовать следующей последовательности при исследовании ногтей:
       1. Оценка формы ногтя;
       2. Внимательно, при соответствующем освещении, исследуйте цвет ногтя;
       3. Проведите качественный маникюр и оцените состояние тканей вокруг ногтей;
       4. Сравните форму, цвет кожи пальцев и ногтей на обеих руках и ногах
       Критическое значение имеют условия и освещенность при исследовании ногтей. При осматривании важно мягко вращать ноготь в потоке света так, чтобы отражение выдвинуло на первый план все оттенки цветовой гаммы ногтя. Особое внимание необходимо уделить лунке ногтя (= lunula), которая выглядит как бледный полумесяц и окраска ее подобна луне. Находиться это образование у основания ногтя . Лейконихией называется полоска направленная куполообразно по краю лунки в сторону кутикулы. Наличие множества паронихий по ходу кутикулы часто предлагает большое эмоциональное напряжение у пациента и/или недостаточное внимание к гигиене. Этот признак не редко отражает выраженную депрессию, деменцию или психиатрическое расстройство.
       Оценка качества роста ногтей
       Ногти у человека растут непрерывно пропорционально интенсивности обмена, кровотока и температуры тела. Для роста ногтя от края кутикулы требуется приблизительно 6 месяцев. Низкие температуры и замедления обмена веществ могут замедлить скорость роста ногтей. Правда некоторые исследователи считают, что ноготь среднего пальца кисти растет несколько быстрее остальных, но для практики это существенного значения не имеет. Известно также, что с возрастом происходит некоторое замедление скорости роста ногтей --приблизительно от 3 месяцев в детстве до 6 месяцев в 70--летнем возрасте. Ногти у пожилых лиц также заметно более толстые чем у молодых. Чрезмерно тонкие ногти в период пост менопаузы у женщин увеличивают риски и возможности метаболических болезней костей и остеопороза. Кроме того известно, что ногти доминирующей руки растут слегка более чем ногти не доминирующей руки. Возможно это связано с тем, что незначительные травмы ускоряют рост ногтей. И наоборот, неподвижный образ жизни или строгий постельный режим пациентов замедляет скорость роста ногтей. Оценка скорости роста ногтей очень важна, потому что интервал времени от критического эпизода пациента тогда может быть измерен от местоположения повреждения ногтя. Например, белая линия, появляющаяся поперек на пол пути роста ногтя предполагает заболевание, начавшееся 3 мес назад.
       Блеск и глянец ногтей
       Полировку ногтей, блеск поверхностей обычно оценивают по ногтям больших пальцев рук и ног (ногти на этих пальцах растут со средней скоростью 0.1 mm/день). Считают,что снижение интенсивности блеска и поверхностей полировки ногтей отражает нервозность и интенсивное волнение.
       Оценка формы ногтей
       Развитие булавовидной деформации концевых фаланг кистей приводит к смягчению ногтевого ложа с потерей нормального качества соединения между сосудистым ложем ногтя и дугообразным сгибом. Увеличение выпуклости сгиба ногтя и утолщение концевой фаланги пальца как показано на иллюстрации, приводит к уменьшению и исчезновению так называемого окна Шамрота. ( см иллюстрации)
       По размеру окна Шамрота можно определять примерно степень "булавовидности" концевых фаланг пальцев пациентов. Если имеется достаточный просвет между фалангами (окно Шамрота нормальное), тогда ногти не имеют булавовидной формы. ( иллюстрация 4)
       Наиболее частые причины симптома барабанных палочек (clubbing):
       Легочные и сердечно-сосудистые причины (80 %)
       Рак легкого, хронический абсцесс легкого, интерстициальный легочный фиброз, отравление бериллием, легочная артериовенозная фистула, подострый бактериальный эндокардит, инфицированные артериальные сосуды, аортальные аневризмы (12%).
       Гастроинтестинальные причины (приблизительно 5 %)
       Пред раковые и раковые заболевания кишечника, спру (2%).
       Гипертиреоидизм (приблизительно 1 %)
       Обратите внимание: хроническая обструктивная болезнь легких (эмфизема) обычно не приводит к появлению симптома барабанных палочек.
       Койлонихия (koilonychia)
       Koilonychia - ложкообразные вогнутые формы ногтей (см иллюстрацию 5 ). Такая форма ногтей чаще выявляется у детей и с возрастом исчезает. Для определения симптома ложкообразных ногтей проводят тест "водяной капли ". Для этого размещают каплю воды на ногте и, если капля не скользит ( не скатывается с ногтя), то поверхность ногтя сглажена, и это является ранним признаком ложкообразной формы ногтей.(см.иллюстрации ) Опытный врач может при известном внимании и опыте " на взгляд" при осмотре ногтей определить симптом ложкообразных ногтей. Причинами такой формы ногтей считают следующее: Дефицит железа; Диабет ; Дефицит белка ( особенно белков с альфа -содержащими аминокислотами (cystein, methionin); Частое использование растворителей и красок без достаточной защиты; Системная красная волчанка; Болезнь Рейнауда.
       Еще в 1846 г. Джозеф Хонор Саймон Бо ( Joseph HonorИ Simon Beau) описал поперечные линии в структурах ногтей как признаки прошедшей острой болезни. Линии выглядят, как небольшие поперечные бороздки на поверхности ногтя. Болезни и причины появления линий Бо на поверхностях ногтей следующее: Серьезные длительные инфекции; Инфаркт миокарда; Инсульт и низкое артериальное давления; Длительная гипокальциемия; Обширные хирургические вмешательства.
       Средние и большие дозы препаратов для иммуносупрессивной терапии или химиотерапии могут также приводить к появлению линии Бо. Серьезный дефицит цинка, видимо, также может быть причиной линий Бо.
       Отметив местоположение линии Бо на ногте, можно приблизительно определить время болезни пациента. Кроме того, глубина линии часто демонстрирует степень серьезности такого заболевания.
       Толщина и ломкость ногтей-- тонкие, ломкие ногти могут указывать на следующие болезни и состояния:
       "Метаболические" болезни костей (толщина ногтей коррелирует с остеопорозом и остеопениями);
       Нарушение функций щитовидной железы; Системный амилоидоз; Серьезный дефицит питания.
       Онихорезис - онихорезис (onychorrhexis) - наличие продольных полосок ( striations) или возвышений в виде горных хребтов является признаками серьезного возраста пациента. Но, иногда, этот симптом может также быть связан со следующими состояниями и заболеваниями: Ревматоидный артрит; Болезни периферических сосудов; Плоский лишай; болезнь Darier'а ( красно-белые стрии).(иллюстрация 4)
       Центральные возвышения на ногтях могут быть вызваны следующими состояниями: Дефицитом железа; Дефицитом фолиевой кислоты; Дефицитом белка.
       Когда выявляются центральные продольные утолщения и каналы ногтя, кутикула обычно нормального вида. Появление продольных утолщений и каналов ногтей, обычно, связаны с:
       Серьезными нарушениями в периферической артериальной системе ( например," уродство ели Хеллера " -"Heller's fir tree deformity"); Причиной может быть и длительное недоедание; Повторные травмы и др.
       Ноготь сетчатый ( =Pitting) - Сетчатый ноготь выглядит как поверхность с маленькими лунками или проколами. Чаще всего вызывается этот симптом воспалением матрицы ногтя, которая, в свою очередь, может быть результатом: наличия псориаза; локальной алопеции (Alopecia areata , см иллюстрации); Экземы; Лишая (planus).
       Ноготь с неравномерной окраской (=Beading) - ногти с мелкими как бусинки неравномерностями в окраске ( иногда их называют восковидные) (иллюстрация 11) чаще всего связаны с эндокринными нарушениями, включая следующее: диабет; нарушения функций щитовидной железы; болезнь Аддисона; глубокий дефицит витамина B.
       Грубые деформации на поверхности ногтя - когда ногти выглядят мутными и тусклыми как на иллюстрации , следует прежде всего подумать о: аутоиммунных заболеваниях; псориазе; химическом повреждении и плоском лишае.
       Утолщение ногтей - замедление роста ногтей приводит к неравномерным утолщениям. В таких следует рассмотреть следующее состояния и заболевания: онихомикозы; хроническая экзема; периферические сосудистые заболевания; синдром желтых ногтей и псориаз.
       Онихолизис (=Onycholysis) - онихолизис - дистальное разделение (расслоение) пластины ногтя от основного ложа ногтя. Обычно это связано со следующими заболеваниями: тиреотоксикоз; псориаз; травма; контактный дерматит; передозировка тетрациклина; экзема; использование ядовитых растворителей; аутоиммунные состояния и болезни; порфирия ( cutanea tarda).
       Серьезное искривление ногтей - изогнутые или изломанные ногти обычно вызваны избыточным рассасыванием в области концевых фаланг (иллюстрация ). Необходимо рассмотреть следующие причины: гиперпаратиреоидизм; почечную недостаточность; системный склероз; псориаз.
       Полное разрушение ногтя (ногтей) - полное местное разрушение ногтя часто может быть вызвано местными механизмами, включая травму и паронихию. Состояния, которые могут вызвать полное разрушение ногтя, включают: эпидермический некролизис при химиотерапии; системные и местные васкулиты.
       Оценка цвета ногтей - нарушения лунки ногтя -- Если лунка отсутствует, рассмотрите возможные причины и симптомы недоедания или анемии. Пирамидальной формы лунка указывает часто на избыточное увлечение маникюром и/или травму. Бледная лунка синего цвета предполагает наличие диабета и других нарушениях эндокринной системы. Если лунка имеет красно- розовый оттенок или обесцвечивание, рассмотрите следующие причины среди других ( иллюстрация ): Сердечно-сосудистые заболевания; сосудистые коллагенозы и/или злокачественные заболевания крови.
       Поперечные молочно-белые линии ( lines Mee's) - любые острые заболевания могут вызвать появление поперечных молочного цвета и белые линии. Кроме того, такие линии могут появиться при отравлении тяжелыми металлами (мышьяк) или при химиотерапии онкологических заболеваний. Время, когда проходило лечение и/или болезни может быть определено по местоположению линий на ногте. (см иллюстрацию). Обратите внимание на линию Ми приблизительно на уровне трети ногтя), эта линия предполагает заболевание, протекавшее 2 месяца назад. Следующая иллюстрация - пример полос лейконихии. Обратите внимание на местоположение белых пятен, которые могут указывать на время возможной травмы.
       Продольные коричневые линии - цвет продольных коричневых линий связан с избыточным количеством фиксированного меланина. Увеличение содержания меланина, произведенного матрицей ногтей (иллюстрация 21) обычно связано с:
       Болезнью Аддисона; наличием невуса в основе ногтя; раком легких; меланомой; травмой.
       Точечные кровоизлияния -- точечные кровоизлияния обычно вызваны нарушениями в дистальной части капиллярной петли (иллюстрация 22). Обратите внимание на толщину этих областей. Утолщения и кровоизлияния обычно связаны со следующими состояниями: подострый бактериальный эндокардит; системной красной волчанкой; трихиноз;Pityriasis rubra pilaris;псориазом; почечной недостаточностью. Точечные кровоизлияния часто склонны к накоплению жира ( иллюстрация 22).
       Синдром половины ногтя или синдром Тэрри - синдром половины ногтя Тэрри выглядит как наличие белой проксимальной части ногтя (связаны с анемией и отеком тканей) и более темной дистальной части ногтя. Этот признак изменения ногтей подразумевает наличие болезней почек или печени (иллюстрации 23 A, 23 B).
       Общее обесцвечивание пластины ногтя (синдром белых ногтей) - обесцвечивание пластинок ногтей полезный метод для идентификации потенциальных проблем организма. Белый цвет ногтей часто может быть вызван анемией, отеком или сосудистыми нарушениями (состояниями) (иллюстрация 24). При выявлении симптома белых ногтей следует рассмотреть следующее состояния:
       анемия; почечную недостаточность; цирроз печени; сахарный диабет; химиотерапия и/или рассмотреть наследственный вариант синдрома (редко).
       Синдром красных (розовых) ногтей - при выявлении розовых, красных или частично обесцвеченных ногтей (иллюстрация 25) рекомендую рассмотреть следующее состояния : полицитемия (темно бордовый цвет); системная красная волчанка;
       отравление углеродом монооксидом (вишнево красный); ангиома и хроническое недоедание.
       Коричнево - серые ногти - коричнево - серые ногти (иллюстрация 26) могут свидетельствовать о следующих состояниях и заболеваниях : заболевания сердечно-сосудистой системы; диабете; дефиците витамина B12; раке легких; злокачественной меланоме; плоском лишае; сифилисе и/или использовании пациентом специальных веществ и агентов ( например, для окраски волос, сольвентов, лака для волос, формалина (и др.).
       Синдром желтых ногтей - наличие желтых ногтей (иллюстрация 27) предполагает следующие заболевания : диабет; амилоидоз; повреждение срединного ( или ульнарного) нервов кисти; длительный тепловой перегрев и/или желтуху. Важно при этом синдроме не забывать о уточнении наличия или отсутствия у пациента лимфатических отеков или бронхоэктазов легких.( www.dermnet.com )
       Синдром зеленых или черных ногтей -зеленые или черные ногти (иллюстрация 28) указывают на следующие заболевания и состояния: длительную работу с применением хлорофилла, метилового зеленого и/или нитрата серебра ( и ряда других веществ); инфекции типа Pseudomonas spp ; и, иногда, травмы.
       Процессы вокруг ногтя - воспаление паронихия. Паронихий связывает сгибом мягкие ткани пальцев с пластинами ногтей, которая обеспечивает при нарушениях проникновение бактерий и часто ведет к ограниченной паронихием инфекции. (иллюстрация 29). Признаки паронихия могут включать воспалительный отек и/или , болезненность, иногда с выделением гноя.
       Периангулярная телеангиоэктазия (иллюстрация 30) - характерные признаки и вызывается расширенными капиллярными петлями в результате атрофии кутикулы. Этот синдром чаще всего связан с коллагеновыми сосудистыми заболеваниями, включая следующее: системную красную волчанку; дерматомиозит [особенно с папулами Готтона (иллюстрация 31)над суставами] и склеродермией.
       Слизиcтые кисты - слизистые или миксоидные кисты ногтей это накопление дегенеративного коллагена, который вызывает набухание и смещение ногтя выше кисты, формируя своеобразный "желоб" (иллюстрация 31).
       Подробнее см -- Williams ME. Jefferson, NC: McFarland and Company, Inc. Publishers; 2007.
       Голова. Требуется исследовать как минимум волосы, скальп, череп и лицо. Интересно, что длина волос на голове, отращиваемых в среднем человеком в течение жизни составляет около 725 километров.
       Глаза. (Чихнуть с открытыми глазами невозможно). Внешние структуры. Внутренние структуры могут оцениваться с использованием офтальмоскопа (см на сайте ope) в затемненной комнате.
       Уши. Внешние структуры должны быть осмотрены, а внутренние оценены с помощью отоскопа (otoscope).
       Общеизвестно, что морфологические структуры нижней части лица с возрастом имеют тенденцию слегка увеличиваться в размерах. Повышенное внимание и обследование ушей, носа, полости рта и глотки часто очень полезна, так как признаки опасных болезней могут скрываться в виде кожных знаков, изменений в носовых ходах, во рту и в виде неврологических симптомов. Известно так же, что эти изменения и повреждения могут существенно изменять течение болезней.
       Оценка состояния ушей (визуальный осмотр уха)
       1. Необходимо проверить симметричность обеих ушных раковин. Осмотрите оба внешних уха и оцените следующее:
       -- если верхний уровень правого уха ниже уровня зрачка, рассмотрите возможность генетической патологии типа синдрома Дауна и др. Обратите особое внимание на то, что врожденные аномалии формы ушной раковины довольно часто могут быть связаны с анатомическими дефектами почек, сердца и крупных судов. При этом почечные аномалии не редко имеют солатеральные дефекты с ушной раковиной.
       --проверьте кожу в углублениях раковины уха на наличие избыточного кератоза, в том числе солнечный кератоз или другие потенциально вредные индикаторы повреждения кожи. Например, хроническая корочка на язвенном образовании кожи раковины уха заставляет внимательно искать карциному.
       -- односторонняя болезненная везикулярная сыпь в нижней части раковины уха предполагает наличие герпес zoster, локализованного в нервном узле тройничного нерва (синдром Ramsay Hunt'a).
       -- папулезная сыпь в виде разноцветных лихеноидных папул до 4 мм диаметром расположенная больше на ушных раковинах, вокруг глаз, крыльев носа. Нохожие изменения часто присутствуют и на слизистых щек и десен. Такая сыпь требует ( гистологический диагноз ) исключения синдрома (болезни) Коудена (1963 г.)
       --одностороннее покраснение и наличие отека уха предполагает наружный отит.
       --красные, слабые или гибкие и морщинистые уши говорят о возможном полихондрите. Это заболевание характеризуется внезапным началом односторонней или двусторонними болями ушных раковин, их отеками и зональной краснотой.
       -- при поверхностных инфекциях кожи, типа эрисипелидов, кожа ушей может быть так же вовлечена, но подкожные инфекции кожи, подобные целлюлиту, на ушах не встречаются (признак Миллиана).
       --анатомические дефекты уха, вызванные травмой (уши борцов)часто представлены как толстое, эластичное безболезненное уродство.
       --диагональная складка ушной раковины часто предлагает увеличенный коронарный риск.
       -- наличие длинных волос в раковине уха предлагает нормальную андрогенную функцию у мужчин (признак Хамилтона).
       -- иногда на ушных раковинах выявляются подагрические тофусы, особенно у лиц, которые жили в холодном климате (низкая температура воздуха уменьшает растворимость мочевой кислоты).
       -- единственный безболезненный узелок на мочке уха может указывать на порок трикуспидального клапана, как врожденной патологии ( =Darwinian tubercle ).
       -- движения ушной раковины, совпадающие с пульсом, предлагают порок трехстворчатого клапана сердца ( не постоянный признак Paul Dudley'я).
       Ощупывание ушной раковины
       * тугоподвижность верхней части ушной раковины может предлагать болезнь Аддисона;
       * при этом жесткость мочки уха и хряща раковины может свидетельствовать о других эндокринных нарушениях, типа гипертиреоидизма, акромегалии, диабете и гипопитуитризме.
       * если ушная раковина пациента болезненна и отечна при пальпации, обратите внимание на потенциально серьезную проблему при наличии диабета или иммунодефицитного состояния из-за повышенного риска к возможному вовлечению теменной кости и появлению остеомиэлита (называемого злокачественным наружным отитом). У таких пациентов пальпацией проверяется сосцевидный отросток и надчелюстной треугольник MacEwen'a, который находится в области примерно как 11 часов на правом ухе и 13 часов на левом ухе. Эти области наиболее чувствительны к давлению пальцами, когда имеются признаки мастоидита.
       Выявление степени потери слуха
       Потеря слуха различной степени встречается у трети пожилого населения развитых стран. Некоторые данные указывают, что потеря слуха и его остроты могут свидетельствовать ( и быть индикатором) потери познавательного потенциала личности. Показано так же, что в несколько старших возрастных группах (80 и 90 лет), признаки неадекватного поведения или психические нарушения можно обосновать потерей и слуха. Поэтому, если у пациента выявляется потеря слуха, то следующий шаг в оценке состояния должен быть в сторону детального аудиологического испытания.
       Самое простое испытание для определения потери слуха
       Одним из способов определить имеет ли пациент потерю слуха, состоит в том, чтобы дать больному простую устную инструкцию или команду разной силы голосом без визуального контакта. Например, стоя позади пациента, подать команду: " поднимите правую руку".
       Другой вариант испытания -- трение пальцев. Поместите свой указательный палец и большой палец каждой руки у внешних слуховых каналов каждого уха пациента. Протрите пальцы вначале на одной стороне, а , затем, на другой и просите пациента сообщить Вам, когда он слышат звук.
       Тест Weber'a - тест Вебера основан на наблюдениях Earnst Heinrich Weber в 1834 году, показавшего, что если неврологические функции не повреждены, то звуки будут восприняты как более громкие в закрытом воздушном канале уха, чем в открытом. Для такого теста необходимо иметь камертон с частотой колебаний 512 Гц, поскольку эта частота находится в середине нормального голосового диапазона. При проведении пробы разместите основание
       Вибрирующего камертона на лбу пациента при равных расстояниях между ушами и спросите, слышат ли пациент звук ( а не чувствует вибрацию ! ).
       Если больной не слышит звуков вообще, то пациент страдает двусторонней нейросенсорной потерей слуха и, вероятно, не может ясно слышать голоса врача и окружающих . Если пациент слышит тон, то переспрашивают, в котором ухе слышатся звук. Выслушивание звука пациентом с обеих сторон не обязательно указывает нормальное состояние слуха ( например, если оба уха одинаково плохо слышат).
       Если одно ухо (здоровое!) закрыть, то слышимость звуков значительно ухудшится. Если имеются односторонние нейросенсорные нарушения с потерей слуха, тогда с помощью теста Weber'a можно выявить увеличение расстояния от метронома до здорового уха. В этом случае, медленно перемещают ножку метронома к больному уху, пока интенсивность звука не выравняется. После этого закрывают здоровое ухо ( оно находится дальше всего от ножки метронома) и определяют, изменяется ли баланс интенсивности звука. Если звук становится громче при закрытом здоровом ухе, врач примерно оценивает ограничения ( потерю) слуха на соответствующей стороне. Если пациент не может оценить изменений звука, когда одно ухо закрыто, то пациент не различает вибрацию ножки метронома и громкость звука.
       Проба Rinne. Тест основан на особом приеме оценки акустического явления воздушной проводимости звука, которая в условиях этого опыта должна быть большей, чем костная проводимость. Чтобы проверить это явление, следует разместить вибрирующий метроном на сосцевидном отростке пациента и просят, чтобы пациент сообщил когда исчезнет звук. Как только пациент ответит, что звук исчез, переместите метроном к выходу воздушного слухового канала обоими зубцами метронома и спросите пациента, слышит ли он звук после этого. Если пациент отвечает утвердительно, то испытание показывает нормальное соотношение проводимости звуков. Если пациент слышал звуки с обоих сторон, можно спросить о разнице громкости звуков справа и слева. Очевидно, для нормального слуха, звук через воздушный слуховой канал должен быть громче, чем через сосцевидный отросток.
       Оценка состояния Евстахиевых труб
       Тест Полицера (Politzer's Test). Если пациент имеет одностороннюю потерю слуха, то необходимо проверить функцию Евстахиевых труб. Для этого разместите вибрирующий метроном перед носом пациента и просите его сделать несколько глотательных движений. Если имеется односторонняя потеря слуха, пациент определит изменения интенсивности звука только на здоровой стороне в цикле глотания.
       Прием Политцера (Politzer's мaneuver). В этом тесте используется сжатый воздух, вводимый в носовое отверстие пульверизатором. Пациента просят при этом глотать, а врач визуально осматривает тимпаническую мембрану. Если давление, которое развивается при подаче воздуха через носовой ход передается в среднее ухо, то Евстахиева труба проходима. При этом врач должен обратить особое внимание на любую форму нистагма или появление головокружения, которое могло бы быть связано с наличием хронической внутренней инфекции уха или быть вызвано наличием фистулы в горизонтальном полукруглом канале уха.
       Прием Валсальва (Valsalva мaneuver). Прием Вальсальвы выполняется при осмотре тимпанической мембраны пациента, который при этом глубоко вдыхает и закрывает рот. Он или она одновременно плотно зажимает нос и делает попытку выдохнуть. Движения тимпанической мембраны уха в такт с попытками выдоха свидетельствуют о проходимости Евстахиевой трубы.
       Исследование внешнего слухового канала
       Вначале оценивается состояние правого уха- мягко потянув вниз и назад за мочку уха левой рукой, чтобы выпрямить наружный слуховой проход и осмотреть его. Далее при прямой визуализации следует поставить отоскоп ( самого большого диаметра, который позволяет размер наружного слухового прохода пациента ).
       Первоначально обращают внимание на состояние кожи внешнего слухового канала и проверяют следующее:
       * нет ли красноты кожи канала с белым, творожисто подобным экссудатом, что предполагает наличие наружного отита.
       * красное болезненное фолликулярное образование, что предполагает фурункул.
       * коричневые отложения предполагают выход и высыхание плазмы крови.
       * наличие крови во внешнем слуховом проходе (канале) чаще всего предполагает местную травму. Следует помнить, что падения или серьезной травмы головы наличие крови во внешнем слуховом проходе, может быть признаком перелома основания черепа или теменной кости.
       * экзостозы кости, которые проявляются как выпуклые бугры внутри слухового прохода, часто свидетельствуют о том, что пациент долго плавал в холодной воде.
       Затем следует мягко коснуться кожи слухового канала и обратить внимание на любые проявления гиперистезии кожи. Увеличенная чувствительность кожи (признак Hitselberger'а) предлагает акустическую нейрому.
       Оценка состояния барабанной перепонки
       После обследования наружного слухового прохода следует сосредоточить все внимание на исследование барабанной перепонки!
       Нормальный цвет барабанной перепонки описыватся как бледно- желтовато - серый. Пятна эритемы на мембране предполагают возможный отит. Но следует быть очень осторожным в интерпретации пятен красноты на мембране. Например, красноту мембраны может вызывать и сосудистая реакция, которая внешне напоминает кружева, сеть в виде клеточек на рукоятке мембраны.
       * Явные пузырьки с кровянистым содержимым на барабанной перепонке предполагают буллезную мигрирующую эритему, часто связанную с микоплазменной пневмонией. Иногда и инфекция герпеса оставляет серозные пузырьки на перепонке ( синдром Ramsay Hunt'а).
       * Следует обратить внимание на нормальную вогнутую форму барабанной перепонки. Выпирающая форма не редко свидетельствует о инфекции и других нарушениях среднего уха.
       * Наличие крови позади барабанной перепонки часто предполагает перелом основания черепа (признак Laugier'а ).
       * Втягивание и сморщивание барабанной перепонки подразумевает обструкцию Евстахиевой трубы. Центр мембраны ( Umbo) будет виден как вершина в цирковом шатре (признак Думбо).
       * Пузырьки, видимые позади барабанной перепонки предполагают наличие серозного отита; в таких случаях не редко можно заметить и уровень жидкости в пузырьках.
       Следующий этап исследования - тщательный поиск перфорации в барабанной перепонке.
       Необходимо проверить все зоны по границе (annulus) тимпанической мембраны. Дефекты по этому краю мембраны могут предполагать наличие холестеатом, которые напоминает солнечное жемчужно- серое или белое ячеистое повреждение.
       Дряблая, отвислая перепонка в восходящей части мембраны, является наиболее частым местоположением для холестеатом (=жемчужная опухоль), особенно в случаях, когда пациент имеет паралич лицевого нерва. Помните, что любой пациент с параличом лицевого должен быть проверен на наличие холестеатомы !).
       Затем, исследуют костные элементы мембраны уха - осмотрите переднюю часть мембраны и исследуйте молоточек. Посмотрите на umbo (центральная и хорошо видимая точка барабанной перепонки) и ручку молоточка. Низкая чувствительность мембраны часто предлагает отосклеротическое повреждение нерва (признак Itard-Cholewa).
       Оценка возможных ложных звуков
       Когда пациент жалуется на посторонние звуки, проверить это можно с помощью следующих действий:
       Например, необычный пульсирующий звук может быть связан с появлением фистулы или аневризмы с вовлечением артерий ( чаще сонной). Чтобы проверить это, внимательно выслушайте сонную артерию и/или проведите ее ультразвуковое исследование. При этом, если мягкое нажатие на артерию во время прослушивания меняет качество звука, воспринимаемого пациентом. Это свидетельствует, что причина звука связана с патологией сонной артерии.
       Больные с вентрикуло-перитонеальными шунтами (при низком внутричерепном давлении) иногда могут слышать мягкий плавный звук.
       Пациенты с приступами миоклонусов могут слышать звуки щелчка.
       Общеизвестно, что небрежная процедура катетеризации внутренней полой вены по подключичной линии может иногда вызывать ощущения и звуки пузырьков в ушах.
       Воспаление Евстахиевой трубы часто сопровождается явными звуками щелчков, который слышит даже исследующий врач через отоскоп во время когда пациент глотает. Иногда этот симптом (Leudet'а ) проявляется как звон в ушах.
       При воспалении среднего уха пациенты иногда слышат собственные звуки дыхания.
       Звон в ушах с головокружением или головокружение отдельно, которое исчезает на большой высоте (= полеты в самолете), предлагает возможную болезнь Миньера (симптом Bigger'а ).
       Звон в ушах в сочетании со скрипом, связанный с движениями нижней челюсти + головные боли и боли в ухе предлагает наличие темпоро- мандибулярного синдрома.
       Оценка носа
       Исследование носа может дать много ценной информации относительно общего статуса здоровья пациента, включая идентификацию определенных системных болезней. Кроме того, эта оценка обеспечит врача дополнительной информацией по состоянию дыхательной системы, где нос служит органом согревания, увлажнения и фильтром вдыхаемого воздухе. Кроме этого нос выполняет такие важнейшие функции как определение запахов и выработка иммуноглобулинов. Внешне нос исследовать не сложно. Слизистая носа и внутренние структуры пазух могут наблюдаться с использованием специального осветителя (penlight) и носовых отражателей (speculum). При подготовке больного к исследованию носа необходимо объяснить всю процедуру пациенту в простых и понятных ему терминах. Пациент должен сидеть прямо и его голова должна находиться на уровне глаз исследователя.
       Осмотр внешнего вида носа
       Нос человека сформирован подобно треугольнику и состоит из следующих элементов:
       · Мост - верхняя часть треугольника.
       · Кончик носа - внешний угол треугольника.
       · Крылья носа - овальные образования в основе треугольника.
       · Вестибюли носа - расширения внутри каждого носового хода.
       · Перегородка делит полость носа на 2 носовых хода.
       · Боковая поверхность внешних крыльев носа с обеих сторон.
       Вначале осматривают внешнюю поверхность носа со всех углов зрения. Обычно кожа носа не повреждена и подобна по цвету кожи лица. Поверхность кожи у здоровых лиц должна быть гладкой и однородной. Необходимо проверить носо-губные складки на возможные изменения плотности, тургора и травматичность ( carcinoma ? ).
       Увеличенный утолщенный нос предлагает возможную акромегалию или ринофиму (=эритема и телеангиоэктазия).
       Отек и деформация моста носа, часто с кровоподтеками предлагает перелом носа (следует пропальпировать для определения нестабильности носового хряща).
       Иногда при выявлении асимметрии формы носа, предполагаются заразные болезни, травмы в анамнезе, новообразования или проказа.
       Обратите особое внимание на области красноты, пигментированные и депигментированные повреждения кожи, наличие корочек, бугристостей, шероховатостей и видимого сосудистого рисунка.
       Следует обратить внимание на любые изменения ноздрей при дыхании. Избыточные движения крыльев носа - важный признак дыхательных нарушений. Это иногда более заметно, например, при воспалительных процессах в верхних этажах брюшной полости.
       Чрезмерное заострение формы носа, при наличии или присутствии других признаков, может быть ранним признаком менингита (признак Lafora'а).
       Углубления и элементы эритемы с поднятой поверхностью предполагает возможность грануломатоза Вегенера.
       Важный аспект оценки функций носа -параназальные пазухи ( синусы) - заполненные воздухом полости и области в костях черепа, которые служат как резонаторы для произнесения звуков и производства защитной слизи, которой смазывается носовая полость.
       Лобная пазуха чрезвычайно индивидуальна по размерам и находится в нижней части средины лобной кости. Верхнечелюстные пазухи находятся за боковыми стенкам носовой впадины в теле верхней челюсти. Решетчатые пазухи - между глазами и носом, а сфеноидальная пазуха в теле основной кости черепа.
       Далее проверяют проходимость каждого носового хода. Стоя непосредственно перед пациентом и закрывают одну ноздрю пациента с указательным пальцем правой руки. Попросите пациента дышать в обычном темпе через правую ноздрю. Повторно, закрывая правую ноздрю указательным пальцем левой руки попросите пациента подышать через левую ноздрю. Обструкция носового хода выявляется если пациент не способен выдохнуть через правый или левый носовой ход.
       Оценка перегородки носа. Осматривается носовая перегородка с осветителем, мягко нажимая на кончик носа пациента большим пальцем левой руки. Свет на преддверие (вестибюль) полости носа пациента направляется правой рукой исследователя. Обычно, носовая перегородка розового цвета в средней части и не повреждена.
       Обычные отклонения от нормы при исследовании перегородки носа включают следующее:
       Носовая перегородка отклонена от средней линии;
       Наличие красной и отечной слизистой, которая предполагает острый аллергический ринит или воспаление; Бледная и дряблая слизистая предполагает хроническую аллергию;
       Красного цвета и суховатая слизистая предполагает частое использование антихолинергетиков и противоотечных средств.
       Следующий шаг в исследовании носа -транслюминисценция носовой перегородки для поиска возможной перфорации. Перегородку носа осматривают на одной стороне, а освещают из другой ноздри. При этом пробуйте избежать контакта с с перегородкой носа - это очень чувствительная зона для пациента. Наиболее общие причины перфораций перегородки носа включают инфекцию, сифилис, туберкулез, коллагеновые сосудистые заболевания, грануломатоз Вегенера, системную волчанку, ревматоидный артрит, токсические влияния, например, использование кокаина и отравления производными хрома.
       При осмотре перегородки носа не редко выявляют врожденные анатомические дефекты,- носовые уродства. Например, дефекты сошника ("plowshare")- не соединение с плоской костью, которая формирует нижнюю и следующую часть носовой перегородки, являются достаточно частыми.
       Исследование стенок и носовых раковин. Слизистая нижней, средней раковины и середины носового хода должна быть розовой, не поврежденной, гладкой и влажной. Если видимая пульсация носовых артерий в в слизистой перегородке носа увеличена -возможно в грудном отделе аорты имеется аневризма (признак Bozzolo's). Следует обратить внимание на любые массы и любые отклонения от нормального вида, типа красного, бледного, или синевато - серого цвета, дряблую, сухую с трещинами, корочками, экссудатами, отеком, полипами, язвами, водянистыми отделяемыми и др.
       Полипы, часто встречающиеся в носовых ходах, могут быть признаком аллергии. При этом следует рассмотреть чувствительность пациента к аспирину, не редко такие пациенты также имеют признаки бронхиальной астмы. Наличие гнойной слизи предполагает инфекцию верхних дыхательных путей или синуситы. Кровянистые выделения предполагают местную травму или нарушения свертываемости крови.
       Выделения из носа
       Светлые, внезапно появляющиеся выделения из носа обычно предполагают аллергические риниты или вирусную инфекцию. Гнойные выделения чаще предполагают бактериальную инфекцию в носу.
       Если пациент имеет выделения из носа и из глаз, при наличии травмы головы, следует заподозрить перелом основания черепа. В таких случаях следует проверить концентрацию глюкозы носовой жидкости для выявления утечки спинномозговой жидкости (обычно содержание глюкозы при этом более чем 30 mg/dL). При подозрении что спинномозговая жидкость все таки просачиваются, полезно сделать дополнительные исследования, например разместить каплю выделяемой из носа кровянистой жидкости на бумажное полотенце или фильтровальную бумагу. Появление ясного влажного кольца вокруг красной точки предлагает наличие признаков перелома основания черепа. Если носовые выделения кровянистые и комковатые, следует исследовать и состояние свертываемости крови.
       Кровотечения из носа (Epistaxis). Сосудистая сеть в среднем носовом проходе перегородки называется сосудистое сплетение Киссельбаха, и является наиболее частым местом носовых кровотечений . Epistaxis (носовое кровотечение) как известно, встречается у 60 % населения и эта частота встречаемости имеет 2 пика - 1-й в детстве и 2-й у лиц старше 60 лет. Большинство людей с кровотечениями из носа не требует специального медицинского обслуживания и может останавливаться с использованием простых инструкций, включая применение прямого давления на боковые поверхности носа или воздействие (тампонада) ноздри марлей или ватой.
       Некоторые причины кровотечений из носа:
       Хронические риниты и синуситы; травмы носа; инородные тела в носу; внутри носовые полипы и новообразования; поллютанты (например, дым сигареты); лекарства (например, аспирин, антикоагулянты, не стероидные противовоспалительные средства); деформация или перфорация перегородки носа; сосудистые дефекты или телеангиоэктазии ( множественные телеангиоэктазии слизистых оболочек и кожи предполагают синдром Osler-Weber-Rendu ); гипертония; лейкемия;
       цирроз печени и нарушения свертываемости крови.
       Оценка состояния рта и глотки
       Оценка звуков и запахов дыхания
       Внимательно прослушайте звуки при дыхании. Мягкий систолический шум, совпадающий с пульсом пациента можно слышать через широко открытый рот при наличии аневризмы грудной аорты (признак Drummond'а). Заметное удлиннение длительности выдоха с обилием разнокалиберных хрипов связано с возможным бронхоспазмом. Мягкий хрипящий звук при открытом рте на вдохе и выдохе предполагает наличие инородного тела в бронхе (признак Jackson'а).
       Обратите внимание на дыхание с появлением необычных запахов. Этот компонент качества дыхания очень полезен в диагностике, потому, что имеется множество характеристик (см таблицу ароматов ). Если Вы чувствуете себя при этом исследовании неловко, попробуйте провести эти определения на расстоянии. Попросите пациента говорить или обсуждайте его анамнез и, в это время, определите запахи дыхания. Если вы подозреваете плохую гигиену полости рта как причину плохого запаха дыхания, попросите пациента дышать через нос с закрытым ртом.
       Оценка состояния темпоромандибулярного сустава
       Если пациент жалуется на боли в нижней или верхней челюсти необходимо исследовать указательными пальцами рук оба темпоромандибулярных сустава (только перед ухом) и, при этом, попросить пациента несколько раз открыть и закрыть рот. Обычно рот пациента может открыться достаточно широко- не менее 3-х пальцев, которые вставлены вертикально между зубами. Маленькое расстояние открытия рта часто предполагает возможную склеродермию, темпоромандибулярный артрит или служит одним из признаков столбняка. При этом следует оценить имеются ли признаки крепитации в суставах и любые изменения позиции и формы челюсти, когда пациент открывает рот. Крепитация этих суставов предполагает артрит, особенно, если присутствуют другие признаки , типа головных болей, головокружений, звон в ушах и боли в ухе. Боль в нижней челюсти или щелчки при движении предполагают артриты. Если пациент имеет признаки лихорадки, слюнотечения и боль при открытии рта, рассмотрите вероятность перитонзиллярного абсцесса.
       Оценка зоны вокруг рта
       Трещины слизистой и кожи или заеды в углу губ предполагают возможную кандидозную инфекцию, Дефициты витаминов группы В не редко связывают, в том числе с постоянными слюнотечениями. Вертикальные щелевые разломы на нижней губе предполагает наличие хейлита, который может быть вызван в том числе и с алкоголизмом, дефицитом витамина В1, дефицитом железа, недоеданием и болезнью Крона. Врожденный сифилис может вызывать образование линий ( морщин), исходящих от рта (=rhagades). Редко, но при сифилисе могут возникнуть и постоянные трещины кожи, которые периодически эпителизируются и исходят от углов рта.
       Более определенными считаются следующие изменения:
       Красные пятна - повреждения, похожие на цвет вишни (ангиомы) предполагают синдром Osler-Weber-Rendu.
       Пятна типа веснушек на губах предлагают синдром Peutz-Jeghers.
       Сине - фиолетовые бугры на кайме губ предполагают мукоцеле.
       Пузырьки вокруг губы предполагают герпес.
       Петехии на губах помогают иногда заметить нарушения системы свертывания.
       Безболезненная длительная язва на нижней губе предполагает рак губы.
       Твердая образование на нижней губе предполагает эпидермоидную карциному.
       Отечная с измененным цветом верхняя губа часто свидетельствует об ангионевротическом отеке. Отечные верхняя и нижняя губы с кровоизлиянием предполагают синдром Стивена - Джонсона. Бледная кожа вокруг рта и лихорадка у пациента требует исключения скарлатины (признак Филатова).
       Оценка слизистых рта
       В организме человека порядка 2000 вкусовых рецепторов. Губы,десны, зубы, нёбо рта, язык и глотка обычно осматривается с осветителем. (pharynx). Для этого исследования необходимы яркий свет и шпатель. Вначале внимательно осмотрите цвет слизистой рта, который является одним из наиболее чувствительных мест для появления гиперпигментации. Например, коричневые пятна на слизистой рта предполагают болезнь Аддисона. Обратите внимание на то, что афроамериканцы иногда имеют коричневые пятна на щеке против коренных зубов.
       Далее оценивают состояние влажности слизистой. Если шпатель придерживается на слизистой ( прилипает), это свидетельство сухости всвязи с недостатком продукции слюны (=xerostomia). Отсутствие слюны под языком, за щеками или между деснами и щекой является одним из ключевых признаков обезвоживания организма. После проверки степени влажности слизистой рта, проверьте тщательно возможные знаки повреждений.
       Примерный список возможных повреждений на слизистых оболочках рта
      
      
       Описание повреждения
      
      
       Возможные причины и комментарии
       Безболезненная язва
       Плоскоклеточный рак
       Множественные болезненные маленькие круглые язвочки
      
       Афтозный стоматит (рассматривают: автоиммунные процессы, стресс, системную волчанку, дефицит витамина B12, воспалительные заболевания толстой кишки или синдром Бехчета)
       Язвы с неровными границами
       Системная красная волчанка, пемфигус, вирусная болезнь
       Односторонние болезненные пузырьки
       Герпес zoster
       Рассеянные болезненные пузырьки и прыщи
       Герпес simplex
       Болезненные язвы на стенках pharynx
       вирус Coxsackie (= herpangina)
       Пузырьковые высыпания
       Пемфигус, пемфигоид, мультиформная эритема, плоский
       лишай
       Красная бугристость
       Злокачественность? Пиогенная гранулома ?
       Белые пятна
       Корь, вирусы Coxsackie A-16, ECHO 9
       Белые пятна с изъязвлениями (=
       leukoplakia)
      
       Обычно вызываемые хроническим раздражением - типично для табакокурения, часто вызывает подозрение на плоскоклеточную карциному
       Пигментация, смежная с передними зубами
       Гингивит курильщика
       Белый налет на красной основе
       Кандидомикоз?
       Нерегулярная линия на на слизистых щек
       Линии Элба, вызванные незначительной травмой полости рта
       Кружевные белые пятна на внутреней поверхности щек
       (признак Wickham'а)
      
       Плоский лишай
       Темное пятно, смежное с запломбированным зубом
       Пигментация от зубной амальгамы
       Пигментация с изъязвлениями
       Злокачественная меланома
       Маленькие красные пятна с центральной сине - белой точкой (признак Коплика)
       Корь
      
       Проверка слюнных протоков ( трубочек Стенсена) на слизистой щек.
       Чрезмерная краснота или гнойные выделения слюнных протоков часто предполагают отложения или камень в слюнных протоках. Красное пятно иногда появляется на выходах из протоков Стенсена у пациентов со свинкой (признак Tresilian'а). Болезненность подчелюстной области (признак Hatchcock'а) предлагает воспаление слюнной железы и часто также связана со свинкой. Боль при надкусывании зубами в области углов нижней челюсти предполагает воспаление слюнных желез (признак Mirchamp'а).
       Оценка состояния десен
       Следующим шагом в исследовании полости рта является исследование десен. Красные и отечные десны предполагают гингивит, который может вести к периодонтиту и, обычно, вызван бактериальной инфекцией, накапливающеся между деснами и зубами, в том числе с каменями, которые формируется на зубах.
       Гингивит может быть также связан с рядом других заболеваний и состояний:
       * Острая моноцитарная лейкемия;
       * тромбоцитарные формы недостаточности (но не дефекты свртывания крови);
       * Дефицит витамина C (но никогда не встречается у беззубых пациентов);
       * Граноломатоз Вегенера (гингивит похожий на кору на тутового дерева).
       * Сине - серые точки по поверхности десны предполагают отравление (признак Burton'а).
       * Бледное фиолетовое обесцвечивание по линии десны около зубов предлагает отравление медью (признак Corrigan'а ).
       Оценка состояния зубов
       После исследования десен тщательно осматривают зубы. Эрозия на на поверхности предполагает кариес или износ и стертость зуба. Если десна в этом месте и рядом красная и отечная, рассмотрите вероятнось периапикального абсцесса. У пациентов с лихорадкой неясного происхождения необходимо проверить каждый зуб, чтобы убедиться в отсутствии апикального абсцесса.
       Недостаточная гигиена полости рта увеличивает шансы развития серьезных медицинских проблем
       (состояний) типа абсцедирующей пневмонии. Увеличенные промежутки между зубами требуют
       внимания по выявлению возможных симптомов акромегалии. Весьма информативны окраска и пятна
       на зубах и их цвет может помочь выявить целый ряд синдромов. Зеленоватого цвета зубы говорят, что пациент имел явную желтуху в детском возрасте. Мертвые зубы (депульпированные)
       выглядят более темными, серыми по сравнению с другими зубами. Избыток фтора в питьевой воде
       в детстве может вызывать появление темно-коричневых полосок и ямок на зубах. Жевание табака окрашивает зубы в табачно-черно-коричневый цвет. Чрезмерное прилипание помады к зубной поверхности часто сочетается с ксерстомией. Меловые белые образования по краю десны и зуба свидетельствуют о избыточном камнеобразовании на зубах.Длинные зубы предполагают наличие явного периодонтита и уменьшение площади десен.
       Оценка состояния языка
       Например, форма и размеры языка могут изменяться при гипотиреодидизме ( мексидема).
       Большой язык (=macroglossia) классический признак мексидемы, акромегалии, вульгарного пемфигуса и амилоидоза. Кроме увеличения размеров языка при амилоидозе часто встречается уменьшение подвижности тела языка. Признаки воспаления ( глоссит) в ранней стадии приводят обычно к увеличению сосочков языка,
       иногда с их гипертрофией. Длительное воспаление языка приводит к атрофии слизистой и появлению гладкой, блестящей слизистой. Глосситы не редко бывают вызваны дефицитами железа,витаминов группы В, алкоголизмом, амилоидозом, карциноидным синдромом и недоеданием.
       Оценка состояния слизистой языка
      
       Повреждения или обесцвечивание
       Возможные причины и пояснения
       Мягкие бугры и узелки, похожие цветом
       на кожу
       Предполагается папилломатоз, который является предраковым состоянием
       Мягкая красная масса в основании языка
       Может быть языковой локализацией щитовидной железы
       Красная, блестящая поверхность
       Дефицит витамина B12 и пеллагра
       Малиновый язык ( Гунтеровский язык)
       Глоссит Меллера-Гунтера
       Цвет земляники или малины
       Скарлатина
       Типа булыжной мостовой
       Дефицит рибофлавина
       Красный с белым налетом
       Молочница
       Бледный язык
       Гигантоклеточный артериит
       Бледные области на языке
       Бактериальный эндокардит
       Резко выделяющаяся бледная область на половине языка (признак Liebermeister'а )
      
       Воздушный эмболизм
       Белые волосатые полоски (волосатая leukoplakia)
       Вирус Epstein-Barr у HIV пациентов
       Черные волосатые пятна
       Колонии Aspergillus niger
       Узловатая нейрома
       Синдром Уиппла
       Поперечные трещины
       Врожденное состояние
       Продольные трещины
       Обезвоживание, syphilis
       Географический язык
       Природа не ясна
       Блестящий красный кончик языка на furred языке (признак(подпись) Марфана)
      
       Лихорадка при тифе
       Язвы задне-боковых поверхностей языка
       Злокачественные заболевания
       Рваного вида язвы под языком, папулопустулезная сыпь
      
       Синдром Бехчета
       Язвы по средней линии языка
       Гистоплазмоз или туберкулез
       Множественные болезненные язвы
       Туберкулез (почти всегда легочный)
       Язва на кончике языка
       Syphilis
      
       Оценка способности и объема движений языка
       Способность легко касаться языком кончика носа может указывать на синдром Ehlers-Danlos'a (
       признак Gorlin'a ). Ненамеренные движения языка или подергивания встречаются при тиреотоксикозе
       и поражении трипаносомой (признак Castellani-Low ). Чтобы проверить наличие хореи, попросите пациента высунуть язык и подержать его ровно несколько секунд. Язык не может плавно выдвигаться вперед и оставаться неподвижным при хорее. Если пациент неспособен произвольно высунуть язык,-это рассматривается как укорочение уздечки языка, наличие возможной карциномы рта или, возможно, сыпной тиф (признак Стерлинга - Okuniewski).
       При осмотре у пациентов с миотонией язык может производить непроизвольные подергивания. При гипокльцемии высунутый язык пациента падает к губам, что затрудняет высовывание (признак Escherich'а) или может выглядеть необычным по форме (признак Schultze'а).
       Важно осмотреть пространство под языком позади нижних передних зубов. Не редко первые признаки опухолей ротовой полости выявляются именно там. Увеличенное центральное венозное давление пациента ( клапанные пороки и др. причины) так же может вызывать расширение подязычных вен.
       Внимательно осмотрите полость рта на наличие кист. Например, ranula (=ретенционная киста подязычной слюнной железы) проявляется как прозрачная масса около уздечки языка. Подязычная дермоидная киста обычно белая и непрозрачная, в то время как слизистая ретенционная киста синевато-прозрачного цвета.
       Оценка состояния твердого неба и глотки
       Твердое нёбо. После оценки состояния языка, рекомендую обратить внимание на твердое небо.
       Нечувствительные лимбы на твердом нёбе (=torus palatinus), определяются нормальным и мягкими.
       Арочное нёбо может предполагать синдромы Сиппла, Марфана или вероятность гомоцистеинурии.
       Дефекты или язвы на твердом нёбе часто появляются при наличии инфекции, лучевой терапии или новообразованиях.
       Оценка состояния мягкого неба
       Исследование мягкого нёба включает оценку места соединения твердого и мягкого нёба - часто
       На этой границе можно увидеть петехиальную сыпь. Отек и болезненость мягкого нёба встречается при очень многих заболеваниях, в том числе при так называемых болезнях тяжелых цепей.
       Следующий шаг осмотра полости рта должен включать оценку состояния глотки. Существенная асимметрия дужек миндалин предполагает возможный перитонзиллярный абсцесс или нарыв. Уменьшенная область входа в глотку (особенно в горизонтальной плоскости) предполагает предрасположенность к сонным апноэ. Белые островки на стенках глотки, которые кровоточат при касании и очистке, предполагают кандидомикозную инфекцию. Наличие явного экссудата предполагает бактериальную инфекцию. Темно красный цвет на нижних участках дужек миндалин изадней стенке гортани предполагает наличие сифилиса (признак Biederman'а).
       Язычок. И, наконец, проверьте язычок. Обратите внимание, что возвышение язычка при наличии пациента говорит знакомый "AHHHH". Асимметрия язычка предполагает неврологическую патологию или перитонзиллярный нарыв. Расщепленный язычок позволяет думать о субкостальной расселине нёба. Отечно красный (признак Stone'а ) или пульсация (признак Mueller'а ) язычка предполагает у пациента возможную аортальную недостаточность. Отечный язычек предполагает наличие инфекции, синдром сонных апноэ или болезнь тяжелых цепей ( гамма). Краснота язычка отмечается при вирусной и бактериальной инфекции. Подробнее см ( Exam Patient )
       Шея.- форма, состояние кожи, подкожной клетчатки, лимфоузлы ( пальпируемые и/или видимые) с обеих сторон шеи и щитовидная железа (thyroid gland) оценивается визуально и при пальпации. (palpated) Характер пульсации сонных артерий и др.
       Спина и поясница - шейно-грудной и поясничные отделы позвоночника и мышцы задней части туловища. Сравнение формы и симметричности движения грудной клетки и межреберных промежутков при дыхании, пальпация правой и левой сторон грудной клетки и использование простого или электронного стетоскопа( stpe )для выслушивания дыхательных и сердечных звуков, и их анализа.( см иллюстрации).
       Грудные железы и подмышечные впадины. Грудные железы у женщин должны быть осмотрены с опущенными руками, а затем и с руками поднятыми вверх. У мужчин и женщин лимфоузлы в подмышечных областях (lh ns) ощупывают осторожно руками, а, при необходимости, уточняют с помощью ультразвукового сканирования.
       Лимфатические узлы представляют собой периферические лимфоидные органы, состоящие из клеток различных типов, соединенные с системой кровообращения афферентными и эфферентными лимфатическими сосудами и посткапиллярными венулами. Фибробласты и их производные - ретикулярные клетки - образуют каркасно-поддерживающую структуру. Тканевые макрофаги, дендриты и клетки Лангерганса являются важными антигеннесущими клетками. Лимфоидные фолликулы состоят в основном из В-лимфоцитов. Первичные лимфатические фолликулы заселяются IgM и IgD-несущими В-клетками, так же как Т-лимфоцитами хелперами (индукторами) еще до антигенного стимула. Вторичные лимфатические фолликулы образуются в результате антигенной стимуляции и содержат внутреннюю зону (зародышевый центр), состоящий из активированных В-клеток, макрофагов, фолликулярных дендритов и хелперов. Зоны между фолликулами и паракортикальные области состоят в основном из Т-лимфоцитов.
       Совместное расположение большого числа макрофагов, дендритов, клеток Лангерганса и лимфоцитов позволяет лимфатическому узлу выполнять основную функцию специализированной структуры, объединяющей все эти типы клеток для создания эффективной клеточной и гуморальной иммунной реакции организма.
       Увеличение лимфатического узла может быть обусловлено: 1) увеличением числа доброкачественных лимфоцитов и макрофагов в ходе иммунного ответа на антиген; 2) инфильтрацией воспалительными клетками при инфекциях, затрагивающих лимфатический узел (лимфаденит); 3) пролиферацией in situ злокачественных лимфоцитов и макрофагов; 4) инфильтрацией узлов метастатическими злокачественными клетками; 5) инфильтрацией макрофагами, нагруженными продуктами метаболизма при различных болезнях накопления.
       Селезенка - лимфоретикулярный орган, выполняющий, по крайней мере, четыре важные функции: 1) основной орган иммунной системы, участвующий в создании клеточных и гуморальных реакций на антигены и способствующий в значительной степени элиминации из крови микроорганизмов и определенных антигенов; 2) инструмент выделения и удаления здоровых и патологических клеток крови; 3) регулятор портального кровотока; 4) может превращаться в главный очаг экстрамедуллярного гемопоэза в ситуациях с замещением или сверхстимуляцией костного мозга.
       Заболевания, сопровождающиеся увеличением селезенки
       Инфекции - инфекционный мононуклеоз, септицемия, эндокардит, туберкулез паразитарная инвазия, СПИД, вирусный гепатит, абсцесс печени, гистоплазмоз.
    Нарушение иммунорегуляции - РА, СКВ, иммунная гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопения и нейтропения.
    Нарушение кровотока в селезенке - венозная гипертензия в системе портальной или селезеночной вены с последующим селезеночным застоем.
    Аномалия эритроцитов - сфероцитоз, серповидно-клеточная болезнь (до аутоспленэктомии), овалоцитоз, талассемия.
    Инфильтративные поражения селезенки - доброкачественные и злокачественные.
    Прочие болезни - идиопатическая спленомегалия, тиреотоксикоз, железодефицитная анемия, саркоидоз, бериллиоз.
       Обследование больного с лимфаденопатией и/или спленомегалией
       У здоровых взрослых людей можно легко пальпировать паховые лимфатические узлы, размер которых составляет 0,5-2 см. Узелки меньшего размера можно пальпировать в разнообразных местах после перенесенных в прошлом инфекций. Увеличение лимфатических узлов требует изучения, если один или более из вновь увеличившихся узлов достигли величины > 1 см в диаметре и причина этого не известна. Необходимо учесть: 1) возраст больного, 2) результаты физикального осмотра узла (узлов), 3) их локализацию, 4) общую клиническую симптоматику, связанную с лимфаденопатией.
       Размеры селезенки у здорового человека составляют 12 см в длину и 7 см в ширину; она расположена вдоль X ребра по левой средней подмышечной линии и, часто, недоступна пальпации, если размеры ее и форма нормальны. В положении больного на правом боку при перкуссии выявляется тупость между IX и XI ребром. Пальпировать селезенку лучше всего в положении больного на правом боку и при глубоком вдохе. (см иллюстрации).
       Клинический подход к больному с лимфаденопатией и/или увеличенной селезенкой
       1. Полный анамнез и физикальное обследование (включая определение размеров селезенки). Специально обращают внимание на наличие и выраженность аденопатии, а также на наличие общих или местных симптомов, характерных для острого или хронического течения болезни. Особенно следует выявить факторы риска ВИЧ-инфекции.
       2. При региональной аденопатии следует думать в первую очередь об инфекции или о злокачественном процессе.
       3. Лабораторное исследование, обычно, включает (по обстоятельствам): клинический анализ крови, посев крови и других биологических жидкостей, рентгенографию грудной клетки, внутрикожную пробу Манту с туберкулином PPD (стабильный экстракт сухого очищенного туберкулина) и другие контрольные кожные пробы, серологические исследования на грибы, вирусы, ВИЧ, паразиты, сифилис, тесты на инфекционный мононуклеоз (гетерофильные антитела, титр специфических антител к вирусу Эпштейна-Барр), мазок крови на морфологию клеток, пункцию костного мозга и исследование данного пунктата.
       4. При необходимости и по обстоятельствам используют визуальную технику: сканирование печени и/или селезенки с коллоидным 99mТс, КТ, УЗИ органов брюшной полости.
       5. Если аденопатия сохраняется и не поддается интерпретации, необходимо провести биопсию узла и гистологическое исследование препарата, посев культуры на возможные виды инфекции, заморозить препарат для исследования лимфоцитов и окрасить его для определения других видов клеток.
       6. Иногда необходимы лапаротомия и спленэктомия для диагностики спленомегалии неясной этиологии.
       После этих процедур пациента, укладывают на полужесткую кушетку. Голова пациента, лежащего на кушетке, должна быть слегка приподнята и когда пациент лежит и расслаблен, исследуют:
       Грудную клетку и грудные железы. Пальпацию грудной клетки проводят для определения кожных, подкожных и других уплотнений и необычных образований. На передней поверхности грудной клетки оценивают ригидность ( жесткость) каркаса грудной клетки, ширину и мобильность межреберных промежутков. Проводиться также осмотр, пальпация и перкуссия легких и области сердца( подробнее в соответствующих разделах книги).
       Сердце делает примерно 36 800 000 сердцебиений за один год. Для первоначальной оценки границ и деятельности сердца в положениях пациента лежа и стоя используются перкуссия и различные типы стетоскопов, в том числе с электронными анализаторами звуков и/или непосредственное выслушивание звуков сердца и дыхания. Часто при этом проводят оценку состояния кровеносных сосудов шеи и каротидных синусов (осматривают, пальпируют и выслушивают стетоскопом шумы).( см иллюстрации на CD).
       Живот. В первую очередь выслушивают и оценивают звуковую картину полости живота (частота перистальтических волн, дополнительные звуки и шумы и др). Поверхностная и глубокая пальпация живота используется, чтобы выявить основные контуры, консистенцию и размеры некоторых органов брюшной полости, включая печень, селезенку ( spleen) , поджелудочную железу, почки, аорту (aorta) и различные отделы толстого кишечника и др. (abn см иллюстрации на CD). При выявлении неясных образований, контуров и звуков назначают ультразвуковое сканирование полости живота или отдельных органов.
       Прямая кишка и задний проход. У пациента, находящегося на левом боку, осматривают и оценивают в начале внешне область заднего прохода (anus). Внутренняя пальцевая экспертиза , обычно проводится у мужчин старше 40 лет.( см на иллюстрациях и клипах prte gd )
       Репродуктивные органы. Внешние половые органы и половые признаки должны быть внимательно осмотрены и оценены. При этом необходимо исключить наличие различных типов грыж (hs) . У мужчин необходимо внимательно осмотреть и прощупать мошонку (sm ). У женщин, как минимум, следует оценить состояние тазовых органов (sng) и взять мазок из влагалища (Pap test)
       Ноги. У пациентов, находящимся в положении лёжа , ноги обычно осматривают для выявления пятен на коже, отеков и отечностей. Определяют наличие и качества пульса в паховых складках, подколенной ямке и на тыле стопы. В симметричных паховых областях определяют и оценивают наличие, размеры и качество лимфоузлов и других образований.
       Дополнительная оценка состояния скелетно- мышечно-суставной системы.
       В положении пациента лежа оценивают состояние позвоночника (spine), развитие мышечной массы, ее пропорциональность и симметричность. Визуально анализируется конфигурация суставов (thigh), объем их движений, силу мышц в кистях и другие параметры( см иллюстрации).
       Кровеносные сосуды. Присутствие любого отклонения формы и пульсации сосудов на теле( в том числе варикозных вен(varicose) должно быть отмечено в протоколе осмотра.
       В дополнение к оценке общего статуса и при наличии времени, необходимо определить и измерить состояние тревожности, настроения пациента и, желательно, уровень его интеллекта.
       Предварительная оценка неврологического статуса.
       Способность пациента делать несколько шагов, подпрыгивать, стоять на носках,
       глубоко сгибать колени и тазобедренный сустав свидетельствуют об относительном общем неврологическом благополучии.
       Силу в кистях рук желательно измерить и сравнить с помощью динамометра.
       У пациентов, сидящих на стуле, коленные рефлексы (reflexes) легко проверить с помощью специального молоточка. У пожилых пациентов бывает полезно проверить чувство вибрации (vibration ) и боли (pain).
       Иногда дополнительное время полезно затратить для оценки состояния, исследуя 12 пар черепно-мозговых нервов (cranial), которые связаны непосредственно с мозгом. Они управляют ощущениями обоняния, силой мышц на голове, в области глаз, движениях мимики (gag reflex), мышцами челюсти и слюноотделением.
       Как только физикальное исследование будет закончено, врач совместно с пациентом должны рассмотреть результаты предварительных лабораторных и функциональных исследований. Врач или специальный медицинский работник должны обсудить рекомендации по дополнительным исследованиям, лечению и план последующих посещений врача и консультантов. Результаты осмотра, рекомендации, рецепты и специальные инструкции должны быть представлены пациенту ( что делается, по моим наблюдениям, очень редко или никогда) в письменной форме на английском языка или , по требованию, на родном языке пациента.
       Нормальные результаты обследования
       Нормальные результаты первичного исследования пациента с оценкой физикальных, лабораторных и некоторых функциональных данных обычно соответствуют проявлению этих функций у здоровых лиц соответствующего пола, возраста и телосложения.
       Если выявлены результаты с отклонениями от нормы, включающие любые изменения и отклонения от нормативов, это указывает определенно, косвенно либо неопределенно на нарушения, заболевания или патологические состояния, ( fever ), (aria) и др., пациент записывается врачом на прием к узкому специалисту.
       По окончании осмотра пациента ( опрос жалоб по системам, уточнения анамнеза, последовательное физикальное исследование, минимально-необходимый объем анализов и дополнительные исследования) на первом этапе необходимо решить следующие проблемы -- * Диагноз или ведущий синдром.
       * Состояние пациента (устойчивое, неустойчивое или критическое)
       * Выделить важнейшие для жизнеобеспечения синдромы.
       * Оценить физические возможности деятельности.
       * Уточнить наличие или отсутствие аллергии.
       * Определить уровень необходимого наблюдения и ухода.
       * Уточнить требования к диете.
       Образцы записей результатов исследования пациентов.
       Анализ полученных при исследованиях пациентов данных позволяет часто сразу выделить список опорных симптомов, указывающих на конкретное заболевание. Но в ряде случаев, симптомы представляют собой достаточно малоспецифичный массив данных , указывающих на патологию без возможности точной верификации диагноза.
       С моей точки зрения, например, прежде всего важна интерпретация причинной зависимости между злокачественными заболеваниями и другими болезнями, которая выявляет множество потенциальных источников ошибок.
       Так первый ряд заболеваний (маленький список) у пациентов смещен к явной положительной ассоциации этих состояний (например,синдром Съегрена , системная красная волчанка и системный склероз и др.).
       Второй ряд заболеваний, чаще когда пациенты попадают в больницы проявляют критерии Bradford'a и можно представить, как первичные ревматические заболевания и злокачественные состояния коррелируют намного сильнее, чем в общей массе больных.
       Корреляция между этими двумя состояниями может также происходить и случайно, но это может отражать и причинные отношения. Для оценки причинных отношений между раковыми и ревматическими заболеваниями, без учета силы ассоциации по критериям Bradford'a можно оценить дополнительные особенности.
       Критерии Bradford'a включают следующее элементы анализа: (1) демонстрация сильной ассоциации между причинным агентом и результатом;(2) последовательность результатов с перечнем участков исследования и их методологий; (3) демонстрация специфики причин или агента в известных терминах и результатах; (4) демонстрация соответствующих переменных временной последовательности таким образом, чтобы причина (агент) всегда были или произошли до результата;(5) демонстрация биологического градиента, в котором большее количество причин или агентов ведет к менее значимому результату;(6) демонстрация такого биологического объяснения, которое имеет смысл для агента приводящего к явному результату;(7) при этом согласованная последовательность результатов такова, что аргумент причины обусловлен и является же знакомым и известным;(8) экспериментальные свидетельства и свидетельства аналогичных состояний хорошо согласуются.
       Все эти восемь критериев Bradford'a позволяют полуколичественно измерить очевидность причинной связи между факторами и болезнями. Правда пока не имеется никакой общепринятой уточняющей системы анализа критериев Bradford'а. Временны'е отношения являются пока единственным абсолютно существенным критерием.
       Клинический анализ симптомов и суждений очень важен при рассмотрении опорных симптомов в диагностике, несмотря на их известные ограничения. Поэтому критерии Bradford'a всегда экстенсивно использовались для дифференцирования причинной связи в ассоциациях разных заболеваний. Van Reekum R, Streiner DL, Conn DK. Clin Neurosci 2001; 13:318-325.
       Недавние исследования показали возможный слой генетических программ координации выявления специфических маркеров, которые на клеточно-субклеточеном уровне определяют ряд признаков и маркеров регулирующих активность гена microRNAs. Возможности определения молекулярной таксономии опухолей с образцами microRNA и применение этих образцов в таксономии для диагнозов "опухоли" ( neoplasia) - задачи ближайших исследований.
       Увеличенная концентрация антиядерных антител были обнаружены при ряде злокачественных состояниях, но пока никакие антиядерные антитела специфичными (анти-ena, анти-dna) не были признаны у пациентов со злокачественными состояниями. Правда гипокомплементемия была существенным признаком у четверти пациентов с синдромом Съегрена и явно коррелировала с лимфопролиферативными состояниями и смертностью. Избыточное содержание моноклониальных иммуноглобулинов было обнаружено у пятой части пациентов с синдромом Съегрена , однако специфичный IgG убедительно не был увеличен в этих случаях. Andras C, Csiki Z, Ponyi A, et al. Rheumatol Int 2006; 26:376-382.
       Таким образом, имеются устойчивые эпидемиологические свидетельства, что раковые заболевания могут начинаться как паранеопластические синдромы или состояния, например в виде дерматомиозитов или полимиозитов. Есть свидетельства важной роли длительного ревматоидного артрита, синдрома Съегрена , системной красной волчанки и системного склероза как предраковых состояний. Подробнее см -Musculoskeletal Syndromes Associated With Malignancy [Curr Opin Rheumatol 20(1):100-105, 2008. No 2008 Lippincott Williams & Wilkins]
       Особенности диагностики заболеваний у пожилых пациентов.
       Подход и тактика работы с пожилыми пациентами существенно отличается от необходимых действий и оценки состояния у более молодых людей. Спектр жалоб пожилых пациентов различен; проявления болезней, часто, менее заметные и более тонкие; минимальные значения отклонений в функциях органов и систем более важны; опасные симптомы иногда менее драматичны и медленнее появляются. Обычно и дифференциальный диагноз различных проблем пациентов различен. Жалобы, объективные данные приводятся на фоне существенных отклонений, возникших в прошлом и часто носят неопределенный характер, включая умственные изменения статуса, поведенческие реакции, недержание мочи, неустойчивую походку, возрастную потерю веса массы тела и др.
       При оценке патологических изменений суставов и костно-мышечных тканей в преклонном возрасте следует учитывать, что эти поражения начинаются постепенно и часто протекают первично хронически. Характерно отсутствие определенности в клинической картине, а понятие "норма" при толковании результатов диагностических исследований весьма широко. Хотя в пожилом возрасте встречаются любые костно-мышечные патологические изменения, определенные нарушения отмечаются особенно часто. Особое внимание при оценке состояния пожилых пациентов следует обратить на возможные ревматологические последствия интеркуррентных заболеваний (и их лечения) при обследовании гериатрических больных, имеющих жалобы на состояние костно-мышечной системы.
       Недостаточность кровообращения
       Недостаточность кровообращения (НК) самая частая причина госпитализации среди старшей возрастной группы пациентов. НК имеет специфические особенности у пожилых лиц и, обычно, увеличивает риск смерти, отягощая существенно финансовое бремя здравоохранения во всех странах.
       Сравнение особенностей недостаточности кровообращения у пожилых пациентов и лиц среднего возраста
       Особенности
       Пожилые пациенты
       Пациенты средних лет
       Распространенность
       Высокая
       Низкая
       Пол
       Женщины
       Мужчины
       Этиология
       Гипертония
       Ишем.б-нь сердца
       Функция лев. Жел-ка
       Нормальная
       Снижена
       Сопутствующие б-ни
       Как правило
       Редко
       Терапия
       Интуитивно- эмпирическая
       Основана на стандарте RCT
      
       Основные диагностические проблемы-- Хотя диагноз НК может быть явным у пожилых пациентов, многие отдельные признаки и представления могут быть необычными в этой возрастной группе. Проявление ряда симптомов может существенно отличаться в клинической картине пожилых пациентов.
       Определение НК требует наличия признаков в покое или при минимальной физической нагрузке плюс объективных свидетельств систолической или диастолической сердечной дисфункции (предпочтительно эхокардиографической). Когда есть какие либо сомнения в диагнозе, клиницист должен рассмотреть итоги ответа на все этапы обследования и лечения НК, которые убедительно должны подтверждать наличие НК.
       Выявленный сравнительно недавно в плазме крови фактор BNP, приобретает ценность в диагностическом алгоритме выявления НК у пожилых пациентов с одышкой неясной природы. Хотя уровень концентрации BNP может увеличиваться с возрастом ( особенно у женщин ), концентрация BNP < 100 pg/ml делает диагноз НК сомнительным. Тогда как уровень BNP > 400 pg/ml убедительно свидетельствует о наличии НК. В промежутке между 100 и 400 g/ml концентрация BNP признается как неопределенная и не может быть диагностически значимой без других признаков.
       Определенные проблемы при обследовании и лечении пожилых и старых пациентов можно представить или встретить следующих системах жизнеобеспечения:
       Почечные дисфункции и недержание мочи. Почечная функция определенно снижается с возрастом и фильтрация первичной мочи может снижаться до < 50 ml/min даже без признаков почечных заболеваний. Старение также связано с ухудшающимися механизмами экскреции электролитов, в том числе натрия и воды. Это способствует перегрузке объемом жидкости у пациентов, которые имеют или склонны к развитию НК. Известно, что диуретики менее эффективны с возрастом у пациентов и могут иногда ухудшать течение НК вместе с другими лекарствами, типа ангиотензин 11 конвертазы ингибиторов и блокаторов ангиотензиновых рецепторов.
       В то же самое время диуретики приводят часто к электролитному дисбалансу. Кроме того, назначение диуретиков может усиливать симптомы сгущения крови и недержания мочи. Возраст всегда является фактором риска для недержания мочи. У пожилых пациентов также часто бывает множество заболеваний (состояний), которые могут вносить вклад в ухудшение синдромов недержания мочи и кала.
       К сожалению много пациентов с признаками " минимального недержания мочи " стесняются и предпочитают не сообщать врачу о своих ощущениях. Недержание мочи очень часто упускается из вида и врачами при обследовании пожилых пациентов.
       Другой, довольно частый синдром нарушения мочеотделения у пожилых и старых пациентов -ИШУРИЯ (МКБ-788.5) - ограничения выделения мочи различной природы.
       Анемия Пожилые пациенты имеют повышенный риск анемии из-за сопутствующих хронических заболеваний, неадекватного питания ( дефицит железа, фолиевой кислоты, B12 и др.). Иногда анемия может быть связана также и с лечением, включающим аспирин, варфарин, NSAID, приводящих к избыточному скрытому риску потери крови через ЖКТ. Анемия у пожилых пациентов всегда отрицательный фактор у пациентов с НК и может приводить к выраженной одышке при минимальных физических нагрузках и заметному ухудшению кровотока в миокарде.
       Хронические заболевания легких и бета блокаторы Хронические болезни легких могут вносить существенный вклад в ухудшение качества жизни пожилых пациентов. Кроме того часто применяемое лечение бета блокаторами должно быть специально рассмотрено по отношению к пожилым людям и, если не определенны противопоказания (см сайт Table ), типа серьезного хронического обструктивного синдрома и/или астмы. Этот факт необходимо отметить в истории болезни. Преимущества, которые были получены при контролируемых исследованиях во всех подгруппах пожилых пациентов, даже с учетом сопутствующих заболеваний, показали, что низкие дозы бета блокаторов у таких пациентов могут бытьболее полезны, чем вредны. Однако еще большие преимущества были зарегистрированы когда доза бета блокатора была найдена методом индивидуального титрования.
       Гипотония и физическая активность Так называемая сосудистая недостаточность, жесткость русла и частые повреждения сосудов формируют у пожилых пациентов барорефлексы, создают предпосылки и предрасполагают для постуральных реакций в виде гипотонии и синкопэ. Гипотонические реакции могут усиливаться и в ответ на стандартную терапию НК, что увеличивает риск головных болей, головокружений и падений у пациентов старших возрастных групп.
       Риск возникновения осложнений также увеличивается при дисбалансе и снижении проприорецептивной чувствительности, брадиаритмиях и других формах аритмий, которые встречаются чаще и являются обычными в этой возрастной группе. Не редко слабость синусового узла сердца может быть увеличена эффектами лекарств с отрицательными хронотропными свойствами (digoxin, beta-blocker).
       На физическую активность пожилых пациентов сильно влияют наличие артритов, артрозов и другие заболевания и состояния костно мышечной системы, которые, как правило, лечатся NSAID и другими анальгетиками. Все эти агенты могут увеличивать задержку натрия и воды и увеличивать потерю калия, что иногда приводит к возникновению судорожного синдрома и других осложнений.
       Признаки коронарной болезни Состояние коронарного кровотока одна из главных и частых проблем у пожилых пациентов. Выявление коронарной болезни с возрастом становиться все более вероятной и после возраста 75 лет имеет одинаковую распространенность как у мужчин так и у женщин. Оценка признаков коронарной недостаточности с возрастом становиться все более сложной потому, что дискомфорт в груди, слабость, одышка, сопутствующие состояния и болезни маскируют и подражают признакам коронарной недостаточности.
       Показано,что пожилые пациенты с атипичными признаками коронарной болезни имеют более высокую 3-летнюю смертность по сравнению с рандомизированной группой пациентов того же возраста с типичными признаками. Кроме того, сопутствующие заболевания усложняют клиническую картину и увеличивают риски диагностических и терапевтических процедур.
       Диастолическая форма сердечной недостаточности у пожилых пациентов
       Диастолическая форма сердечной надостаточности ( HК) - клинический синдром, в котором пациенты имеют признаки и симптомы HК с нормальной или около нормальной фракцией выброса из левого желудочка и свидетельства диастолической дисфункции (неполноценное заполнение полости левого желудочка и избыточное конечно диастолическое давление в полости левого желудочка). Среди пациентов с HК в 40-60 % случаев имеется нормальная или около нормальная фракция выброса ( LVEF). Распространенность диастолической формы HК заметно увеличивается с возрастом. При этом, у таких пациентов в анамнезе чаще выявляется высокое артериальное давление и реже инфаркт миокарда. Кроме того эти пациенты имеют более низкую больничную смертность.
       Главными причинами диастолической формы сердечной надостаточности считаются гипертония с гипертрофией миокарда левого желудочка (особенно у пожилых мужчин), гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз с нормальным LVEF, ИБС и обструктивная кардиомиопатия, которая может быть идиопатической или вызванный воспалительными болезнями миокарда.
       Следует помнить, что безсимптомная диастолическая дисфункция сердца более распространена чем явная форма. Признаки диастолической формы HК клинически существенно не отличаются заметно от таковых при систолической форме HК.
       Диагноз диастолической дисфункции HК больше основан на данных УЗИ или часто предполагается у пациентов, которые имеют признаки HК и нормальную фракцию изгнания. Электрокардиограмма может при этом показывать гипертрофию миокарда левого желудочка или наличие рубцовых изменений в миокарде.
       Синкопэ, головокружения и слабость Многие пожилые пациенты используют термин "головокружение" для описания необычных ощущений в голове или неустойчивости походки. После тщательного сбора анамнеза жалобы больного можно уложить в рамки более точных кардиологических и неврологических категорий, среди которых наиболее важны слабость и неустойчивость.
       Слабость - частый признак недостаточного снабжения головного мозга кровью, кислородом или, реже, глюкозой. Обычно описывается как "потеря ясности в голове", вслед за чем возникают неустойчивость в вертикальном положении и "пелена перед глазами". Может сопутствовать гипервентиляции, гипогликемии и предшествовать обмороку. "Потеря ясности в голове" может являться аурой перед эпилептическим припадком, а также - обычной жалобой больных с депрессией.
       Головокружение. Иллюзия собственного движения или движения окружающих предметов, чаще в виде вращения. Физиологическое головокружение возникает при непривычных движениях головы или нарушении зрительных, проприо- и вестибулорецепторов (морская болезнь, головокружение на высоте, в связи со зрительными образами). Истинное головокружение почти никогда не возникает в пред обморочном состоянии.
       Неустойчивость и чувство равновесия относятся к показателям определения биологического возраста пациента. Ориентировачно определить биологический возраст пациента можно с использованием пробы на равновесие. Попросите пациента ( не забывайте о страховке!) положить обе ладони на бедра и максимально отвести одну ногу назад. При этом пациент должен закрыть глаза. Важно засеч время с момента отведения ноги назад при закрытых глазах. Если пациент находится в устойчивом равновесии на одной ноге с закрытыми глазами более 70 секунд, его БИОЛОГИЧЕСКИЙ возраст составляет около 20 лет. Если пациент удерживает в этой позе равновесие 60-69 сек -его возраст равен примерно 30 годам. 50-59 сек = 50-ти, 30-39сек = 60-ти, 20 сек и менее = 70лет и более.
       Головокружение, связанное с серьезными причинами возникает при нарушении зрительного, соматосенсорного или вестибулярного восприятия, чаще всего последнего. Головокружения не редко сопровождаются рвотой, неустойчивостью в вертикальном положении, атаксией при движении. Состояние обычно провоцируется или усугубляется движениями головой и шеей. Такие головокружения чаще сопровождают поражением ЦНС или расстройствами периферических нервов (VIII пара черепных нервов, лабиринтиты). Важно быстро разобраться в истинной причине головокружения.
       Головокружение периферического происхождения
       Выраженная симптоматика сопровождается тошнотой и рвотой. Отмечаются шум в ушах, ощущение закладывания ушей или снижение остроты слуха. Больные бледны и потливы. Характерен резкий нистагм. Он не меняется при изменении направления взгляда - остается горизонтальным с элементом ротации, его быстрая фаза направлена в сторону здорового уха. Такой нистагм тормозится при фиксации взгляда. Больной ощущает, что во время головокружения его "тянет" в сторону медленной фазы нистагма, и он падает или оступается в эту сторону. Другие неврологические симптомы обычно не обнаруживаются.
       Обычные причины периферического головокружения: недавняя травма головы, интоксикация, инфекционный лабиринтит, болезнь Меньера (повторное головокружение, сопровождающееся шумом в ушах и глухотой) и невринома слухового нерва. Последняя может вызвать нарушение чувствительности на лице и слабость лицевых мышц из-за вовлечения V и VII черепных нервов. Токсичные антибиотики (стрептомицин, гентамицин, неомицин и др.) могут иногда вызвать периферическую вестибулопатию. Психогенный механизм следует заподозрить у больных с хроническим головокружением, ведущим к нетрудоспособности больного, в сочетании с агорафобией, отсутствием нистагма, при нормальном неврологическом статусе.
       Головокружение центральной природы
       Диагноз устанавливают по таким признакам поражения ствола головного мозга и мозжечка, как дизартрия, диплопия, парестезия, головная боль, слабость и атаксия конечностей.Иногда может отмечаться нистагм любого типа, т. е. вертикальный или смешанный, но чаще всего - горизонтальный без вращательного компонента. Центральный нистагм не тормозится фиксацией взгляда. Центральное головокружение может быть хроническим или не тяжелым по выраженности и редко сопровождается шумом в ушах или глухотой. Обычно его причиной служит поражение ствола головного мозга в результате демиелинизации, сосудистого или неопластического процесса. Изредка центральное головокружение - проявление височной эпилепсии.
       Больному с головокружением необходимо провести несколько тестов, чтобы воспроизвести клиническую картину. Симптом слабости обычно отмечается при пробе Вальсальвы, гипервентиляции, изменении положения тела. Быстрое вращение больного в кресле Барани может вызвать головокружение. Незначительное позиционное головокружение с характерным нистагмом обнаруживают у больного, лежащего на спине в горизонтальном положении с головой, повернутой в сторону. Если у больного нет признаков периферического головокружения или отмечаются другие неврологические отклонения, необходимо оценить характер поражения ЦНС, т. е. выполнить КТ или МРТ задней черепной ямки, провести электронистагмографию, провокационные пробы или вертебробазилярную ангиографию.
       Диагностические процедуры и лабораторные исследования http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/DiagnosticProcedures.htm http://utro-internet.blogonline.ru/1029368.html
      
       ВЫ прочитали 30 страниц ДОПОЛНЕНИЯ 2009 года к книге профессора ХРАМОВА Ю А "ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМОВ внутренних болезней". Первое издание, которой вышло в 2006-м году САМИЗДАТОМ, разослано автором во все доступные МЕДИЦИНСКИЕ библиотеки России (+ публичные библиотеки Москвы).
       Электронный вариант книги (PDF) и ДОПОЛНЕНИЯ доступны для бесплатного скачивания на ИНТЕРНЕТ страничке автора http://lit.lib.ru/h/hramow_j_a При заказе полной версии любой из книг- подарок ! справочник по неотложной помощи ХАРИСОНА !
      
      
      
      
      
      
      
       1
      
      
      
      
      
       1
      
      
      

  • Оставить комментарий
  • © Copyright Храмов Юрий Афанасьевич (propft@live.com)
  • Обновлено: 31/03/2009. 170k. Статистика.
  • Руководство: Естеств.науки
  • Оценка: 8.80*12  Ваша оценка:

    Связаться с программистом сайта.