# Заглянем в ротик

Юрий Афанасьевич Храмов

Какие болезни можно увидеть в ротовой полости человека?

Какие болезни можно увидеть во рту?

Из книги Храмова Ю А < Spravochnik simptomov bolezney (Russian Edition) by Yuriy Khramov 612 Pages, Published in 2013 ISBN-10: 3-659-45792-2 / 3659457922 ISBN-13: 978-3-659-45792-0 / 9783659457920 >

Примерная схема оценки состояния полости рта пациентов.

Губы и носо губные складки, рот, зубы, ротоглотка, язык, язычок.

Форма, подвижность и состояние покрытия губ несут бесценную косвенную информацию о многих процессах и заболеваниях организма человека. По асимметричному смещению уголков губ и изменениям носогубной складки часто выявляют скрытые неврологические нарушения. По цвету губ распознаются дыхательная и сердечная недостаточность, врожденный полипоз слизистой кишечника (синдром Пейтца-Йегерса, син. -Strage-Weber'a синдром, ВанХиппель-Ландау синдром и др.).

Состояние зубов и десен

Зубы- во все времена состояние зубов считалось важным признаком здоровья и материального достатка пациента. Замечу, что стандарты описания состояния полости рта и формы зубов у пациентов, жителей США, существенно отличаются от европейских и российских.

Принятые повсеместно в приличных странах Мира методы, называемые индексами для измерения, оценки и анализа функций зубов, помогают, упрощают количественную оценку и сравнение состояний полостей рта пациентов. В настоящее время зубные индексы, рекомендуемые ВОЗ, используются, чтобы точно оценить и отнести пациента в определенную группу здоровья по состоянию полости рта. Эти индексы достаточно просты и могут в совокупности дать измеряемое (=количественно) свидетельство прошлого, настоящего, а часто, и будущего пациента.

Статус периодонтального здоровья пациента или болезни обычно измеряется величиной частных индексов и разными методами. Один из таких наиболее широко используемых -периодонтальный скрининг тест [Periodontal Periodontal Screening (PSR) TM Index Recording (PSR) тесты], адаптированные в Европе и приспособленные в 1992 году для использования и называемый в Европе PSRTM.

В 2000 году Всемирная Организация Здравоохранения предложила индекс кариеса (SiC), чтобы использовать его при изучении (Decayed, missing and filled teeth=DMFT) индекса в Мире. SiC индекс выдвигает на первый план тех индивидуумов, которые считают кариес самым высоким показателем по ценности гигиены полости рта среди населения конкретной страны.

Однако, с точки зрения терапевта наибольший интерес в диагностике заболеваний внутренних органов представляют в том числе следующие синдромы и клинические признаки, связанные с признаками повреждения зубов:

Горло Часто удобно исследовать горло, используя осветитель отоскопа с удаленным отражателем.

Просите пациента открыть рот и с помощью деревянного шпателя для языка и хорошего легкого источника света осмотрите внутреннюю часть рта пациента, включая складки, защечное пространство и слизистую под языком. Обратите внимание на любые язвы и язвочки, белые пятна (=leucoplakia) или другие повреждения слизистой рта.

Если обнаружены отклонения, используя перчатки, пальцем пропальпируйте измененные структуры рта.

Далее внимательно осмотрите зев и заднюю стенку глотки, прижимая шпателем поверхность языка. Оцените по степени изменения входного размера передней части глотки (см иллюстрации).

Особенно это важно у пожилых, храпящих во время сна пациентов ( фактор риска высокого АД и инсульта!). Попросите при осмотре пациента произнести звук "Ахх..". Обратите внимание на любое увеличение или уменьшение размеров миндалин, их красноту или деформацию.

Синдром Стейнтона -Капдеплна (Ch.W.Staiton,1839-1906; B. Capdepont, 1876-1918), -сочетание почти полного отсутствия эмали зубов, желто-коричневая окраска дентина сниженной твердости. Причины появления синдрома пока не установлены.

Оценка состояния твердого неба и глотки

Твердое нёбо. После оценки состояния языка, рекомендую обратить внимание на твердое небо. Нечувствительные лимбы на твердом нёбе (=torus palatinus), определяются нормальным и мягкими. Арочный тип нёба может предполагать врожденные синдромы Сиппла, Марфана или вероятность гомоцистеинурии.

Дефекты или язвы на твердом нёбе часто появляются при наличии инфекции, лучевой терапии или новообразованиях. Подробнее см. ниже.

Оценка состояния мягкого неба

Исследование мягкого нёба включает оценку места соединения твердого и мягкого нёба и, часто, на этой границе можно увидеть петехиальную сыпь. Отек и болезненость мягкого нёба встречается при очень многих заболеваниях, в том числе и при так называемых болезнях тяжелых цепей.

Следующий шаг осмотра полости рта должен включать оценку состояния глотки. Существенная асимметрия дужек миндалин предполагает возможный (при высокой лихорадке) перитонзиллярный абсцесс или нарыв. Уменьшенная область входа в глотку (особенно в горизонтальной плоскости) предполагает предрасположенность к сонным апноэ и требует дополнительных исследований качества дыхания во время сна. Белые островки на стенках глотки, которые кровоточат при касании и очистке, предполагают кандидомикозную инфекцию. Наличие явного экссудата предполагает бактериальную инфекцию. Темно красный цвет на нижних участках дужек миндалин изадней стенке гортани предполагает наличие сифилиса (признак Biederman'а).

Язычок. И, наконец, проверьте язычок. Обратите внимание имеется ли приподнимание язычка когда пациент говорит звук "AХХХ". Расщепленный язычок позволяет думать и о возможной субкостальной расселине нёба. Асимметрия формы язычка предполагает как неврологическую патологию, так и, возможный, перитонзиллярный абсцесс. Краснота язычка отмечается при вирусной и бактериальной инфекции. Отечно красный (признак Stone'а ) или пульсация (признак Mueller'а ) язычка предполагает у пациента возможную аортальную недостаточность. Отечный язычёк предполагает наличие инфекции, синдром сонных апноэ или болезнь тяжелых цепей (гамма).

Часто, особенно у пожилых, проявляется синдром ксеростомии. Термин "ксеростомия" относится к ощущению пациентом сухости в полости рта. Пациенты, тем не менее, редко включают это ощущение в перечень жалоб. Однако, если спросить напрямую, страдает ли человек от сухости полости рта и связанных с ней симптомов, каждый четвертый (один из четверых) ответит "да". Из таких лиц 70 - 80% составляют женщины. Есть некоторые подтверждения мнения, что частота ксеростомии повышается с возрастом. В одном исследовании нашли, что около 40% лиц старше 50 лет страдает ксеростомией, и только 14% лиц в возрасте от 18 до 24 лет подвержены ей.

Диагноз гипофункции слюнных желез основывается на:

* данных общей заболеваемости пациента; симптомах, связанных с этой болезнью; * данных клинического осмотра пациента; определенных лабораторных тестах.

Главные причины гипофункции слюнных желез и ксеростомии:

Лекарства; Терапевтическое облучение: внешний источник (местное облучение), общее облучение всего тела;

Системные заболевания: ревматоидные состояния (коллагено-сосудистые, соединительнотканные болезни), например, синдром Съегрена; дисфункция иммунных систем, например, ВИЧ; гормональные нарушения, например, сахарный диабет; неврологические нарушения, например, болезнь Паркинсона; дегидратация (обезвоживание); психогенные нарушения (например, депрессия )

Старение: вспомогательный фактор, вероятно, прямо не вызывает ксеростомию.

Пониженное жевание: эксперимент на животных и ограниченные исследования на человеке показали, что пониженная мастикация (жидкая диета, мягкая пища) ведут к атрофии слюнных желез и снижению скорости слюноотделения.

Привожу некоторые клинические признаки, связанные с гипофункцией слюнных желез:

*Потеря блеска слизистой оболочки полости рта;

*Сухость слизистой оболочки полости рта;

*Ощущение истонченности и бледности слизистой полости рта;

*Появление фиссур (отверстий) и долек на спинке языка;

*Ангулярный хейлит/хейлоз;

*Кандидоз, особенно на языке и небе;

*Кариес зубов: увеличение интенсивности, локализация на поверхностях, обычно резистентных к поражению;

*Более вязкая и тягучая смешанная слюна;

*Трудность получения ("выдаивания") слюны из протоков больших слюнных желез;

*Припухлость слюнных желез;

Например, обязательным и-или постоянным признаком довольно частого в практике синдрома Съегрена является поражение слюнных желез. Для него характерны увеличение слюнных желез. Нередко еще до появления этих признаков отмечаются сухость красной каймы губ, заеды, стоматит, увеличение регионарных лимфатических узлов, множественный кариес зубов. Диагностика синдрома Съегрена основывается на обнаружении у больного сочетанного поражения глаз (сухой кератоконъюнктивит) и слюнных желез (паротит, ксеростомия), а также выявлении в крови аутоиммунных нарушений (гипергаммаглобулинемия, гиперпротеинемия, высокие титры ревматоидного фактора и Ro/La антител). Дифференциальный диагноз синдрома Съегрена следует проводить с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, системной склеродермией, аутоиммунными заболеваниями печени, щитовидной железы в сочетании с синдромом Съегрена (вторичный синдром Съегрена).

Список некоторых повреждений слизистой полости рта

Описание повреждений

Возможные причины и комментарии

Белые пятна с изъязвлениями (=leukoplakia)

Вызываются хроническим раздражением слизистой рта (типично для табакокурения, но вызывает подозрение и на плоскоклеточную карциному).

Белые округлые пятна

Корь, вирусы типов Coxsackie A-16, ECHO 9 и др.

Белый налет на красной основе

Кандидомикоз?

Безболезненная язва

Плоскоклеточный рак?

Болезненные язвы на стенках pharynx

Вирус Coxsackie (= herpangina)

Бугристость красного цвета

Злокачественность? Пиогенная гранулома?

Кружевные белые пятна на внутреней поверхности щек (симптом Wickham'а)

Плоский лишай

Маленькие красные пятна с центральной сине - белой точкой (признак Коплика)

Корь

Множественные болезненные маленькие круглые язвочки

Афтозный стоматит ( в том числе: аутоиммунные процессы, стресс, системная волчанка, дефицит витамина B12, воспалительные заболевания толстой кишки и-или синдром Бехчета)

Нерегулярные линии на на слизистых щек

Линии Элба, вызванные незначительной травмой полости рта

Односторонние болезненные пузырьки цепочкой

Герпес zoster

Пигментация с изъязвлениями

Злокачественная меланома

Пигментация, смежная с передними зубами

Гингивит курильщика

Пузырьковые высыпания

Мультиформная эритема, пемфигус, пемфигоид, плоский лишай?

Рассеянные болезненные пузырьки и прыщи

Герпес simplex?

Темное пятно, смежное с запломбированным зубом

Пигментация от зубной амальгамы (устаревш.)

Язвы с неровными границами

Системная красная волчанка, пемфигус, вирусная патология

Цитирую по: http://vsemed.com/programmy-po-otorinolaringologii/81-otorinolaringologiya-i-vse-chto-s-nej-svyazano/688-issledovanie-polosti-rta-i-glotki--stomofaringoskopiya.html

Оценка способности и объема движений языка

Способность легко касаться языком кончика носа может указывать на синдром Ehlers-Danlos'a (признак Gorlin'a ). Ненамеренные движения языка или подергивания встречаются при тиреотоксикозе и поражении трипаносомой (признак Castellani-Low ). При осмотре у пациентов с миотонией язык может производить непроизвольные подергивания. При гипокльцемии высунутый язык пациента падает к губам, что затрудняет высовывание (признак Escherich'а) или может выглядеть необычным по форме (признак Schultze'а).Чтобы проверить наличие хореи, попросите пациента высунуть язык и подержать его несколько секунд. Язык не может плавно выдвигаться вперед и оставаться неподвижным, например, при хорее. Если пациент неспособен произвольно высунуть язык, -это рассматривается и оценивается как укорочение уздечки языка, наличие возможной карциномы рта или, возможно, сыпного тифа (признак Стерлинга -Okuniewski).

Важно осмотреть пространство под языком позади нижних передних зубов. Не редко первые признаки опухолей ротовой полости выявляются именно там. Увеличенное центральное венозное давление пациента (клапанные пороки и др. причины) так же может вызывать расширение подязычных вен. Следует внимательно осмотреть полость рта на наличие кист. Например, ретенционная киста подязычной слюнной железы проявляется как прозрачная масса около уздечки языка. Подязычная дермоидная киста обычно белая, но непрозрачная, в то время как слизистая ретенционная киста синевато-прозрачного цвета.

Оценка состояния слизистой языка

Повреждения или обесцвечивание

Возможные причины и пояснения

Бледный язык

Гигантоклеточный артериит

Бледные области на языке

Бактериальный эндокардит

Белые волосатые полоски (волосатая leukoplakia)

Вирус Epstein-Barr у HIV пациентов

Блестящий красный кончик языка на furred языке (=признак Марфана)

Лихорадка при тифе

Географический язык

Природа не известна

Красная, блестящая поверхность

Дефицит витамина B12 и пеллагра

Красный с белым налетом

Молочница

Малиновый язык (=Гунтеровский язык)

Глоссит Меллера-Гунтера

Множественные болезненные язвы

Туберкулез (чаще легочный)

Мягкие бугры и узелки, похожие цветом на кожу

Предполагается папилломатоз, который является предраковым состоянием

Мягкая красная масса в основании языка

Может быть языковой локализацией щитовидной железы

Поперечные трещины

Врожденное состояние

Продольные трещины

Обезвоживание, сифилис ?

Резко выделяющаяся бледная область на половине языка (признак Liebermeister'а )

Воздушный эмболизм

Типа булыжной мостовой

Дефицит рибофлавина

Узловатая нейрома

Синдром Уиппла

Цвет земляники или малины

Скарлатина

Черные волосатые пятна

Колонии Aspergillus niger

Язвы с рваными краями под языком+ папулопустулезная сыпь

Синдром Бехчета

Язвы по средней линии языка

Гистоплазмоз? Туберкулез?

Язва на кончике языка

Сифилис?

Язвы задне-боковых поверхностей языка

Злокачественные заболевания

Цитирую по: http://www.medexpert.org.ua/modules/myarticles/article_storyid_67.html

Шкала оценки состояния глотки при инфекциях (Centor Score).

Клинические критерии

Баллы

Отсутствие кашля

1

Увеличенные и чувствительные (болезненные) передние и-или затылочные лимфоузлы

1

Температура > 38 C

1

Экксудат на стенках глотки или увеличение миндалин

1

Возраст от 3 до 14 лет

1

Возраст от 15 до 44 лет

0

Возраст 45 лет и старший

-1

Цитирую по : McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ. 1998;158(1):75-83. [PMC free article] [PubMed]

В том числе клинические признаки и симптомы стрептококковых (= GABSH) фарингитов, их чувствительность и специфичность

Признаки и клинические результаты

Чувствительность (%)

Специфичность (%)

Отсутствие кашля

51-79

36-68

Передние и-или затылочные лимфоузлы увеличены

55-82

34-73

Головная боль

48

50-80

Мышечные боли

49

60

*Петехиальная сыпь

7

95

*Экссудаты на стенках глотки

26

88

Лихорадка >38╝C

22-58

52-92

Экксудаты на миндалинах

36

85

Цитирую по Choby BA. Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79:383-90. [PubMed]

*Мною выделены опорные признаки

Особо отмечу, что антибиотики назначаются ТОЛЬКО при оценке признаков, указанных в шкале Centor Score более 2-х баллов

Терапевтические рекомендации по выбору лечебных средств для фарингитов (GABHS) по мнению Американской Академией Педиатрии ( AAP).

Препарат

Доза

Продолжительность

Penicillins (per os)

Дети < 27 кг: 400 000 U (250 mg) от 2 до 3 раз

Ежедневно; 10 дней

Дети > 27 кг, подростки, и взрослые: 800 000 (500 mg) от 2 до 3 раз

Ежедневно; 10 дней

Amoxicillin (per os )

50 mg/kg однажды (максимум 1 g)

Ежедневно; 10 дней

Benzathin пенициллин G (внутримышечный)

Дети < 27 кг: 600 000 U (375 mg);

Однажды

Дети > 27 кг, подростки, и взрослые: 1 200 000 U (750 mg)

Однажды

Для индивидуумов с аллергией на пенициллин

Цефалоспорины узкого спектра (cephalexin, cefadroxil) (per os)

Переменная

До 10 дней

Clindamycin (per os )

20 mg/kg в день, разделенная на 3 дозы (максимум 1.8 g/сутки)

10 дней

Azithromycin (per os )

12 mg/kg ежедневно 1 раз в сутки (максимум 500 mg)

5 дней

Clarithromycin (per os )

7,5 mg/kg до 15 mg/kg в сутки (в 2 приема) Макс суточная доза 250 mg х 2 раза в сутки

10 дней

Цитирую по : American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27. Elk. Grove Village; 2006. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A Streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2002;35:113-25. doi: 10.1086/340949. [PubMed] [Cross Ref]

Подробнее см: http://www.lit.lib.ru/h/hramow_j_a (на русском языке) и Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of sore throat. http://www.sign.ac.uk Last accessed 26 th May, 2010.

' Barcode for input data 'Professor Khramov Y A \"Posmotry rotik nevrotik, 2013\"'