# Как были и какать стали,,,,,,,

Юрий Афанасьевич Храмов

Зачем нужен диагноз?

"Правильный" диагноз для целевого лечения

Как известно, самые точные диагнозы ставят патологоанатомы. Все остальные врачи описывают лишь приблизительные состояния пациентов с их множественными реальными и вымышленными болезнями.

При этом каждый уважающий себя доктор способен вспомнить только ту "дорогу" (=план обследования), которая ему известна и доступна в реальных обстоятельствах.

В самых сложных реальных обстоятельствах, обычно, находятся врачи (фельдшеры) скорой и неотложной помощи, и медработники в зоне военных, и гражданских катастроф. Военные врачи и работники медицины катастроф давно усвоили преимущества диагностики с использованием различных алгоритмов, которые в стесненных условиях позволяют минимизировать количество ощибочных диагнозов и неправильных лечебных воздействий.

Как выбрать лучший (оптимальный) алгоритмы диагностики состояния и-или заболевания?

Теорий постановки диагноза существует тьма, а практика вообще располагает экзотическими способами отгадывания названий различных болезней. В выборе способа доказательств того или иного диагноза многие, чаще всего, игнорируют фактор времени и не учитывают недостаточную осведомленность медицинских работников по конкретному возникшему состоянию. Большинство теоретических моделей постановки диагнозов мало применимы в реальной практике и , часто, страдают излишними (с точки зрения практики) рассуждениями или включают недоступные параметры выбора (отбора).

Самые краткие варианты теории постановки диагноза и алгоритмы основываются на математических доказательствах (примеры: http://www.mathtask.ru/0032-principal-laws-of-distribution.php#bb1 ; http://www.medicinform.net/human/naumov/naum1.htm , http://matstats.ru/smirnov.html , теория множеств, кластеры и др.).

В условиях первичной медицинской практики угрожающих состояний алгоритмы диагностики считаются основными. Последние рекомендации по разработке таких алгоритмов предлагают основываться на десяти правилах (рекомендованы в 2016 году конференцией HIMSS16):

1.Избегайте алгоритмов, которые могут быть связаны с нерешаемыми в принципе в настоящее время проблемами прежде, чем врач начнет оказывать помощь. Эти проблемы могут появляться в результате уклонения (предубеждений, веры) пациента, отсуствия практических навыков и-или недостаточных диагностических признаков (в том числе при недостатке аппаратуры), и характеристик состояний. Иногда проблематичные алгоритмы кажутся простыми и могут быть теоретически весьма соблазнительны. Пример, в свое время в судебной медицине был алгоритм, который позволял, используя несколько формул для оценки времени смерти по температуре тела. Однако, в дальнейшем выяснили, что патанатомы на практике такой алгоритм не используют.

2. Держитесь юридических обоснованных критериев поведения. Помните, что некоторые алгоритмы находятся под защитой авторских прав или были запатентованы. Пример: много врачей и пациентов, использующих популярный опросник SF-36 (http://www.nationalmssociety.org/For-Professionals/Researchers/Resources-for-Researchers/Clinical-Study-Measures/Health-Status-Questionnaire-SF-36 ) не знают, что создатель алгоритма имеет компанию для маркетинга использования этого алгоритма и других диагностических инструментов. Это, правда, считается позором, когда развитие клинических алгоритмов вынужденно отстаивать правомерность применения алгоритма в судах и-или защищаться от судебных исков.

3. Всегда помните о Уголовном Кодексе и Приказах МЗ ЗФ.МЗ допускает использование множества алгоритмов. Однако, в ряде случаев (когда в некоторых видах алгоритмов допускаются отклонения), приходится сталкиватся с неизбежной необходимостью нарушать последовательность классического алгоритма. Например, иногда, авторы вынуждено включают программы, которые не принимают клиницисты или алгоритм, включенный в медицинское устройство или имеющийся прибор.

4. Врач должен ясно, однозначно и определенно понимать, что алгоритм - только инструмент для намерения достичь определенной цели. Это может быть полезно только в некоторых ситуациях. Замечу, что пользователи, которые неправильно используют инструмент, могут обвинить авторов алгоритма. Так что важно ясно заявить когда и где нельзя использовать конкретный алгоритм.

5. Добивайтесь максимальной простоты алгоритма. Иногда врачи пытаются ( или имеют искушение) усложнить и сделать алгоритм более качественным, чем это должно быть. Но, необходимо помнить, что простой алгоритм не только более легкий на практике, но и более простой для использования в широкой практике. Часто лучше разделить сложный алгоритм в несколько модулей, соответствуюших конкретным ситуациям.

6. Замечено, что некоторые алгоритмы работают хорошо в одной группе населения, но не работают в другой. Например, алгоритмы используемые для расчетов поверхности тела для европейцев определенно менее точны для уроженцев Азии и Малазии.

7. Включение данных в алгоритмы. Дискретные данные, который ясно определены в виде цифр лучшие других видов документации. Вообще, чем меньшее количество переменных в алгоритме, тем лучше. Большинство алгоритмов получают из рассмотренных сравнений, доказательных свидетельств из солидных изданий. Важным ограничивающим фактором, кроме того, является стоимость создания алгоритма. Полезно удостоверится, что известен надёжный источник данных и его происхождение.

8. Держите документацию в ясной и полный мере. Хорошая документация помогает пользователю понять алгоритм.Документация также отражает ваше качество подготовки и мастерство. Полная документация должна всегда включать информацию о источниках, формулы, цель алгоритма, обсуждение того, какой алгоритм используется, обозначать результаты попыток использования и интерпретацию в клинической практике.

9. Независимо от того, как врач может полагать, что он хорошо сделал работу, всегда можно найти ошибки или области алгоритма для дальнейшего усовершенствования. Многие эксперты, при этом, используют крупноформатную таблицу (как простой макет), чтобы проверить логику алгоритма до и после формального программирования различных схем алгоритмов. Процесс испытаний алгоритмов включает оценку минимум трех отдельных команд, каждая из которых обозначает испытание подходов для различной перспективы. Вначале технические иссследования проводятся как развитита программная часть обеспечения и проводятся испытания на программирование точности. Затем бригада врачей проверяет медицинскую и техническую точность алгоритма. И, наконец, клиницисты проверяют алгоритм на специфичность и чувствительность.

10. Независимо от того, как хорош, по вашему мнению, алгоритм, он не может использоваться, если неизвестны (не найдены) его характеристики (специфичность, чувствительность и др.). Со всем содержанием на ткани(сети), находимый может быть вызов. Если медработник предлагает новый алгоритм, отправляете его по почте или публикуйте на вашем собственном сайте или индивидуальном участке вэбцентра больницы / медицинского учреждения с SEO параметрами, так что бы это было найдено другими пользователями. Если Вы нуждаетесь в платформе для открытия и распространения вашего алгоритма, проверьте Ваш алгоритм на Apervita платформе. Сайт Apervita достаточно мощен, безопасен и имеет функции самообслуживания, которые позволяют медицинским профессионалам приобретать алгоритмы и дают автору обоснованные свидетельства на алгоритмы.

А теперь вопрос. Какого уровня качество медицинских услуг необходимо усредненному россиянину, алкоголику и-или наркоману? Ответы смотри: https://www.facebook.com/pavel.brand.5/posts/1179581455484951

The Lancet: неравенство эффективности систем здравоохранения в мире растет (www.medvestnik.ru)

ПРИМЕР: при экспертизе качества медицинской помощи в России в 2011 году эксперты страховых медицинских компаний выявили: дефекты медицинской помощи при выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками или стандартами оказания медицинской помощи МЗ РФ, которые составляют 46 % от всех выявленных при экспертизах качества медицинской помощи нарушений; дефекты оформления первичной медицинской документации (33,2 % в среднем по РФ от всех нарушений!).

И примеры другого рода: Медицинская Программа по неотложной помощи (в США = EMD)

В теории целью EMD считается усовершенствование качества медицинской помощи и состоит она в том, чтобы расширить сферу применения алгоритмов соответствующего качества для неотложных состояний и увеличить частоту применения этих программ через обучение медицинских работников.

Существующий Комитет по оценке качества госпитализации пациентов в США (DRC) регулярно рассматривает и развивает критерии конкретных случаев, чтобы контролировать действия сотрудников службы неотложной помощи. Критерии обоснования госпитализации (CBD) и рекомендуемые (руководящие) принципы госпитализации ежегодно обновляются во всех штатах. Эти руководящие принципы предлагают и механизмы для обеспечения стандартизированных направлений пациентов в неотложные отделения для качественной диагностики и лечения.

Основные Критерии Госпитализации (CBD) в США связаны с признаками уровня необходимости госпитализации пациентов (ALS или BLS) и безотлагательности такой госпитализации. Эти критерии должны быть определены ясно и конкретно. При этом, критическим положение пациента признаётся тогда, когда действия медработника в пределах нескольких минут могут вызвать (=создать) критическую ситуацию для жизни пациента.

Обязательно нужно зафиксировать:

Уровень безопасности, требуемой в этот момент для пациента;

Безотлагательность помощи, которая требуется и будет (и может быть) выполнена;

Обозначены медицинские критерии для определения соответствующего ответа в виде помощи.

Эта градация позволяет в медицинских критических состояниях получить однозначный ответ и выделить менее критические состояния и-или спланировать оптимальные сроки госпитализации пациентов.

К неотложным медицинским ситуациям критического уровня согласно данным Американского Колледжа подготовки врачей по чрезвычайным состояниям, относятся следующие ( в ковычках ссылки на англ языке):

1. Кровотечение, которое не остановливается (Bleeding).

2. Проблемы с дыханием (difficulty breathing, shortness of breath).

3. Изменение ментального статуса (Change in mental status confusion).

4. Боль в груди (Chest pain).

5. Удушье.

6. Кашель или рвота с кровью (vomiting blood).

7. Дезориентация и-или потеря сознания (Fainting loss of consciousness).

8. Желание совершить самоубийство или убийство.

9. Повреждение головы и-или позвоночника.

10. Серьезная, длительная и-или постоянная рвота.

11. Повреждение и-или ущерб из-за несчастного случая при авто- авиа- аварии, огня или ингаляции дыма, последствия утопления. Наличие глубокой или большой раны, и т.д.

12. Внезапная стойкая и серьезная боль в любом органе (=теле).

13. Внезапное головокружение, слабость и-или изменения зрения (dizziness, weakness).

14. Попадание внутрь организма ядовитого вещества.

15. Боль в животе или давление в верхней части живота (abdominal pain).

Некоторые советы общего плана по поведению участников события с неотложным состоянием.

1. Звонок в скорую помощь и-или МЧС (перед звонком необходимо знать ваше место расположение).

2. Грамотно начать неотложные мероприятия (CPR) или внешнее вспомогательное дыхание спасения, если необходимо и если помогающий знает надлежащую технику дыхания.

3. Разместить на полу человека без сознания в положении (позиции) для восстановления (unconscious), пока не прибыла санитарная машина. НЕ перемещайте человека, если имелось возможное повреждение шеи (позвоночника!).

После доставки в отделение травмы и-или неотложной помощи, состояние пациента будет немедленно оценено (а военных условиях состояние должно оцениваться в период транспортировки). (heart attack severe allergic reaction) Подробнее см: " King County EMS developed the Criteria Based Dispatch Guidelines, which were implemented in 1990. CBD Guidelines"

Замечу, что в силу медицинских мифов и консервативности медицинского социума (http://lit.lib.ru/h/hramow_j_a/text_0210.shtml ) алгоритмы диагностики используются в России, мягко говоря, недостаточно. Мой опыт работы на факультете усовершенствования врачей свидетельствует о дремучей архаичности врачей поликлиник и многих стационаров. При этом система здравоохранения России реально не настроена на повышение качества медицинской помощи малограмотному населению. Но я не оставляю надежды что хотя бы одному человеку эта статья поможет сохранить жизнь.

Подробнее см: https://medrussia.org/2758-minzdrav-zastavlyaet-vrachejj-vypisyvat-pacientam-fuflo/#hcq=aBcXTjq

. https://www.opm.gov/policy-data-oversight/classification-qualifications/classifying-general-schedule-positions/standards/0600/gs0669.pdf

Способы и стандарты диагностики. Что такое серьезность неотложного состояния?ПОВТОРЯЮ-

По определению НМС состояние и повреждения пациента исходно рассматриваются с точки зрения прогноза для жизни, сохранности витальных признаков, возможности адекватного, своевременного диагнозу лечения и прочих факторов.

Как определяют неотложное критическое положение пациентов?

По данным EMTALA неотложные чрезвычайные медицинские состояния включают:

Внезапное начало угрожающих жизни пациента признаков, включая серьезную боль;

Подозреваемый сердечный приступ или инсульт;

Разумная уверенность в необходимости немедленного медицинского вмешательства и обслуживание для предотвращения (избегания) повреждения (ущерба) каким либо органам и-или системам организма;

Внезапное и-или чрезвычайное затрудненное дыхание;

Внезапная кратковременная и-или продленная потеря сознания;

Кровотечение, которое не останавливается;

Ожоги кожи более 10% поверхности тела.

Другие состояния. Другие условия и-или состояния могут рассматриваться критическими (=НМС), если требуют немедленного лечения для предотвращения серьезных осложнений.

Например, глубоко расположенные обломки костей, сломанные кости, боль в груди, приступы удушья и-или подозрение в отравлении. Внезапное начало серьезной головной боли или брюшной боли, также как одышки, может также рассматриваться как НМС.

Примеры практического использования алгоритмов.

Определение группы риска пациентов с высоким АД ( цит по: Алгоритм диагностики и лечения артериальной гипертензии ФЛАГ - программа достижимости целевых уровней артериального давления при лечении больных с артериальной гипертонией фозиноприлом Эндокринные артериальные гипертензии )

Артериальное давление (мм рт. ст.)

Другие факторы риска + данные анамнеза

Степень 1 АДс 140-159 или АДд 90-99

Степень 2 АДс 160-179 или АДд 100-109

Степень 3 АДс ≥180 или АДд ≥110

Без других факторов риска (ФР)

Низкий риск

средний риск

высокий риск

1-2 ФР

Средний риск

средний риск

очень высокий риск

3 и более ФР, ПОМ, СД

Высокий риск

высокий риск

очень высокий риск

СКП

Очень высокий риск

очень высокий риск

очень высокий риск

Возможные причины головных болей, доказательные способы диагностики и попытки пробного лечения

Определение. Головная боль (МКБ - 784.0) - субъективное ощущение боли в голове, вызываемое гигантским количеством факторов. Выделяют более 15-ти видов головной боли. На практике различают четыре основных патофизиологических схем развития головных болей:

Сосудистая головная боль - обычно пульсирующая; видимо и возможно возникает в случаях несоответствия сопротивления местной сосудистой стенки увеличению пульсового объема крови, что ведет к нарушениям микроциркуляции;

Головная боль мышечного напряжения - возникает при длительном мышечном напряжении или сдавливании нервов, сосудов и мягких тканей головы;

Ликвородинамическая головная боль - предполагается что делится на два вида, каждый из которых связан с избыточным натяжением оболочек сосудов мозга или нарушением ликвородинамики мозговой ткани. Первый тип развивается при повышении внутричерепного давления - распирающая боль, усиливается при кашле, натуживании и сильно зависит от положения тела. Второй тип развивается при понижении внутричерепного давления, когда частично утрачивается ( уменьшается) ликворная "подушка" мозга; Типичными для этого типа считаются: боль усиливается в положении стоя и уменьшается при сгибании головы;

Невралгическая головная боль - острая, часто режущая. Для нее типично существование триггерных зон (при надавливании на которые возникает головная боль) и распространение боли в соседние или отдаленные участки головы и тела.

Предполагается, что имеется еще два дополнительных типа головных болей: Смешанная головная боль - сочетание основных типов боли; и Психалгия (центральная или ипохондрическая головная боль), когда не удается объективизировать (локализовать) перечисленные выше факторы. Подробнее см http://diagnos.ru/diseases/nerves/headache

Около 90% всех головных болей относятся к одной из следующих конкретных категорий:

1. Головные боли напряжения.

2. Головные боли, связанные с повышением артериального давления.(http://www.nedug.ru/library/WbxmNmyWx48 )

3. Так называемые кластерные головные боли (=гистаминовые).

4. Мигрень.(см ниже!)

Головные боли напряжения часто сопровождаются напряжением мышц спины и плеч. Они могут быть вызваны эмоциональным и психологическим стрессом, депрессией и тревогой.Иногда причиной возникновения головных болей этого типа считают нарушения циркуляции крови в вертебральных артериях. Наиболее частой причиной головных болей в настоящее время считается повышенное артериальное давление. Если имеется хроническая головная боль (а ее критерии -- 3 и более раз в неделю в течение нескольких месяцев) прямые причины чаще всего связаны с местными ( мозговые, сосудистые, ликворные) факторами. Кластерные (а их еще называют гистамин-зависимые) головные боли обычно очень сильные и всегда внезапные. Кластерная головная боль быстро усиливается и продолжается от 30 минут до 2 часов. Никаких признаков, предвещающих наступление или окончание приступа кластерной головной боли, пока не выявлено. Подробнее алгоритм см: http://www.nedug.ru/lib/lit/nevrol/01nov/nevrol8/nevrol.htm

Клинически поиск причины головной боли рекомендовано начинать с детального анамнеза и определения подробного неврологического статуса. Важно полуколичественно (или количественно) зафиксировать выявленные неврологические отклонения. Так называемые косвенные "очаговые" признаки могут помочь условно "локализовать" очаг(и) возникновения головной боли. Подробнее см: https://sites.google.com/site/openneuro/stranicy-dla-vracej/skaly-i-oprosniki

На практике всегда полезно определиться центральной или периферической природы головная боль.

Следует помнить что с яркими головными болями протекают также синдромы Рейно и Миньера.

Синдром Рейно Причины синдрома Рейно Диагностика Лечение синдрома Рейно

Синдром Миньера (Головные боли.+Одышка, тахикардия, побледнение кожных покровов лица, усиление потоотделения.

Во время приступа синдрома Миньера наблюдается нистагм - быстрые колебательные движения глазных яблок. Усиление нистагма отмечается в то время, когда больной лежит на поврежденном ухе.)

Вариант схемы обследования:

А. Первая ступенька ОБСЛЕДОВАНИЯ (в том числе выяснение причин возможного синдрома Рейно):

1. Обследование (как ни странно) на гепатиты В и С.

2. Исследование на наличие микоплазмоза.(не редкая причина синдрома Рейно).

3. Стандартный общий анализ крови + тромбоциты и свертология.

4. Функция щитовидной железы ( минимум ТТГ и Т4) и структуры паращитовидных желёз.

5. Тесты на выявление сахарного диабета.

6. Важным шагом диагностики причин головных болей является УЗИ сонных артерий. (Сокращения: PSV = пиковая скорость потока крови в систолу; EDV = конечнодиастолическая скорость потока крови; ICA = внутренняя сонная артерия; CCA = общая сонная артерия - Норма: PSV в ICA <125 cm/sec + отсуствие бляшек и утолщений внутри сосудов. Дополнительный критерий: соотношение ICA/CCA =<2.0 и EDV в ICA <40 cm/sec При наличии стеноза <50% в ICA: PSV в ICA <125 cm/sec + наличие бляшек и утолщений внутри сосудов. Дополнительные критерии: соотношение пиковых скоростей (PSV) ICA/CCA <2.0 и ICA EDV <40 cm/sec. При наличии стеноза ICA 50-69%: PSV в ICA = 125-230 cm/sec + отчетливые сонографические признаки наличия бляшек и утолщений внутри сосуда. Дополнительные критерии: соотношение PSV ICA/CCA от 2.0 до 4.0 и EDV ICA от 40 до100 cm/sec.)

7. Компьютерная томография головы (КТ): Имеет низкий уровень диагностического значения (еще ниже диагностическая значимость рентгенографии черепа!) при мигрени и syncope, но КТ может быть клинически полезна у пациентов с появлением первичных новых неврологических признаков и-или у пациентов с травмой головы, и при вторичных вариантах головных болей.

8. Самый высокий уровень диагностической значимости при головных болях имеет компьютерная томография (КТ) с контрастированием!

9. Не редко используют исследования с помощью магнитного резонанса (MRI, ЯМР) мозгового кровотока и-или магнитного резонанса ангиографии (MRA): эти виды исследований могут потребоваться в случаях оценки состояния недостаточности вертебро-базилярной системы шейного отдела позвоночника и головы.

Б. Детальная оценка неврологического статуса пациента.

Более подробно Что такое мигрень и как с ней бороться ? http://www.rmj.ru/articles_6821.htm

ИТАК, главное -определить причину (а лучше место- локализацию начала процесса головной боли).

Выбор схем лечения более всего зависит от результатов тестов обследований, качаства подготовки и добросовестности врача. В современной практике (в приличных странах) при выборе схем лечения и реабилитации пользуются рекомендациями специального комитета экспертов (http://get.kareo.com или http://www.kingcounty.gov/depts/health/emergencymedical-services/quality.aspx http://kingcounty.gov/depts/health/emergency-medical-services/quality.aspx https://helpme.kareo.com/01_Kareo_PM/Getting_Started/Getting_Started_Videos/Practice_Home На русском: http://dx.doi.org/10.20538/1682-0363-2014-5-179-183), предлагающих доступные варианты контроля эффективности лечения очень многих заболеваний.

Например, ЕСЛИ приём 200 мг суматриптана не помогает при приступе мигрени, значит боли не сосудистой природы!

Начало краткого и-или длительного планового, но НЕ ЦЕЛЕВОГО лечения: (краткий и подробный варианты).

1. Нифедипин (лучше пролонгированый) 30 -50 мг сутки.

2. Аналоги простоциклинов.

3. Эпизоды сильных приступов головной боли часто сопровождаются выраженной тошнотой и рвотой.

В этом случае целесообразно применение противорвотных средств: ОМЕПРОЗОЛ, метоклопрамид (Метоклопрамид, Церукал, Церуглан), домперидон (Домперидон, Мотилак, Мотилиум), хлорпромазин (Хлорпромазин, Аминазин).

Подробный вариант: Если начинается приступ мигрени, желательно прекратить воздействие раздражающих стимулов (если они известны) (яркий свет, громкая речь, работа за монитором компьютера, деятельность, требующая физического или явного умственного напряжения).

При предполагаемом развитии головной боли любой интенсивности или если пациент почувствует, что в данном случае у него развивается эпизод головной боли напряжения, то в этой ситуации целесообразно применение обычного препарата из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).Лучшим я считаю МЕЛОКСИКАМ в таб по 15 мг (принимается 1 раз в сутки!).

Важно заранее подобрать препарат для купирования (блокирования) начала приступа с учетом предшествующего опыта применения лекарственных средств (эффективность, наличие побочных реакций), предпочтений и ожиданий пациента.

Тактика "выжидания" и ожидания приступа головной боли на сегодняшний день признана неправильной. Приступы мигрени могут длиться до 72 часов, и чем больше времени проходит с начала появления первых симптомов мигрени, тем хуже ответ на любые воздействия и лечение. Если принять лекарство как можно раньше после появления самых начальных, первых признаков мигрени, то довольно часто удается полностью предотвратить или существенно уменьшить интенсивность и длительность головной боли.

До недавнего времени в лечении мигрени был принят ступенчатый подход, в соответствии с которым изначально для снятия (=купирования) приступа головной боли предлагалось применять простые анальгетики или препараты из группы НПВП ( индометацин,бутадион, ,мелоксикам и др.).

А, при недостаточном эффекте, переходят на комбинированные препараты ( трамадол, гидрокордон).

В случае если средства предидущего лечения оказывались неэффективными, предлагалось применять препараты так называемой следующей, "верхней ступени" -- триптаны. Таким образом, триптаны используются только при неэффективности лечения другими лекарствами (=резистентных) случаях.

При высокой интенсивности головной боли (на фоне нормального и-или низкого артериального давления) рекомендуется немедленно назначать препарат из группы триптанов.(=Суматриптан и агонисты 5-НТ1В/D-рецепторов II поколения ) В некоторых случаях целесообразно использование даже опиоидных анальгетиков (например, маковое молочко!).

Некоторые клинические исследования показывают некоторую эффективность для купирования приступов мигрени сравнительно нового комбинированного препарата "Залдиар", в состав которого входит слабый опиоидный анальгетик трамадол, анальгетик и антиперетик парацетамол (последний условно опасен для почек). Благодаря такому сочетанию иногда удается достигнуть высокой эффективности лечения мигрени при достаточно низком числе побочных эффектов.

ЗАМЕЧУ, что Залдиар не относится к группе наркотических анальгетиков, и его может выписать любой врач на рецептурном бланке формы N 147.

Для купирования мигренозной атаки с аурой следует применять суматриптан (после окончания ауры) и ТОЛЬКО при начале головной боли. Через рот таблетки суматриптана применяют в дозах 25, 50 и 100 мг. После приема внутрь в дозе 100 мг биодоступность( =всасывание в кровь) суматриптана равна только 14% от принятого, а пиковая концентрация препарата в плазме крови достигается только через 1,5-2 часа.

Суматриптан. Минимальная эффективная доза суматриптана, вводимого интраназально (спрэй через нос), составляет 5 мг, оптимальная терапевтическая доза равна 20 мг, при увеличении дозы до 40 мг клиническая эффективность препарата не увеличивается. После интраназального (спрэй через нос) введения биодоступность суматриптана составила 15,8%, а его максимальная концентрация обнаруживалась в крови через 1,5 ч.

Наратриптан Для лечения мигрени рекомендовано применять наратриптан. Установлено, что минимальная эффективная доза наратриптана равна 1 мг, после приема препарата в дозе 2,5 мг количество нежелательных явлений такое же, как после приема плацебо. Рекомендуемая терапевтическая доза наратриптана составляет 2,5 мг. После приема внутрь наратриптана наблюдается наименьшее количество нежелательных явлений по сравнению с другими триптанами

Золмитриптан. После приема внутрь биодоступность золмитриптана равна 40%, а пик его концентрации в плазме крови наблюдается ТОЛЬКО через 2 ч. Период полувыведения, при этом, равен 3 часа. Оптимальная терапевтическая доза золмитриптана, принимаемого внутрь, равна 2,5 мг. Через 2 и 4 ч после приема золмитриптана в этой дозе об уменьшении головной боли сообщают 65 и 75% пациентов соответственно. При увеличении дозы терапевтическая эффективность препарата не увеличивается, но, вместе с тем, число нежелательных явлений возрастает.

За рубежом (США) применяют: Imitrex, rizatriptan (Maxalt), almotriptan (Axert), naratriptan (Amerge), zolmitriptan (Zomig), frovatriptan (Frova) и eletriptan (Relpax). Подробнее по ссылкам :

Sumatriptan (Imitrex) Sumatriptan/Naproxen (Treximet) Zolmitriptan (Zomig) Eletriptan (Relpax)

Naratriptan (Amerge) Rizatriptan (Maxalt) Frovatriptan (Frova) Almotriptan (Axert)

Комбинированные препараты в США типа combination и naproxen sodium (=Treximet).

Ergots. Ergotamine и кофеин (=Migergot, Cafergot). Dihydroergotamine (D.H.E. 45, Migranal)

При СОСУДИСТОЙ природе мигрени и синдроме Рейно рекомендовано:

Агонист серотониновых 5-HT1-рецепторов. Препарат с противомигренозной активностью

ПОМНИТЕ, что Суматриптан не применяют для предупреждения приступов мигрени!!! А только для снятия приступа!. суматриптан 50 мг

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой от розового с желтоватым оттенком до розового цвета, овальной формы с разделительной риской с обеих сторон. ОЧЕНЬ ВАЖНО = На одной из сторон - гравировка "5" и "0". Это свидетельство подлинности таблеток

Дополнительные данные (пример). Суматриптан показан при СОСУДИСТЫХ типах мигрени. Суматриптан применяют для купирования приступов мигрени и синдрома Хортона (=гистаминовой цефалгии). Суматриптан является специфическим селективным агонистом 5НТ1D-серотониновых рецепторов (5-гидрокситриптамин-1-подобных), расположенных преимущественно в кровеносных сосудах головного мозга. Стимуляция 5НТ1D-серотониновых рецепторов приводит к сужению сосудов.

Действует, по-видимому, двумя механизмами: вещество возбуждает серотониновые 5-HT1-рецепторы гладких мышц сосудов системы сонных артерий и вызывает их сужение.

Препарат не влияет на другие подтипы 5НТ-серотониновых рецепторов (5НТ2-5НТ7).

Устраняет ассоциированную с мигренозным приступом тошноту и светобоязнь.

ЕСЛИ приём 200 мг суматриптана не помогает при приступе, значит боли не сосудистой природы!

Всасывание. После приема внутрь суматриптан быстро абсорбируется, через 45 мин его концентрация в плазме крови достигает 70% от максимального значения. После приема внутрь суматриптана в дозе 100 мг Cmax в плазме крови достигается через 2-2/5 ч и составляет в среднем 54 нг/мл. Абсолютная биодоступность при приеме внутрь составляет в среднем 14% (это явно маловато) вследствие пресистемного метаболизма и неполного всасывания. T1/2 составляет около 2-2.5 ч.

Внутрь (таблетку проглатывают целиком, запивая водой).

Начальная однократная доза 50 мг, при необходимости целевую дозу можно увеличить до 200 мг. Если симптомы мигрени не исчезают и не уменьшаются после приема первой дозы, то прием второй дозы для купирования продолжающегося приступа не назначают. Максимальная суточная доза при приеме внутрь - 300 мг. Суматриптан не взаимодействует с пропранололом, флунаризином, пизотифеном и этиловым спиртом.

Одновременное применение суматриптана с алколоидами спорыньи и их производными (в т.ч. метизергидом) или другими триптанами/агонистами 5НТ1-серотониновых рецепторов сопровождается повышенным риском развития длительного спазма сосудов и ишемии. Суматриптан можно применять не ранее, чем через 24 ч после приема алколоидов спорыньи и их производных или других триптанов/агонистов 5НТ1-серотониновых рецепторов, в свою очередь, препараты, содержащие алколоиды спорыньи, можно принимать не ранее, чем через 6 ч после приема суматриптана, другие триптаны/агонисты 5НТ1-серотониновых рецепторов можно принимать не ранее, чем через 24 ч после приема суматриптана.

Возможно негативное взаимодействие между суматриптаном и ингибиторами МАО, противопоказано их одновременное применение.

Единичные сообщения получены о более выраженном проявлении побочных реакций со стороны суматриптана при одновременном применении с растительными препаратами, содержащими зверобой продырявленный.

ОБРАТИТЕ ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ ( мало, но, возможно, помогает) Диеты от мигрени -- съедобная помощь

КОНКРЕТНО. Частота развития побочных эффектов классифицирована согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения: очень часто - не менее 10%; часто - не менее 1%, но менее 10%; нечасто - не менее 0.1%, но менее 1%; редко - не менее 0.01%, но менее 0.1%; очень редко - менее 0.01% (включая единичные случаи).

Сердечно-сосудистая система: очень редко - брадикардия, тахикардия, аритмия, транзиторное повышение артериального давления (АД) (сразу после начала лечения), транзиторные признаки ишемии миокарда на ЭКГ, спазм коронарных сосудов, инфаркт миокарда, синдром Рейно, снижение АД, "приливы" крови к лицу.

Бронхо-легочная система: часто - одышка, преходящее раздражение слизистых оболочек или чувство жжения в носовой полости или горла.

Желудочно-кишкчный тракт: часто - тошнота, рвота; незначительное повышение активности "печеночных" ферментов; очень редко - ишемический колит, диарея, ощущение дискомфорта в области живота.

Нервно- мышечная система: часто - головокружение, сонливость, нарушение чувствительности, в том числе парестезии, гипестезии; очень редко - судороги (обычно при наличии судорог в анамнезе); неизвестная частота - тремор, дистония, беспокойство. Опорно-двигательный аппарат: часто - миалгия (=боли в мышцах); частота неизвестна -регидность затылочных мышц, артралгии.

Зрение: нечасто - диплопия, мелькание "мушек" перед глазами, нистагм, скотома, снижение остроты зрения; очень редко - частичная преходящая потеря зрения (следует иметь в виду, что нарушения зрения могут быть связаны с самим приступом мигрени).

Аллергические реакции: очень редко - кожная сыпь, крапивница, кожный зуд, эритема, анафилаксия. Прочие.