Храмов Юрий Афанасьевич
О времени и о себе

Lib.ru/Современная литература: [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Помощь]
  • Оставить комментарий
  • © Copyright Храмов Юрий Афанасьевич (propft@live.com)
  • Обновлено: 18/06/2017. 49k. Статистика.
  • Эссе: Проза
  • Иллюстрации/приложения: 2 штук.
  • Скачать FB2
  •  Ваша оценка:
  • Аннотация:
    Как это было и что из того вышло.


  •    Эссе о моей работе на кафедре терапии факультета усовершенствования врачей в Новосибирске
       (1978 - 1988 гг)
       Воспоминания сорокалетней давности для меня всегда несут с некоторую иррациональность и особую значимость. Многие события того времени неожиданно становятся значимыми для существенных изменений моей судьбы. О личном можно писать только интимно, поэтому заранее приношу извинения всем тем, кто открыл этот текст в ожидании аналитики. Я не обещаю глубоких мыслей, но постараюсь быть искренним в своих чувствах. Я также никого не хочу учить и наставлять, но высказать своё мнение считаю возможным.
       Важным фактором любых воспоминаний является и определенная субъективная, индивидуальная трактовка понятий и терминов "хорошо", "плохо", "правильно", "неправильно" и др. Полагаю свою версию воспоминаний и впечатлений о том времени, и сравнений из сегодняшнего дня.
       Итак, 1 августа 1978 года я был переведен в Новосибирском медицинском институте с кафедры факультетской терапии лечебного факультета на должность доцента кафедры терапии ФУВ. Причин для моего перевода с лечебного факультета на факультет усовершенствования врачей (ФУВ) НГМИ было несколько:
       -- Моё желание совершенствоваться в клинической практике.
       -- Современная и хорошо оборудованная клиника кафедры терапии НГМИ с большим количеством специализированных отделений.
       -- Необходимость выполнения научной работы и, особенно, компьютерное обеспечение работы по теме в общем виде: "Состояние биологических ритмов у кардиологических больных" (Biorhythms state of cardiac patients).http://www.softportal.com/software-8880-bioritmi-cheloveka.html
       Основная клиническая база кафедры терапии ФУВ базировалась в 70 -80-х годах в ведомственной железнодорожной больнице города Новосибирска. В эти годы кафедрой заведовал профессор Никитин Юрий Петрович (https://ru.wikipedia.org ). Он был консультантом моей научной работы и я бесконечно благодарен за его участие в моих исследованиях.
       Необходимо отметить, что общее направление научных исследований и терапевтические предпочтения на кафедре уже в те годы были заметно ориентированы на мировые медицинские технологии и стандарты (в том числе ВОЗ). На кафедре, объединенной с НИИ Терапии СО РАМН выполнялись международные исследовательские программы, создавались первые российские компьютерные схемы управления кардиологической службой города. Последняя программа, в дальнейшем, получила бронзовую медаль ВДНХ СССР.
       Для обработки данных по моей научной работе необходимо было использовать метод косинор-анализа на ЭВМ, который является удобным инструментом для обработки данных временных рядов физиологических процессов у человека. Его применение особенно эффективно в ситуациях, когда использование классического аппарата статистики недостаточно и-или некорректно.
       Я исходил из того, что уже к 1972 году стало ясно как показатели смертности от коронарной болезни и инсульта отличаются у пациентов (почти на 53 % и 60 % соответственно).
       Процентный вклад циркадных ритмов в общую вариабельность показателей жизнедеятельности человека отражает процентное соотношение ритмичных и хаотичных колебаний различных функций. Первые измерения показали, что вклад циркадного ритма в общую ритмическую вариабельность функций, например, в динамику суточного диастолического давления у здоровых лиц был достоверно был выше, чем у больных с артериальной гипертонией (соответственно 38,6% и 27,2%).
       При изучении особенности организации физиологических функций во времени больных гипертонией было установлено: снижение доли достоверных ритмов до 29%; а при спектральном анализе ритмов выявлено увеличение доли инфрадианных ритмов втрое и снижение доли ультрадианных ритмов почти 2 раза, при сохранении в спектре элементов устойчивых циркадианных ритмов. Это расценивалось как вариант успешной реабилитации и-или адаптации за счет нормализации частотных процессов саногенеза. Частота успешности адаптации пациентов с гипертонией, судя по биоритмам, была заметно выше после 20-х дневных курсов лечения на бальнеологических курортах. Регулярные бальнеологические нагрузки на циркуляцию крови в кожном бассейне обеспечивали, видимо, и более высокую целевую эффективность лечения гипертонии.
       Замечу при этом, что российская наука в то время была всё еще архаична и очень маленькая в мировых масштабах. Она не могла позволить (и не может себе позволить сейчас) быть настоящей поисковой наукой с высокими технологиями и, часто, вынуждена ( как и сейчас) играть в поддавки, "изобретая" проекты, "новые" направления, которые отличаются практически всегда тем, что ученые пытаются без оснащения, виртуально делать то, что делают на Западе и-или выдумать нечто не проверяемое и "чудесное".
       Однако, техническое и методическое оснащение кафедры терапии ФУВ, по тем временам, было лучшим для подразделений НГМИ. В том числе на кафедре работали несколько <индивидуальных> компьютеров, покорившие современный мир фантастическими технологиями. У меня в кабинете, например, работал персональный компьютер линии "Макинтош", называемой сегодня как Apple. Специалисты РАН помогли мне создать и использовать аналогичную Косинор программу расчета биоритмов у больных артериальной гипертонией в динамике лечения и реабилитации пациентов с анализом произвольного набора показателей жизнедеятельности.(доктор физико-математических наук Юрий Ефремович Нестерихин помогал мне в разработке автоматизации научных исследований с использованием ЭВМ) Когда данные собираются как функция от времени по десяти и более пациентам, процедура вычислений позволяет сделать (=интерпретировать) выводы, касающихся ритма генеральной совокупности, при условии, что N объектов представляют собой случайную выборку. Каждый индивидуальный ряд показателей, обычно, анализируется с помощью однокомпонентного косинор-анализа. Но это уже специальный разговор.
       Широко распространенные в настоящее время ультразвуковые методы диагностики заболеваний на кафедре терапии ФУВ "осваивали" в Новосибирске и использовали уже в 90-е годы прошлого столетия. Направление современной лабораторной службы диагностики на кафедре было так же организовано по высоким стандартам с международным контролем качества. Хотелось бы отметить особо, что многочисленный коллектив кафедры терапии ФУВ состоял, в основном, из очень красивых и молодых женщин.
       В первые годы работы на кафедре терапии ФУВ мне поручили доцентский курс усовершенствования и обучения врачей по программе <основы пульмонологии>.
       Курс пульмонологии для участковых врачей и как его я принимал в Новосибирске в 90-е годы прошлого столетия.
       Начну с примера: за всю мою практическую деятельность я не видел ни одной амбулаторной карты и-или истории болезни стационара с адекватным и полным описанием такого частого симптома многих болезней как кашель.
       Кашель (МКБ-786.2) относится к самым частым признакам заболеваний легких. Он может быть эпидемический, бронхиальный, хронический, функциональный, геморрагический, спазматический (= ларингальный), невротический, психогенный, кашель курильщика и др., включая кашель "чайного вкуса" при кандидомикозе. Выделяют также кашель острый и хронический (после 3-х недель острого)
       Рекомендации, изданные в США, советуют сначала указать наличие или отсутствие бактериальной причины кашля (от 2 до10 % острых эпизодов и случаев).
       Обычно выделялись бактериальные, вирусные и прочие причины, которые даже при риносинуситах должны быть доказательно и убедительно диагностированы при любом из следующих признаков:
       1. Постоянство и длительность признаков по крайней мере 10 дней без положительной динамики;
       2. Серьезные признаки воспаления, высокая лихорадка и гнойное отделяемое из носа или боль над пазухами носа в течение 3-4 дней в начале болезни;
       3. Ухудшение состояния пациента после начального периода возникновения дыхательной инфекции (5-6 дней с начала болезни).
       Этот пример, на мой взгляд, показывает как велико различие предлагаемых теорией схем обследования и лечения пациентов с реальной практикой в любой стране мира и в России в том числе.
       Эти различия в любой стране тем больше, чем хуже технологии и подготовка медицинского персонала здравоохранения конкретной страны. Однако, по логике, рационально ли иметь в стране с низкими доходами населения, среди малограмотного населения и дремучих алкоголиков медицинский сервис высокого уровня?
       Компромисным и относительно не высокой стоимости решением могло бы стать повышение качества подготовки медицинских работников среднего звена и жесткое рациональное внедрение компьютерных технологий контроля алгоритмов диагностики и лечения пациетов.
       В приличных странах все больше используют компьютерные программы, системы диагностического и лечебного контроля качества назначений медицинского персонала. Например такие программы позволяют блокировать фатальные, грубые ошибки и экзотические заблуждения медицинских работников при диагностике и лечении пациентов. Подробнее см http://www.svoboda.org/a/28088833.html
       В Германии, например, из подтвержденных врачебных ошибок 40% связаны с неоказанием грамотного необходимого лечения, в 11% случаев необходимая процедура была проведена слишком поздно. В 39% случаев медицинское мероприятие было выполнено неправильно, а в 10% случаев речь идет вообще о неправильном медицинском назначении. https://www.opm.gov/policy-data-oversight/classification-qualifications/classifying-general-schedule-positions/standards/0600/gs0669.pdf+
       За последние 10 лет число гражданских исков по поводу дефектов оказания медицинской помощи в России выросло как минимум в 10 раз. Это связано с несколькими причинами: с общим снижением качества оказываемых медицинских услуг, с выросшей доступностью судебной защиты, а также популярностью темы врачебных ошибок, которая в том числе поддерживается СМИ. Об этом сообщила сегодня, 24 октября 2015, адвокат "Адвокатской группы ОНЕГИН" Ольга Зиновьева за круглым столом "Здравоохранение России: перспективы развития и возможные пути решения" в Петербурге.
       9 марта 2015 г. вступил в силу приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н, утвердивший новые унифицированные формы медицинской документации для медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях. Данный приказ обязателен для исполнения медицинскими организациями всех форм собственности в силу требований ч.1 ст. 79 Закона об охране здоровья. Это вывод подтверждается начавшей формироваться судебной практикой.
       Многие думают, что Стандарты качества оказания медицинских услуг УСЛОВНО действуют в России с 2012 года. Правда, сейчас их уже частично отменили и готовятся пересмотреть. Участники медицинского рынка услуг надеются, что новые стандарты хотя бы чуть чуть учтут интересы врачей, пациентов и страховщиков. Особенно полезно в настоящее время сравнить российские стандарты с международными, существующими в Мире более 20 лет.
       Еще во время учебы в медицинском институте я убедился в широкой популярности нигилистических и анархических настроений при непоследовательных (часто абсурдных) вариантах обследования и лечения пациентов среди российских врачей и преподавателей. Недостаточность убедительных стандартов, отсутствие желания и оборудования для обследований, и лечения пациентов, при меняющиеся местечковых мифах типа <размеры печени по Курлову>, точка Боткина, пробы Земницкого и т.д., в известной мере, тормозили и до сих пор тормозят развитие рациональных и более взвешенных взглядов современной доказательной медицины. Знаменитый врач Боткин лечил пол-Москвы анисовыми каплями и люди выздоравливали.... или умирали спокойно! Сейчас, при всем арсенале диагностической аппаратуры и возможностей лабораторной диагностики, часть врачей потерялись профессионально и, в погоне за деньгами, анализами человека, в основном, лечат симптомы каких то болезней (не редко выдуманных самим врачом и-или пациентом), а не человека в целом по конкретному заболеванию (извините за шаблон). https://new.mirvracha.ru/forum/showTopic/11405?section=9933&type=3&offset
       Почему медицинские работники со временем "теряют" и-или не используют конкретные современные знания и склоняются ко всё более "шамано подобным" методам? А куда пристроить столько студентов-медиков, куда потом приспособить столько врачей с неопределенным уровнем подготовки? Врачами после окончания института становится на практике, дай Бог, если треть студентов. Зачем остальным двум третям продавцов и домохозяек врачебные дипломы? Речь не о том, что это плохо и что народ учится, вопрос в том, зачем он это делает и за какие деньги. Люди не становятся от этого грамотнее, они все через год-два забывают многие медицинские технологии, если не занимаются этим постоянно. Но это накопление "врачей-продавцов" продолжает косвенно плодить другие проблемы, потому что кто-то закончил мединститут, не практиковал три-пять лет, но он знает "медицину как искусство врачевать" и всем знакомым будет раздавать советы как "правильно и оригинально лечиться".
       Как выяснили специалисты Вашингтонского университета, с 1990 по 2015 год в 195 странах исследовавшие и оценившие доступность, и качество медико-санитарной помощи по 32 нозологиям. Выводы: смертность по всем странам мира всё равно будет расти, от неё не спасает высокий уровень здравоохранения.
       И второй вопрос. Какого уровня качество медицинских услуг необходимо усредненному россиянину, алкоголику и-или наркоману? Ответы смотри: https://www.facebook.com/pavel.brand.5/posts/1179581455484951 The Lancet: неравенство эффективности систем здравоохранения в мире растет (www.medvestnik.ru)
       ПРИМЕР: при экспертизе качества медицинской помощи в России в 2011 году эксперты страховых медицинских компаний выявили: дефекты медицинской помощи при выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками или стандартами оказания медицинской помощи, которые составляют 46 % от всех выявленных при экспертизах качества медицинской помощи нарушений; дефекты оформления первичной медицинской документации (33,2 % в среднем по РФ от всех нарушений!). А второй закон термодинамики Эверитта гласит: "неразбериха в обществе постоянно возрастает. Только очень упорным трудом можно ее несколько уменьшить. Однако сама эта попытка приведет к росту совокупной неразберихи".
       Что же можно сделать? Понятно, что современный врач не может качественно и точно использовать нарастающий вал правильной и точной информации по диагностике и лечению пациентов. В качестве иллюстрации приведу маленький пример: назначение ингибиторов ангиотензинконвертазы (ACE Inhibitors) при артериальной гипертонии требует осторожности когда по другим причинам используют дополнительные препараты. Привожу список основных ингибиторов ангиотензинконвертазы, широко используемых в настоящее время Accupril; Aceon; Altace; benazepril; Capoten; captopril; Captoril; enalapril; enalaprilat; Epaned; fosinopril; lisinopril; Lotensin; Mavik; moexipril; Monopril; perindopril; Prinivil; Qbrelis; quinapril; ramipril; trandolapril; Univasc; Vasotec; Vasotec IV; Zestril
       ( Строго противопоказаны 2 препарата): Aliskiren(=ингибитор ренина) и протеинурия.
       ( Серьёзные ограничения по совместимости, требующие замены -39 препаратов)
       allopurinol; aspirin; aspirin rectal; azilsartan; candesartan; celecoxib; choline magnesium trisalicylate; dalteparin; diclofenac; diflunisal; eprosartan; etodolac; fenoprofen; flurbiprofen; ibuprofen; ibuprofen iv; ibuprofen/famotidine; indomethacin; irbesartan; ketoprofen; ketorolac; ketorolac intranasal; losartan; meclofenamate; mefenamic acid; meloxicam; nabumetone; naproxen; olmesartan; oxaprozin; piroxicam; potassium phosphates, iv; pregabalin; sacubitril/valsartan; salsalate; sulindac; telmisartan; tolmetin; valsartan.
       (Нежелательное сочетание 31 препарат) - aceclofenac; acemetacin; agrimony; brimonidine; capsicum; chlorpromazine; cornsilk; creatine; etoricoxib; fenbufen; fluphenazine; gentamicin; lofexidine; lornoxicam; maitake; octacosanol; parecoxib; perphenazine; probenecid; prochlorperazine; promazine; promethazine; reishi; rifampin; salicylates (non-asa); shepherd's purse; thioridazine; tizanidine; tolfenamic acid; treprostinil; trifluoperazine
       Думаю, что обычный человек не может запомнить и правильно использовать бесконечное число сочетаний приведенных выше препаратов (а это очень малая группа однотипных препаратов). Только использование компъютерных технологий позволяет минимизировать вероятность ошибок в лечении пациентов. http://www.medscape.com/viewarticle/854481#vp_2
       Здесь я позволю себе высказать свои соображения и сделать некоторое отступление от медицинских проблем. Любой человек в обществе рождается без веры и знаний окружающего мира, он обладает только своими чувствами. Семья и общество в детстве, и юности формируют далее индивидуальную личность и его веру в ценности бытия его времени жизни. В сообществах с христианскими православными тенденциями (покой и счастье будет только после смерти), как правило, вырастает взрослый человек православной веры. Этот человек всю жизнь будет придерживаться "православных" обычаев (в том числе всю жизнь ждать счастья). А теперь назовите мне хотя бы одну "православную" страну за всю историю человечества, которая считается развитой и богатой! Подробнее см http://www.svoboda.org/a/28458274.html http://echo.msk.ru/blog/aillar/1994996-echo
       В сообществах католической ориентации вероятнее всего вырастет верующий католик. В мусульманской среде (семье) явно не появится православный по вере христианин. При этом предельно упрощенные "вечные" библейские истины (=религиозные знания) формировались тысячелетия назад для предельно примитивного общества и верующих того времени.
       Увеличение объема научных знаний, появление современных технологий постепенно приводят общество к ревизии и отрицанию многих религиозных мифов во всех религиях. И чем более дикой является ориентация религии, тем агрессивнее сообщество навязывает свои понятия окружающим.
       Ложь это агрессивность безграмотных людей потому, что люди, ее произносящие, опираются не на ЗНАНИЕ, а на ВЕРУ. Давно доказано, что агрессивность всегда безграмотна.
       Ярким примером такой религиозной агрессивности в настоящее время считаются правоверные (почти как православные!) мусульмане.
       Общеизвестно, что глупые люди и деградирующий социум не может построить, и организовать умную экономику, управление и медицину. Я, например, не верю в мудрость невежественных людей. Это предположение совсем не новое, так как все последние попытки реформировать или хоть как-то улучшить ситуацию только в медицинском образовании в России заканчиваются ничем. Подробнее см http://www.kommersant.ru/doc/3100760?utm_source=kommersant&utm_medium=all_levo&utm_campaign=vybor
       Недавно директор крупной сети частных клиник, подчеркиваю, частных клиник города Москвы, отбирающий лично персонал себе в клинику, сказал следующую фразу: "только 10% работающих у меня врачей придерживаются принципов международной доказательной медицины". То есть, могут лечить, исходя из четко доказанных критериев эффективности тех или иных диагностических исследований и целевых лекарственных средств. Это одна из лучших сетей частных клиник Москвы. И в ней только 10% адекватных современности врачей! А сколько врачей в поликлиниках других городов России, придерживающихся международных, опирающихся на доказательную медицину принципов? Это сложно сказать. Подробнее см - -http://www.svoboda.org/a/28088833.html
       Действительно, такой статистики нет. А вот перечень лекарств в России, которые ничего не лечат есть. http://ruslekar.info/CHerniy-spisok-preparatov-s-nedokazannoy-effektivnostyu-1246.html Смотри статью М. Руссо. Работает ли лекарство? Считаете, что для описанных примеров достаточно "критериев Эрнста" о правдивости утверждений или еще нужно что-то добавить? Тогда читайте Законы Мэрфи http://murphy-law.net.ru/basics.html
       Для сравнения: если в США врач отходит от утверждённого стандарта лечения конкретного заболевания, то даже если он вылечит своего пациента (а точнее он станет здоровым самостоятельно), пациент все равно, теоретически, может подать на врача в суд и врач очень серьезно пострадает. России лечение - это искусство (часто мало обоснованная схема с заклинаниями и мифами). Врач в России не юридическое лицо, а человек, который применяет недостаточно проверенные или собственные методы, которые приносят доход и-или которым его научили 10 -20 -30 лет назад.
       В России, вообще, принято жить и лечиться на раскоряку. Кто этому не верит, почитайте истории болезней в поликлиниках. Например, вполне серьезно врачи предлагают не проверенные методы диагностики и лечения, типа проводить диагностику по Фолю, применять не проверенные "корректоры иммунного статуса", использовать "низко молекулярную" воду, лечиться популярными методами Малахова и-или с помощью молитв, и многое другое. Я лично разбирал случай, когда на кафедре детских инфекций НГМИ под руководством доцента в 1989-м году использовали для "лечения"инфекций у детей (и с "большим успехом"!) стерильный физиологический раствор, обработанный по телефону молчаливой энергией Чумака. В Москве не удивляются когда в одном городе имеется проспект Сахарова, проспект Андропова и кладбище на главной площади страны. На эмблеме ФСБ соседствуют двуглавый орел и большевицкий шит и меч. Герб от старомосковского царства, флаг от петербургской империи, гимн от СССР, хотя и со словами о Боге.
       Мой опыт общения с врачами поликлиник, врачами ФУВ и работы со студентами четвертого курса на кафедре факультетской терапии в России также свидетельствовал о катастрофическом низком уровне качества знаний правил доказательной медицины и умений у российских врачей, в том числе по физикальному обследованию пациентов. Некоторое время я считал, что это связано с низким уровнем оплаты труда медицинских работников и отсуствием профессиональной конкуренции.
       Правда, позже и в США на приёмах у многих врачей я лично убедился, что физикальное исследование пациентов чаще ограничивается оценкой массы тела и измерением артериального давления. При заоблачных гонорарах, в офисах американских врачей профессиональным взглядом российского профессора были видны серьёзные организационно - методические недостатки.
       Например, многие медицинские сестры, помогающие врачу принимать пациентов, измеряют артериальное давление крови, и-или якобы "выслушивают" тоны сердца, и звуки в легких через одежду, просят собрать мочу, не объясняя пациентам как это делается для получения адекватных результатов, кровь для клинических и биохимических анализов забирают в вакутейнеры в любое время суток (в том числе после приёма пищи), хранят при температуре воздуха +30 градусов Цельсия по 6 -8 часов, но анализы присылают на следующий день, и многое другое.
       В таких случаях в США имеется выход: сделать анализы в крупном медицинском центре, где 90% анализов выполняют немедленно и с помощью автоматов без участия человека. Мой личный опыт свидетельствует, что разница в результатах достигает +/- 30%!
       Широко распространенная в США ультразвуковая диагностика основана на жестких национальных стандартах, которые выполняют техники с 2-х летним обучением и соответствующим профильным сертификатом по теории и навыкам. Основные признаки выявленной у пациентов патологии техники фиксируют на фотографию, а врач (радиолог!) по протоколу измерений и фотографиям ставит диагноз. При этом старая российская мантра "необходимо подробно исследовать пациента" выглядит как насмешка над практикой. Во первых каждый врач понимает эти фразы субъективно в силу своей испорченности. Во вторых российский врач поставлен в рамки приказов, исключающий качественный осмотр пациентов. В США врачи (это мой личный опыт) вообще не занимаются перкуссией, а что они слышат через стетофонендоскоп знает только сам врач. Мне, например, за 15 лет посещения врачей ни кто и ни разу не пропальпировал живот! (palpated) Да и пощупал бы любой врач живот старичка, это не заменило бы по информативности ультразвукового обзорного исследования живота.
       Замечу, что учеба врачей в США поставлена достаточно жестко. Существует система-"институт" которая во время учёбы шлифует конкретного врача-специалиста и на котором держится качество работы всех стационаров, вся практическая госпитальная медицина (но не поликлиническая её часть!). Это институт резидентов, в России такие работники называются ординаторами. После учебы в университете, перед САМОСТОЯТЕЛЬНЫМИ попытками найти место обучения и работы с зарплатой 2000 -3000 долларов в месяц, в резидентуре необходимо подготовиться и сдать тест USMLE (в 3 этапа!).
       В Америке нет городских, областных и кафедральных резидентов (=ординаторов), как в России. Резиденты всегда только кафедральные, потому что резидентура всегда связана с преподаванием, обучением практическим и теоретическим навыкам, умениями и документооборотом. Место для резидентуры найти очень сложно (а в возрасте после 40 лет без родных и близких практически невозможно). И хотя резиденты - уже дипломированные врачи, но они во время резидентуры, которая продолжается от 3-х до, в некоторых случаях, 5-ти лет, постепенно получают все больше самостоятельности в обследовании и лечении больных, а вместе с тем и возрастает их ответственность и профессиональная страховая сумма.
       Старшие резиденты (в последние годы обучения) уже обязаны сами обучать младших по годам коллег. При этом резидент начинает постепенно делать все то, что делает наблюдающий за ним (attending) -старший врач с привилегиями от данного госпиталя - т.е. тот врач, который имеет право принимать окончательные решения. Резидент сам окончательного решения принять не имеет права, а должен во всем советоваться со старшим врачом. А аттендинг врач, в свою очередь, обязан контролировать все действия резидентов. Все четко прописано в контрактах, которые подписывают резиденты и аттендинг врачи с администрацией конкретного госпиталя.
       Это связано с существованием совершенно военной иерархии в американской медицине. Такой абсолютно железной иерархии не встретишь нигде -- ни в церкви, ни в армии. На каждом году резидентуры имеются свои обязанности и права. В хорошем смысле это типичная "дедовщина".
       Принцип американской медицины заключается в знаменитом "не навреди" и заботе о жизни. При нарушении этого принципа врачи в США несут огромную, не сравнимую с врачами в других странах, юридическую и финансовую ответственность. Поэтому десятки тысяч и более долларов каждый практикующий американский врач ежегодно выплачивает на страхование от возможных ошибок. У каждого резидента есть своя учебная лицензия и специальная учебная страховка, выплачиваемая госпиталем, в котором приглашенный резидент учится. У руководителя резидентов (аттендинг врача) страховка и личная оплата взносов от возможных ошибок во много раз дороже!
       Принципиальная разница в американской школе обучения, по сравнению с российской и немецкой заключается в следующем: у любого резидента ответственности меньше, чем у старшего врача, однако работает резидент всегда больше, чем аттендинг(=старший врач).
       По окончании резидентуры вновь тесты (в том числе на знание документооборота), где определяется текущая теоретическая и практическая подготовка претендента на место. В каждом штате существуют минимальные требования в баллах уровню успешности таких тестов, (Калифорния = 100%, Нью Йорк =100%, Аляска и другие штаты от 25% до 90% успешности).
       По результатам тестирования и комплекту документов сопровождения, соискатель ищет удобные и оптимальные для себя условия работы в 50-ти различных штатах США. Каждый штат рассматривает возможность и необходимость использования врача в конкретной местности и конкретных условиях.
       Все это к проблеме повышения качества первичного осмотра пациентов и стремлении через увеличение заработной платы медицинских работников улучшить медицинский сервис. Я не считаю, что заработная плата медицинских работников в России удовлетворительная. Но глубоко убежден в неправильность этого тезиса при отсутствии соответствующего контроля качества обучения и услуг в здравоохранении.
       Но.... как только начнётся объективный контроль качества медицинских услуг в России, перед руководителями откроется мрачная бездна некомпетентности, упадка медицинских организаций и персонала.
       При этом, когда к врачу общей практики приходит пациент, некоторые доктора не всегда готовы посочувствовать его жалобам на здоровье. Особенно это касается случаев, когда тревожные симптомы появились из-за нездорового образа жизни: например, если из-за ожирения, табакокурения и-или алкогольной зависимости, с которым пациент мог бы совладать, но развилось сердечное и-или другие заболевания.
       А назначения, в том числе и планы обследования, у многих российских врачей (меньше это распространено в приличных странах) все чаще требуют у осторожных пациентов тщательного анализа рекомендаций врача через интернет. И почти всегда не правильные (= не соответствующие правилам доказательной медицины) назначения врачей остаются "незамеченными" другими специалистами.
       А этому изречению всего 200 лет: "Неприятность с докторами не в том, что они знают
       недостаточно, а то, что они не видят достаточно." Доминик Джон Корриган (1802-1880 гг)
       В связи с этим замечу, что, например, Британская Академия королевских медицинских колледжей составила перечень из 40 процедур, которые или не приносят почти никакой пользы пациентам, или попросту не нужны. В список были включены, например, анализ крови на гормоны женщинам старше 45 для определения наступления менопаузы или рентген при болях в пояснице и прочее. Медики также советуют пациентам подробнее расспрашивать своих лечащих врачей о той или иной процедуре и уточнять цели протокола обследования (в том числе через интернет). http://www.healthline.com/health/respiratory http://www.mesotheliomaawareness.com/glossary.htm; http://www.atsqol.org/crq.asp
       Другой контрольный пример: как часто встречается в России диагноз СОННОЕ АПНОЭ?
       Известно, что сонные апноэ встречаются в популяции более чем у 75 % пациентов с признаками ожирения и тучности. В общей группе населении это целых 30 % лиц 65 лет и старше. Артериальное давление крови у пациентов при эпизодах апноэ резко падает. Нарушения ритма сердца также происходят во сне в почти у 40 % пациентов в период пауз сонных апноэ.
       В настоящее время выделяют 6 видов апноэ в том числе - синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Пациенты с СОАС всегда имеют характерный внешний вид. Как правило, это люди гиперстенического телосложения с явным ожирением. Клинические симптомы СОАС можно разделить на три группы: Частые (>60%): громкий храп, апноэ, беспокойный сон, дневная сонливость, раздражительность. Менее частые (10-60%): ночные приступы удушья, снижение либидо и потенции, ночная потливость, утренняя головная боль. Редкие: энурез, бессонница, ночной кашель, эзофагальный рефлюкс. Клиническая диагностика основывается на выявлении любых трех признаков из перечисленных: 1.Указания на остановки дыхания во сне; 2.Указания на громкий или прерывистый храп; 3. Повышенная дневная сонливость; 4. Учащенное ночное мочеиспускание ; 5.Длительное нарушение ночного сна (>6 мес); 6. Утренняя (ночная) артериальная гипертензия; 7.Ожирение 2-4 степени.
       А теперь сравните число диагнозов < Ожирение (код - Е66.9)> и <Апноэ сна (код - G47.3)> в вашем медицинском учреждении и почувствуйте разницу в качестве диагностики. А ведь для постановки этих диагнозов не нужно сложного оборудования. Нужно только желание и знание! https://medrussia.org/5431-5431
       Закон Чизхолма: Любые предложения люди понимают иначе, чем тот, кто их вносит. Следствия:
      -- Даже если ваше объяснение настолько ясно, что исключает всякое ложное толкование, все равно найдется человек, который поймет вас неправильно.
      -- Если вы уверены, что ваш поступок встретит всеобщее одобрение, кому-то он обязательно не понравится.
       Бардак в стране, бардак в мозгах, разруха в русских головах, но мы по-прежнему не плачем, мы так живем, винишко пьем и Мир старательно дурачим.
       ССЫЛКИ на источники цитирования:
       1. В. Власов. Правильно ли Вас лечат? Как знать? Чем помочь? Лекция 3
       2. Проверить свои знания в разделе заболеваний бронхо- легочной патологии можно на сайте: http://library.med.utah.edu/WebPath/EXAM/IMGQUIZ/pufrm.html
       3. Хронобиология и хрономедицина. /под ред. И.Ф.Комарова, С.И.Рапопорта. М.: Триада -X, 2000. - 460 с.
       4. Nelson W., Tong Y.L., Lee J.K. et al. Methods for cosinorrhymometry // Chronobiologia.- 1979. - V. 6 (4).- P. 305 - 323.
       5. "Scope of Practice for the Diagnostic Ultrasound Professional" (Journal of Diagnostic Medical Sonography 2000;16:206-211, Journal of Vascular Technology 2000;24:151-156). (Практические навыки любого техника по УЗИ диагностике принимает комиссия (Commission on Accreditation of Allied Health Education ) по строгим утверждаемым ежегодно стандартным тестовым заданиям).
       Подробнее о программах подготовки специалистов по УЗИ диагностике можно почитать Accredited Program for the Cardiovascular Technologist, Sonographer, www.caahep.org/standards/dms-st.htm . www.caahep.org/standards/cvt-st.htm .-Programs (CAAHEP), Standards and Guidelines for an Programs (CAAHEP), Standards and Guidelines for an Commission on Accreditation of Allied Health Education
       Привожу список ссылок на электронные форматы книг, изданных мною в разные годы:
       Терапевтические синдромы. Геронтология ОПУБЛИКОВАНА в ФРГ 18 дек 2012 г
      
      
       ISBN:
       978-3-8465-2174-8
      
       Автор :
       Юрий Храмов
      
       Скачать книгу можно Download eBook 0x01 graphic
      
       Терапевтические синдромы. Диагностика ISBN:
       978-3-659-35962-0
       Автор :
       Юрий Храмов
       Скачать книгу можно Download eBook 0x01 graphic
       Title
       Справочник симптомов болезней ISBN:
       978-3-659-45792-0
       Автор:
       Юрий Храмов
       Скачать книгу можно Download eBook Copyright No OmniScriptum GmbH & Co. KG
       "Маленькая или плохо написанная статья - это не неуважение к тебе, дорогой читатель, не результат моей (нашей) небрежности, но просьба
       о помощи! Затронутые в этой статье темы так неохватны, а у меня (нас) так мало сил, времени и знаний. Если ты видишь, что эта статья
       недостаточна или плохо написана, значит ты знаешь хоть немного больше, - помоги мне (нам), поделись своим знанием. Или же, если ты не
       удовлетворишься представленной здесь информацией и пойдешь искать дальше, пожалуйста, вернись потом сюда и поделись найденной
       информацией, и пришедшие после тебя будут тебе благодарны". -- http://drevo-info.ru/articles/641.html

  • Оставить комментарий
  • © Copyright Храмов Юрий Афанасьевич (propft@live.com)
  • Обновлено: 18/06/2017. 49k. Статистика.
  • Эссе: Проза
  •  Ваша оценка:

    Связаться с программистом сайта.