Храмов Юрий Афанасьевич
Гипертония. Криз, лечение

Lib.ru/Современная литература: [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Помощь]
  • Оставить комментарий
  • © Copyright Храмов Юрий Афанасьевич (propft@live.com)
  • Размещен: 06/08/2019, изменен: 06/08/2019. 23k. Статистика.
  • Статья: Естеств.науки
  • Аннотация:
    КРАТКО Определение, диагностика и лечение кризовых состояний при гипертонии


  •    Криз при высоком артериальом давлении. Из книги Ю.А. Храмова <Признаки болезней> Самиздат. 2019 г., 310 стр., с иллюстрациями и схемами.
      
       Рекомендации по гипертоническим кризам и чрезвычайным ситуациям включают следующее пункты:
       • При поступлении взрослых с гипертоническим кризом (=болезнью) в неотложное отделение (=ОИТ) или стационар для постоянного мониторинга АД и уточнения наличия повреждений органов-мишеней, а также для парентерального введения соответствующих лекарств.
       • Для взрослых с неотложными состояниями (типа подозрений на расслаивающуюся аорту, при тяжелой преэклампсии или эклампсии, или на кризисе типа как при феохромоцитоме): снижайте САД до уровня ниже 140 мм рт. ст. В течение первого часа и ниже 120 мм рт. ст. при наличии признаков расслаивающейся аорты.
       • Для взрослых без признаков неотложных состояний уменьшайте САД максимум до 25% от исходного в течение первого часа; затем, если пациент клинически стабилен, снизьте АД до 160/100 -110 мм рт.ст. в течение следующих 2-6 часов, а затем осторожно нормализуйте в течение следующих 24-48 часов.
       The 2017 ACC/AHA guidelines eliminate the classification of prehypertension and divides it into two levels [1, 2] :--Elevated blood pressure with a systolic pressure between 120 and 129 mm Hg and diastolic pressure less than 80 mm Hg
       --Stage 1 hypertension, with a systolic pressure of 130 to 139 mm Hg or a diastolic pressure of 80 to 89 mm Hg
       Чрезвычайные ситуации с гипертонической болезнью охватывают спектр клинических проявлений, в которых неконтролируемое артериальное давление (АД) приводит к прогрессирующей или надвигающейся дисфункции конечного органа ( чаще всего головного мозга или сердца). В этих условиях АД следует агрессивно снижать в течение нескольких минут или (реже) часов. Неврологическое повреждение конечного органа вследствие неконтролируемого АД может включать гипертоническую энцефалопатию, церебральную сосудистую травму / инфаркт головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние и / или внутричерепное кровоизлияние.
       Сердечно-сосудистое повреждение конечного органа может включать ишемию / инфаркт миокарда, острую дисфункцию левого желудочка, острый отек легких и / или расслоение аорты. Другие системы органов также могут быть затронуты неконтролируемой гипертензией, которая может привести, в том числе, к острой почечной недостаточности / недостаточности, ретинопатии, эклампсии или микроангиопатической гемолитической анемии.
       История болезни пациентов и физикальное обследование
       История болезни и физикальное обследование определяют характер, тяжесть и лечение гипертонического криза как события. История должна быть акцентирована на оценке наличия дисфункции конечного органа, обстоятельствах, связанных с гипертонией и любой определяемой этиологии.
       Известно, что наиболее частыми клиническими проявлениями гипертонической болезни являются инфаркт головного мозга (24,5%), отек легких (22,5%), гипертоническая энцефалопатия (16,3%) и застойная сердечная недостаточность (12%). Другие клинические проявления, связанные с гипертонической болезнью, включают внутричерепное кровоизлияние, расслоение аорты и эклампсию, а также острый инфаркт миокарда и поражение сетчатки и почек. У беременных пациентов острый гипертонический криз обычно возникает в результате основного гипертонического заболевания или тяжелой преэклампсии и может привести к инсульту у матери, сердечно-легочной декомпенсации, декомпенсации плода, вызванному снижением перфузии матки, отслойке и мертворождению. Преэклампсия может также осложняться отеком легких.
       Следует оценить продолжительность и тяжесть существовавшей ранее у пациента гипертонии (включая степень контроля АД), а также реальную историю лечения пациента. Детали антигипертензивной медикаментозной терапии и соблюдения требований, потребление безрецептурных (OTC) препаратов, таких как симпатомиметики, и использование запрещенных наркотиков, таких как кокаин, являются важными элементами истории потребления лекарств. Кроме того, важно выявить информацию о наличии предшествующей дисфункции конечного органа, в частности о заболеваниях почек и сосудов головного мозга, и любых других медицинских проблем (например, заболевание щитовидной железы, болезнь Кушинга, системная красная волчанка и др.). У пациентов женского пола определяют дату их последнего менструального периода.
       Пациенты могут жаловаться на специфические симптомы, свидетельствующие о наличии дисфункции конечного органа. Боль в груди может указывать на ишемию или инфаркт миокарда, боль в спине может указывать на расслоение аорты; Одышка может указывать на отек легких или застойную сердечную недостаточность. Наличие неврологических симптомов может включать судороги, нарушения зрения и измененный уровень сознания и может свидетельствовать о гипертонической энцефалопатии.
       Физикальное обследование должно прежде всего оценить наличие дисфункции конечного органа. АД следует измерять не только в положении лежа на спине, но и в положении стоя (оценить истощение объема), а также в обеих руках (!значительная разница может указывать на расслоение аорты).
       Наличие свежих кровоизлияний в сетчатку, экссудатов или папилломы глазного дна предполагает агрессивную (= злокачественную) гипертоническую болезнь. Оцените также наличие сердечной недостаточности, которая может проявиться как расширение яремных вен, застойные хрипы в легких при аускультации и периферические отеки. Данные о центральной нервной системе (ЦНС) могут включать изменения уровня сознания и полей зрения пациента и / или наличие очаговых неврологических признаков. Пальпация живота может выявить гепатомегалию и- или признаки асцита.
       Оценка состояния при неконтролируемой гипертонии
       Оцените содержание электролитов крови, а также измерения уровня азота мочевины (=BUN) и уровень креатинина (для выявления возможной почечной недостаточности). Также следует выполнить анализ мочи с помощью тест полосок для выявления гематурии. Очень важно, особенно при протеинурии, микроскопический анализ мочи для выявления эритроцитов (эритроцитов) или слепков из эритроцитов.
       Для исключения микроангиопатической анемии необходимо получить полный анализ клеток крови (CBC) и мазок периферической крови, а также, при необходимости, полезно получить токсикологический скрининг, тест на беременность и некоторые эндокринные тесты.
       Визуальные исследования (УЗИ, КТ, рентгенография и др.) должно быть направлено клинической картиной. Если есть клинические признаки отека легких или у пациента боль в груди, в первую очередь показана рентгенография грудной клетки и электрокардиография. Пациенты с неврологическими признаками должны быть оценены вначале с помощью компьютерной томографии головы, с более продвинутыми исследованиями визуализации, определяемыми клинической картиной.
       Злокачественная гипертония
       Злокачественная артериальная гипертензия является критическим состоянием при гипертонической болезни ( напомню систолическое АД [САД]> 180 мм рт. ст. или диастолическое АД =ДАД>> 120 мм рт ст. ) Злокачественная гипертензия может или не может быть связана с клиническими состояниями, присутствующими у гипертонической болезни при кризе (то есть, наличии САД> 180 мм рт. ст. или ДАД> 120 мм рт. ст.),
       Таким образом, неотложность (=срочность) при гипертонической болезни возникает и при отсутствии острого повреждения конечного органа. Чрезвычайная ситуация с гипертонической болезни всегда включает наличие острого повреждения конечного органа.
       Важно помнить, что пациент со злокачественной гипертонией всегда имеет папилломы сетчатки, а также кровоизлияния и экссудаты на сетчатке глаз в форме пламени. Другие клинические признаки злокачественной гипертонии могут также включать энцефалопатию, спутанность сознания, признаки недостаточности левого желудочка сердца (= фракция выброса по УЗИ), внутрисосудистую коагуляцию и нарушение функции почек с гематурией и потерей массы тела.
       Патологическим признаком злокачественной гипертонии является фибриноидный некроз артериол, который встречается системно и часто, но особенно в почках. У этих пациентов развиваются фатальные осложнения, если их не лечить, то более 90% не выживают в течение 1-2 лет.
       Лечение неотложных состояний при гипертонической болезни
       Приблизительно у 3% -45% взрослых пациентов наблюдается хотя бы один случай повышения артериального давления (АД) во время их пребывания в отделении неотложной помощи (ED). Основополагающим принципом при определении необходимого ухода за больным с гипертонической болезнью является наличие или отсутствие дисфункции конечного органа. М
       Основная задача врача неотложной помощи состоит в том, чтобы определить, у каких пациентов с острой артериальной гипертензией проявляются симптомы повреждения конечных органов и требуется немедленная внутривенная (IV) парентеральная терапия.
       Врач скорой помощи должен уметь правильно оценивать состояние пациентов с повышенным АД, правильно классифицировать гипертонию, определять агрессивность и сроки терапевтических вмешательств, а также принимать решения о госпитализации пациентов.
       Резкое снижение АД в домашних условиях или стационаре для клинических ситуаций, отличных от перечисленных ниже, является спорным и, как правило, его следует избегать.
       При наличии гипертонии I стадии с поражением конечных органов и гипертонии II степени лечение включает изменения образа жизни и фармакотерапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторами кальциевых каналов (БКК) или тиазидными диуретиками.
       Неотложные мероприятия при гипертонической болезни с воздействием на конечные органы требуют немедленного, умеренного снижения АД с помощью лекарств. Постепенное снижение АД имеет решающее значение для предотвращения церебральной ишемии.
       Тяжелая гипертензия у беременных должна лечиться немедленно, чтобы предотвратить повреждение целевого органа-мишени у матери. Женщины с гипертонической болезнью, которые беременеют или планируют забеременеть, должны быть переведены на препараты типа метилдопа, нифедипин и / или лабеталол во время беременности. Женщины, страдающие гипертонической болезнью, которые беременеют, не должны лечиться с помощью ИАПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БРА) или прямых ингибиторов ренина.
       Долгосрочный прогноз для пациентов с экстренными или неотложными состояниями при гипертонии не является хорошим. В ретроспективном исследовании 670 взрослых с острой тяжелой артериальной гипертензией краткосрочная смертность была в основном обусловлена неотложными состояниями сосудистых заболеваний, но сердечно-сосудистые заболевания были тяжелыми и имели высокую 12-месячную смертность. Из 670 пациентов 57,5% страдали гипертонической болезнью; 98% из тех с гипертонической чрезвычайных ситуаций и 23,2% с гипертонической болезнью были госпитализированы. Медиана выживаемости составила 14 дней для пациентов с неотложными состояниями сосудов и 50 дней для пациентов с неотложными состояниями сердечно-сосудистой системы.
       Фармакотерапия
       Оптимальная фармакотерапия зависит от конкретного органа, подверженного риску (см. Отдельные разделы ниже). Было показано, что у пациентов с чрезвычайными ситуациями с гипертонической болезнью антигипертензивная лекарственная терапия эффективно снижает АД.
       Нитропруссид натрия является широко используемым лекарством. Это агент короткого действия, и ответ АД можно титровать ПОМИНУТНО. Тем не менее, пациенты должны иметь постоянный ЭКГ и АД контроль в отделении интенсивной терапии, так как существует вероятность токсического действия тиоцианата и цианида при длительном применении или при наличии у пациента почечной или печеночной недостаточности.
       Лабеталол, альфа- и бета-блокирующий агент, оказался весьма полезным при лечении пациентов с чрезвычайными ситуациями при гипертонической болезни. Лабеталол особенно предпочтителен у пациентов с признаками острой диссекции аорты и с терминальной стадией почечной недостаточности. Можно вводить болюсы по 10-20 мг или препарат со скоростью 1 мг / мин до получения желаемого АД. Как только достигается адекватный уровень АД, следует начинать пероральную гипертоническую терапию.
       Фенолдопам, периферический агонист дофамин-1-рецептора, вводится в виде начальной внутривенной дозы 0,1 мкг / кг / мин, титруется каждые 15 минут.
       Клевидипин, дигидропиридин CCB, вводят внутривенно для быстрого и точного снижения АД. Он быстро метаболизируется в крови и тканях и не накапливается в организме. Начать внутривенную инфузию кливидипина в дозе 1-2 мг / час; титруйте дозу с короткими интервалами (например, 90 секунд) первоначально путем удвоения дозы.
       Когда АД приближается к планируемым значениям (= цели), увеличивают дозу клевидипина не менее чем в два раза и увеличивают время между корректировками дозы до каждых 5-10 минут. Увеличение дозы примерно на 1-2 мг / час приводит к дополнительному снижению САД на 2-4 мм рт. Как правило, терапевтический ответ достигается при дозах 4-6 мг / час, хотя при тяжелой гипертонии могут потребоваться более высокие дозы. Большинство пациентов получает максимальные дозы 16 мг / час или менее. Из-за ограничений липидной нагрузки не превышайте объем инфузий 1000 мл или в среднем 21 мг / час в течение 24-часового периода.
       Ургентные неврологические состояния
       Снижение АД показано и в неотложных неврологических ситуациях, таких как гипертоническая энцефалопатия, острый ишемический инсульт, острое внутримозговое кровоизлияние и субарахноидальное кровоизлияние.
       Гипертоническая энцефалопатия: При гипертонической энцефалопатии руководящие принципы лечения должны снизить сист АД на 25% за 8 часов. Лабеталол, никардипин, эсмолол являются предпочтительными лекарственными средствами;
       Острый ишемический инсульт: Для острого ишемического инсульта предпочтительными лекарствами являются лабеталол и никардипин. Не принимайте антигипертензивные препараты, если сист АД не превышает 220 мм рт. ст., или диаст АД не превышает 120 мм рт. Затем целью является постепенное снижение АД с целевым уровнем сист АД менее 185 мм рт. ст. и диаст АД ниже 110 мм рт. ст. до начала этапов тромболитической терапии. После начала медикаментозной терапии, но до введения тромболитиков, САД следует поддерживать на уровне менее 180 мм рт.ст., а диаст АД ниже 105 мм рт.ст. в течение, как минимум, 4 часов.
       Острое внутримозговое кровоизлияние
       Для острого внутримозгового кровоизлияния предпочтительными лекарствами являются лабеталол, никардипин и эсмолол; Избегайте применения нитропруссида и гидралазина. Лечение основано на клинических / рентгенологических данных о повышении внутричерепного давления (ВЧД). Если есть признаки повышения ICP, поддерживайте MAP чуть ниже 130 мм рт. ст. (Или SBP <180 мм рт. ст.) В течение первых 24 часов после начала заболевания. У пациентов без повышенного ICP поддерживайте MAP ниже 110 мм рт. ст. (или SBP <160 мм рт. ст.) В течение первых 24 часов после появления симптомов кровоизлияния.
       У взрослых с острым внутримозговым кровоизлиянием, у которых уровень сист АД выше 220 мм рт. ст., для снижения сист АД целесообразно проводить постоянный внутривенный поток препарата и тщательный мониторинг АД. Обратите внимание, что может быть вредно сразу снижать сист АД до уровня ниже 140 мм рт. ст.
       У взрослых со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием, которое проявляется в течение 6 часов после острого события и имеет сист АД между 150 и 220 мм рт.
       Субарахноидальное кровоизлияние.
       При субарахноидальном кровоизлиянии никардипин, лабеталол и эсмолол также являются предпочтительными агентами; опять же, следует избегать нитропруссида и гидралазина. Поддерживайте систол.АД ниже 160 мм рт. ст. До тех пор, пока не возникает церебральный вазоспазм или не выявится аневризма. Хотя пероральный нимодипин используется для предотвращения отсроченного ишемического неврологического дефицита, он НЕ показан для лечения острой гипертонии.
       Неотложные состояния сердечно-сосудистой системы
       Быстрое снижение АД также показано при неотложных состояниях, возникающих в сердечно-сосудистой системе, таких как расслаивающая аневризма аорты, острый коронарный синдром или острая сердечная недостаточность.
       Расслаивающая аневризма аорты
       Бета-блокаторы являются оптимальными рекомендованными антигипертензивными средствами у пациентов с артериальной гипертензией и заболеванием грудной аорты. При расслаивающей аневризме аорты предпочтительными лекарствами являются лабеталол, никардипин, нитропруссид (с бета-блокатором), эсмолол и морфинсульфат. Тем не менее, избегайте бета-блокаторов, если имеется явная регургитация аортального клапана или подозрение на тампонаду сердца.
       У взрослых с расслаивающей аневризмой аорты для быстрого снижения сист АД до уровня ниже 120 мм рт. предпочтительными агентами являются эсмолол и лабеталол. Бета-блокада должна предшествовать введению вазодилататора, если это необходимо для контроля АД или предотвращения рефлекторной тахикардии или инотропного эффекта. Достичь сист АД до 120 мм рт.ст. желательно в течение 20 минут.
       Поддерживайте сист АД ниже 110 мм рт.ст., если только нет признаков гипоперфузии конечных органов. Предпочтительное лечение включает комбинацию наркотических анальгетиков (например, сульфат морфина), бета-блокаторов (лабеталол, эсмолол) и вазодилататоров (никардипин, нитропруссид). БКК (верапамил, дилтиазем) являются альтернативой лечению бета-блокаторами.
       Острый коронарный синдром
       Для острого коронарного синдрома предпочтительными являются бета-блокаторы и нитроглицерин. Лечение показано, если сист АД выше 160 мм рт. ст. и- или диаст АД превышает 100 мм рт. Целесообразно снизить АД на 20% -30% от исходного уровня. Обратите внимание, что тромболитики в этом случае противопоказаны, если АД выше 185/100 мм рт. Кроме того, обратите внимание, что нитраты, вводимые в присутствии ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5), могут вызывать не контролируемую глубокую гипотензию.
       Острая сердечная недостаточность
       При острой сердечной недостаточности предпочтительными препаратами являются нитроглицерин ввенно или сублингвально и эналаприлат ввенно. Лечить вазодилататорами (в дополнение к диуретикам) до сист АД 140 мм рт. ст.
       У взрослых с артериальной гипертензией при повышенном риске сердечной недостаточности оптимальное АД должно быть ниже 130/80 мм рт. ст.
       У взрослых с гипертонической болезнью со сниженной фракцией выброса назначают ориентированную на лечение медицинскую терапию (типа GDMT) для достижения АД ниже 130/80 мм рт. Обратите внимание, что недигидропиридиновые БКК не рекомендуются для лечения в этой группы пациентов.
       Взрослым с гипертонической болезнью с сохраненной фракцией выброса и симптомами перегрузки объемом обязательно назначают диуретики для контроля АД. Для пациентов с персистирующей артериальной гипертензией после лечения синдрома перегрузки объемом назначают АПФ или БРА и бета-блокаторы с титрованием для достижения сист АД ниже 130 мм рт.ст.
       При интоксикациях кокаином или кризе феохромоцитомы
       Диазепам, фентоламин и нитроглицерин / нитропруссид являются предпочтительными лекарственными средствами. Тем не менее, избегайте бета-адренергических антагонистов до введения фентоламина.
       Гипертония и тахикардия из-за токсичности кокаина редко требуют специального лечения. Альфаадренергические антагонисты (типа фентоламина) являются предпочтительными агентами для ассоциированных с кокаином острых коронарных синдромов.
       Рекомендации по лечению феохромоцитомы аналогичны действиям при интоксикации кокаином. ACC / AHA рекомендует снизить САД до уровня ниже 140 мм рт. ст. В течение первого часа при болюсной дозе фентоламина ввенно 5 мг. Дополнительные болюсные дозы могут вводиться каждые 10 минут по мере необходимости для достижения целевого АД. Но только после альфа-блокады можно добавлять бета-блокаторы для контроля АД.
       Преэклампсия / эклампсия
       Предпочтительными лекарствами являются гидралазин, лабеталол и никардипин. Избегайте нитропруссида, АПФ, БРА и ингибиторов ренина. У женщин с эклампсией или преэклампсией сист АД следует снизить до уровня ниже 140 мм рт. ст. в течение первого часа оказания помощи.
       Если количество тромбоцитов крови составляет менее 100000 клеток мм3, АД следует поддерживать ниже 150/100 мм рт. Пациентам с эклампсией или преэклампсией также следует назначать внутривенно сульфат магния во избежание судорог.
       Операционная гипертензия. ACC / AHA определяет операционную гипертонию как АД 160/90 мм рт.ст. Нитропруссид, нитроглицерин, клевидипин, никардипин и эсмолол являются предпочтительными для начала лечения. Исправте операционное АД в пределах 20% от базового давления пациента, за исключением случаев, когда существует риск возникновения опасного для жизни артериального кровотечения. Бета-блокаторы являются первым выбором у пациентов, подвергающихся сосудистым процедурам, или у пациентов с промежуточным или высоким риском сердечных осложнений.
       Предоперационная гипертония
       У пациентов с предоперационной гипертонией, готовящихся к серьезной хирургической операции и принимающих хронические бета-блокаторы, должны продолжать принимать бета-блокаторы. У пациентов с предоперационной гипертонией, перенесших серьезное хирургическое вмешательство, рассмотрите возможность периоперационного прекращения ИАПФ или БРА.
       У пациентов с предоперационной гипертонией, подвергающихся плановой плановой операции, продолжение медикаментозного лечения гипертонии до операции является разумным. У пациентов с плановой плановой хирургической операцией при сист АД 180 мм рт. ст. или диаст АД 110 мм рт. ст. или выше, рассмотрите возможность отсрочки операции.
       Обратите внимание, что резкое предоперационное прекращение бета-блокаторов или клонидина у пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству, может быть вредным. Кроме того, избегайте введения бета-блокаторов в день операции у пациентов, не получавших бета-блокаторы до этого периода.
      
      
      
      

  • Оставить комментарий
  • © Copyright Храмов Юрий Афанасьевич (propft@live.com)
  • Обновлено: 06/08/2019. 23k. Статистика.
  • Статья: Естеств.науки

  • Связаться с программистом сайта.