# Пандемия - что дальше?

Борис Алексеевич Швец

Когда друзья обращаются ко мне за советом, отвечаю, что в этой реальности каждому разумнее отстраивать быт свой и близких из условий сохранения жизни и здоровья. Кто бы что иное ни вещал и что бы ни обещал.

Борис Швец


ПАНДЕМИЯ - ЧТО ДАЛЬШЕ?


Смертоносный и загадочный SARS-CoV-2 изменил жизнь общества.  Не в силах пока усмирить этот вирус, человечество прибегает к мерам, способным снизить скорость его распространения с целью выиграть время для поиска возможного решения проблемы.

Закрылись границы государств, а следом сократились или совсем прекратились авиасообщение и перевозки.  Встали многие предприятия и стройки,  работники которых уволены или  отправлены в отпуск. Закрыли свои двери учреждения культуры, детские сады, школы и университеты. Опустели торговые центры, рестораны и бары.  Отошли в прошлое  массовые мероприятия. Даже выход людей из дома начал требовать согласований. Возникло понятие дистанцирования людей, под запрет попали объятия и рукопожатия. Стало обязательным ношение медицинских масок за пределами жилищ. Введен карантин, куда наряду с  больными и зараженными помещают потенциальных носителей SARS-CoV-2. Люди старших возрастных групп оказались приговорены к заточению.

Перечисленные мероприятия способствовали сохранению жизни людей, но нарушили необходимое условие существования общества - производство товаров и услуг. Когда карантин и изоляция прервали производственные цепочки, в современном глобальном обществе возникли  предпосылки небывалого мирового экономического кризиса, последствия которого уже видны и испытать которые нам всем еще предстоит.

Так ли необходимы были эти действия и ограничения? В возникшей общественной дискуссии появились мнения об излишестве принятых мер, проскакивали версии  "теории заговора". В качестве аргумента выдвигался тезис о малой  летальности вызываемой вирусом SARS-CoV-2 болезни COVID-19 в сравнении со знаменитой "Испанкой",  "Ближневосточным респираторным синдромом", "Острым респираторным синдромом".  COVID-19 сравнивали с обычным сезонным гриппом /1-4/,  что сегодня опровергнуто данными ВОЗ -  с учетом всех факторов заразности уровень летальности у больных COVID-19  в 35-40 раз больше, чем при сезонном гриппе  /5/.


Больной гриппом становится заразен за день до появления

симптомов заболевания /7/. Репродуктивный фактор гриппа

(количество людей, которых может заразить каждый

зараженный человек) равен 1,3 /8/. Это значит, что больной

гриппом может заразить 1-2  человек. Лечение таких больных на

дому или с госпитализацией является рядовой задачей

современной медицины.


Насколько опасен новый вирус в случае развития болезни?

80%  случаев COVID 19 характеризуется легким или бессимптомным течением,  15% - тяжелым течением, при котором нужна оксигенотерапия, а в 5%  заболевание принимает крайне тяжелый характер и требует искусственной вентиляции легких /5/.

Летальность  COVID-19  у людей в возрасте до 60 лет

Составляет 1,4 %, старше 60 лет - 4,5 %, старше 80 дет - 13,4

% /7/. Хотя показатель летальности растет с возрастом

больного, молодые люди также умирают от COVID-19; каждый

пятый тяжелый больной  из госпитализированных в США

в марте 2020 года был в возрасте от 20 до 44 лет /1/. Вместе с

тем уровень летальности зависит от тяжести заболевания и

лечения. Течение COVID-19 тем тяжелее, чем большее

количество вируса SARS-CoV-2 получено  заболевшим, а  на

качество лечения влияет загруженность учреждений

здравоохранения.


В рассмотрении особенностей вируса SARS-CoV-2 и вызываемой им болезни COVID-19 на первый план выступает необычная контагиозность (заразность)  нового  вируса. В начале эпидемии для объяснения привлекалась среди прочих версия возможной передачи  вируса в инкубационном периоде, когда симптомы болезни еще не проявились. Считалось, что с учетом длительного инкубационного периода SARS-CoV-2 (до 14 дней, а по некоторым данным до 24 и даже 29 дней) и его высокого репродуктивного фактора (2-2,5 /1/) этот вирус при отсутствии ограничительных мер способен очень быстро распространяться через таких носителей. Было бы заманчиво дать объяснение, сведя вопрос высокой заразности  SARS-CoV-2 к простой геометрической прогрессии. Но все не так просто, если принять во внимание, что сразу после заражения человека каким-либо вирусом в его организме, как правило, недостает вирусных частиц для заражения окружающих. Вирус в человеке размножается, по мере размножения риск заражения других людей возрастает. И только по истечению некоторого времени, которое специалисты называют временем генерации, заражение может состояться. Так вот  у  SARS-CoV-2 время генерации оказалось равным 5-6 дням /5/ при среднем значении  инкубационного периода 5,2 дня /9/.  Правда, за день-два до проявления у зараженного человека симптомов болезни он все же становится заразен /10/, но вряд ли этим можно объяснить высокую заразность  SARS-CoV-2.

Как выяснили специалисты, свыше  50 % зараженных SARS-CoV-2 переносят болезнь бессимптомно /1, 8/. По последним уточненным данным таких носителей еще больше - до 80-81 % /11/. Они-то и являются основными агентами заражения /5/.  Выявить подобных распространителей   SARS-CoV-2 можно, по-видимому, только сплошным массовым тестированием.

Но вырабатываются ли у них антитела, делающие своих носителей безвредными для окружающих?

Утрачивают ли эти люди после выработки антител контагиозность проникшего в их организм SARS-CoV-2?

Происходит ли это со временем без выработки антител?

Вопросов много.

А заболевших по мере выявления надо лечить, некоторых помещать в госпитали, в тяжелых случаях давать кислород и даже прибегать к искусственной вентиляции легких подключением аппаратов  (ИВЛ).  Без принятия мер по разобщению людей и предупреждению контактов  зараженных SARS-CoV-2 с незараженными количество зараженных и заболевших будет расти по экспоненте к вертикальной асимптоте /12/. В какой-то момент в результате взрывного роста количества заболевших возможности и ресурсы системы здравоохранения в каждой стране и в мире в целом будут исчерпаны, прежде всего по коечному фонду и аппаратному оснащению.  Возникнет нехватка  квалифицированного медицинского персонала. И тогда система здравоохранения захлебнется, и заболевшие во все возрастающем количестве останутся без помощи.

Проблема, возможно, решилась бы без социального дистанцирования и широкого карантина при наличии надежных лекарств и/или действенной вакцины. Вот только сегодня нет ни того, ни другого.

Среди многих препаратов, используемых для лечения COVID-19, нет того, который проявил бы доказанную на достоверной выборке эффективность. Нет данных о долгосрочных результатах и последствиях применения этих лекарств против SARS-CoV-2, что переводит использование некоторых из них в зону риска. Сегодня многие компании мира работают над созданием нужного лекарства, понимая коммерческий смысл такой работы и его социальную значимость. Пока отсутствует единый протокол лечения  COVID-19, протоколы лечения различаются не только по странам, но даже по больницам внутри страны.


Вакцину против SARS-CoV-2  также обещают  многие научные центры. Однако, если данные о схожести SARS-CoV-2 с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) верны, то нельзя забывать, что над созданием вакцины против ВИЧ работают свыше тридцати лет, а нужной вакцины нет.  При этом в геноме SARS-CoV-2 примерно в три раза больше нуклеотидов, чем в геноме ВИЧ /12/. Можем ли мы обоснованно считать, что вакцина против SARS-CoV-2 в считанные месяцы будет разработана, освоена в производстве и произведена в потребном количестве?

Некоторые специалисты возлагают надежды на выработку у

людей коллективного (популяционного) иммунитета /13/. Так

называют эффект  сопротивления распространению инфекции в

популяции, некоторая часть которой уже получила личный

иммунитет к этой инфекции. Тем самым перекрывается часть

каналов прямой передачи вируса, что снижает уязвимость еще

не переболевших членов популяции  /14, 15/. Этот путь,

эффективно реализуемый вакцинацией, при отсутствии вакцины

потребует, чтобы многие члены популяции переболели

естественным путем. В нашем случае для формирования

коллективного иммунитета эксперты называют долю людей с

антителами к COVID-19 в диапазоне 50-75%  /16/.  Мнение ВОЗ

по этому вопросу  к настоящему времени не выработано /17/. По

нижнему порогу названного экспертами диапазона для

коллективного иммунитета против COVID-19  антитела

должны иметь не менее 3,5 млд. человек, для чего даже с учетом

скорости распространения по миру SARS-CoV-2 потребуется

много лет. Исходя из выявленной  средней летальности COVID-

19 1,29-1,3 % /18/   к тому моменту от болезни может умереть

свыше 45 млн. человек, прежде всего людей пожилых и имеющих

хронические болезни /17/ -  если к этому времени не появится

нужная вакцина.

К сказанному следует добавить несколько замечаний.

1. Достоверность и оперативность тестов на обнаружение SARS-CoV-2 пока оставляют желать лучшего. Используемые тесты не унифицированы и производятся разными компаниями по различающимся нормативно-техническим документам /11/.

Проводимое для выявления заболевших измерение температуры может выявить вирус только на стадии проявившихся симптомов, когда носитель уже способен передать вирус многим своим контактам. К тому же не у всех заболевших сразу поднимается температура, этот показатель субъективен.

Из объективным методов обнаружения зарекомендовала себя компьютерная томография (КТ), но она выполняется только если болезнь уже захватила легкие пациента, требует дорогостоящего оборудования и  характеризуется большой дозой облучения (лучевой нагрузкой) больного.

2. Работающих серологических тестов по анализу крови на антитела к вирусу тоже, похоже, нет. На практике при повторной проверке многочисленны отклонения в ту или другую стороны, результаты значимо расходятся. Порой проверка сводится к качественному анализу на  наличие антител без определения их количества, хотя установлено, что антитела работают только при определенном накоплении.

По данным исследований последнего времени не все антитела способны создать иммунитет , но неясно, какие именно антитела нужны для иммунитета /20/. Кроме того, в связи с особенностями иммунной системы примерно у процента  переболевших COVID-19 вообще не образуются антитела к нему и не вырабатывается иммунитет /20/.

3. Коронавирус  SARS-CoV-2 мутирует /19, 21/, и нет гарантии, что в ходе этих мутаций он не приобретет резисцентность (т.е. способность  противодействовать)  к возможно уже созданным к тому времени лекарствам и вакцинам. Особенно важно это обстоятельство для вакцин, поскольку вряд ли явится возможным повторное и своевременное вакцинирование новой вакциной, которая гипотетически тоже может быть создана против мутировавшего вируса, если человек уже был вакцинирован прежней вакциной.

4. Как отмечено выше, более чем у половины зараженных   коронавирусом SARS-CoV-2 болезнь проходит бессимптомно, что делает их основными распространителями вируса /1, 8/. Для их своевременного выявления, изолирования и, при необходимости, лечения нужны абсолютно надежные и оперативные тесты, пригодные для использования в массовом обследовании. Пока же,  наряду с применением существующих тестов, их обнаружение происходит путем отслеживания и выявления социальных контактов. Не очень эффективно, трудоемко, но понятно.

Проблему могут представить люди, зараженные SARS-CoV-2, у которых COVID-19 вообще не разовьется, а вирус сохранится в активной заразной форме. Ведь COVID-19 - это болезнь,  развивающаяся в результате взаимодействия вируса SARS-CoV-2 с организмом человека, а не просто болезнетворное воздействие SARS-CoV-2.  Можно заразиться и при этом не заболеть /20/.  Даже при выявлении таких носителей будет неясно, что с ними делать. Лечить, но как? Держать в изоляции, наблюдать  и надеяться, что  у этих людей раньше или позже SARS-CoV-2 утратит свою контагиозность?  Это только необоснованная версия.   В качестве трагического прецедента назову хрестоматийный случай, произошедший в первой половине прошлого века с аналогичным "тихим" переносчиком тифа, вполне здоровым, вменяемым и дееспособным, но в интересах общества заточенным пожизненно на двадцать три года  /22 /.

5. Если в среднем проявившиеся симптомы болезни при лечении исчезают в благоприятном варианте за 25 дней /1/, то у отдельных людей они могут длиться долгими неделями, накатываясь волнами с чередованием облегчения на мнимом выздоровлении и новых приступов /20/. Но это позволяет допустить, что в организме таких людей SARS-CoV-2 присутствует в активной форме и после мнимого выздоровления, делая их с точки зрения заразности опасными в социальных контактах. При отсутствии достоверных тестов на  SARS-CoV-2 решить этот вопрос невозможно.

6. Сохраняется неясность в том, почему мужчины умирают от COVID-19 чаще женщин. Возможный ответ может содержаться в геноме человека, с которым связывают сегодня особенности чрезмерной иммунной реакции, являющейся откликом на новый вирус /1/.

7. К числу загадок SARS-CoV-2 относится временной диапазон иммунитета, выработанного у человека после благополучного выхода из болезни, а также сама невозможность заболеть COVID-19 повторно при наличии даже большого количества антител. Точнее, так было, пока 19 июня не появились ошеломительные результаты исследований американских и китайских ученых. Как выяснилось, у большинства переболевших COVID-19 антитела к коронавирусу SARS-CoV-2 исчезают сразу после выздоровления /25/. "У людей вряд ли могут выработаться антитела против этого вируса на долгое время", - говорится в статье, опубликованной на сайте препринтов в области медицинских исследований medRxiv /25/.

Если эти данные подтвердятся, тем самым будут обрушена надежда и на вакцину, и на формирование коллективного иммунитета.

8. К сказанному следует добавить новизну проблемы, связанной с SARS-CoV-2 с точки зрения иммунного статуса населения нашей планеты:  это первое вхождение нового коронавируса в человеческую популяцию за столетнюю историю вирусологии /19/. По мнению некоторых ученых, SARS-CoV-2 может остаться с нами навсегда, как это случилось с некоторыми другими вирусами  /19/. Будем надеяться, что уже в усмиренном виде.

9. Не является ли появление SARS-CoV-2 звеном в возможной череде ему подобных и чего в этой связи ждать человечеству?

Итак, что же делать?

Социальное дистанцирование, профилактические меры и карантин позволяют сократить темпы роста зараженных и спасти людей, но обрушивают экономику.

Остановка производств и социальная помощь истощают государственные ресурсы. Население нищает,  растет усталость людей и социальная напряженность. Такая ситуация не может сохраняться долго даже в богатых странах, бедным странам приходится еще труднее. Последствия способны отбросить человечество далеко назад, обрушить правительства, привести народы в состояние агрессии. И кто скажет, что последует за этим?

Сложившаяся ситуация хорошо описывается известным в теории игр термином "цугцванг", что означает положение, в котором любой ход игрока ведёт к ухудшению его позиции.

В поисках компромиссных решений борющиеся с пандемией страны стремятся подтолкнуть свою экономику к возрождению и при снижении заболеваемости населения COVID-19 сокращают принятые меры вплоть до полной отмены их. Требования эпидемиологии отступают перед  трудностями экономики и/или политическими мотивами, замешанными на экономических проблемах. Открывающийся просвет должен позволить приподнять экономику страны и личные бюджеты граждан, уменьшить агрессию в обществе. Но это невозможно без контактов людей, среди которых неизбежно будут зараженные SARS-CoV-2.  Через некоторое время следует ожидать нового подъема заболеваемости, который придется сглаживать новыми мерами по социальному дистанцированию и прочему с остановкой производственной деятельности. Так до следующего снижения заболеваемости и следующего повторения ее подъема. Ожидать других решений до создания  вакцины или наработки коллективного иммунитета сложно.

Мировая тенденция представляется автору как предстоящая с большой вероятностью череда спадов и подъемов зараженности, которую можно изобразить графически в виде волнистой линии со многими горбами. Ход кривой будет диктоваться экономикой, медициной и миграцией людей, на которые наложится политика государственной власти. Существенные изменения может внести внедрение в общемировую практику высокоэффективных лекарств и вакцины, возникновение коллективного иммунитета, эволюция свойств SARS-CoV-2.

Ну, у власти свои задачи. А что в складывающейся ситуации может предпринять для себя каждый отдельный человек, статистическая единица своего государства? Давайте рассуждать. Чтобы вирус, проникнув в организм здорового человека, вызвал болезнь, он должен своим напором одолеть иммунный барьер.  Для этого необходимо либо чтобы вирусов собралось много, либо чтобы иммунитет человека упал.

Восприимчивость здорового организма к любому вирусу, включая

SARS-CoV-2, зависит от иммунитета  здорового организма -

чем выше иммунитет, тем сильнее организм сопротивляется

возникновению болезни /24/.


Накоплению вирусов способствует непосредственное общение с зараженными, особенно массовые мероприятия, пребывание со случайными компаньонами в закрытых помещениях,  автобусах,самолетах, тактильные контакты или малая дистанция при общении. К снижению иммунитета ведут ограничения человека в прогулках, свежем воздухе, солнце и фруктах. Опускают иммунитет стрессы. Так что и тесное непосредственное общение с широким кругом людей, и глухое карантинное заключение подвинут нас к болезни. Но если заболевание не является нашей c Вами задачей, то, как бы не трансформировалось и не раскрывалось публичное пространство, наилучшим решением в ближайшее время может быть максимальная изоляция, которая нам доступна и которую мы можем себе позволить.  Прекрасным решением стало бы обособление с возможностью регулярной, пусть небольшой, физической нагрузки - в загородном доме, на даче, в сельской местности без многолюдья.

Человечеству предстоит долгая борьба за стабильность, и мир для всех нас способен поделиться на две эпохи - до и после, в чем я, надеюсь, ошибаюсь. Но когда друзья обращаются ко мне за советом, отвечаю, что в  этой реальности каждому разумнее отстраивать быт свой и близких из условий сохранения здоровья и жизни. Кто бы что иное ни вещал и что бы ни обещал.


ЛИТЕРАТУРА

1. 12 things everyone needs to know about the coronavirus pandemic - Vox,  19.05.2020,

2. Коронавирус: уроки "Испанки" для тех, кто сегодня борется с распространением Covid-19 - BBC News Русская служба, 07.03.2020, https://www.bbc.com/russian/vert-fut-51723306

3. Смертность от атипичной пневмонии выросла с 5% до 60% - РБК, 07,05.2003,

4. Вспышка коронавируса MERS - Интерфакс, июнь 2015 года,

https://www.interfax.ru/story/164

5. Вопросы и ответы: сходства и различия возбудителей COVID 19 и гриппа - ВОЗ, 17.03.2020,

6. Did the coronavirus get more deadly? The death rate, explained - Vox, 11.03.2020,  https://www.vox.com/2020/3/5/21165973/coronavirus-death-rate-explained

7. Грипп заразен и опасен - сайт ГБУ "Областная клиническая больница",   http://www.okb3-74.ru/pages/poleznaya-informaciya/stati-o-zdorove/gripp-zarazen-i- opasen/

8. Дэвид Шукман "Короновирус: загадка "тихих разносчиков" без симптомов" -

BBC News Русская служба, 07,06.2020, https://www.bbc.com/russian/features-  52880321

9. Инкубационный период коронавируса у человека - Карта коронавируса, июнь

2020  года, https://coronavirus-control.ru/inkubatsionnyj-period/

10. Временная динамика в выделении вируса и трансмиссии COVID-19 -

Naturemedicine, 15.04.2020, https://www.nature.com/articles/s41591-020-0869-5

11. 4 из 5: выявлена частота бессимптомного коронавируса - ГАЗЕТА.RU, 28.05.2020, https://www.gazeta.ru/science/2020/05/28_a_13099057.shtml

12. Tomas Pueyo Брошар "Coronavirus: Why You Must Act Now", Mar 10,  21.

Эпидемию коронавируса пока нельзя остановить, но можно замедлить - BBC News

Русская служба, 11.03.2020, https://www.bbc.com/russian/features-51834576

13. Светлана Маслова, Новые данные: выработка популяционного иммунитета от COVID-19 все-таки возможна - Хайтек+, 14. Коллективный иммунитет - Википедия,    https://ru.wikipedia.org/wiki/

15. Gordis, L. Epidemiology - Elsevier  Health Sciences, 2013, p. 26--27, https://ru.wikipedia.org/wiki/:/9781455742516

16. Коллективный иммунитет к COVID-19: какие шансы на его появление и сможем ли мы забыть о коронавирусе без вакцины? - СПБ Собака, 20.06.2020, http://www.sobaka.ru/health/health/109255

17. ВОЗ не определила долю населения для развития коллективного иммунитета - Известия IZ, 112.05.2020, 18. Новый анализ данных по коронавирусу - РеЛевант (портал актуальной аналитики), 20.06.2020,  https://www.relevantinfo.co.il/new-analyz/

19. Татьяна Пичугина "Мы его не контролируем". Ученый- о странном поведении

SARS-CoV-2 - РИА Новости, 07.05.2020,https://ria.ru/20200507/1571041644.html

20. Антитела к коронавирусу не гарантируют защиту от повторного заражения

- Российское информационное агентство LIVE24, https://live24.ru/obschestvo/26426-

21. Обнаружена первая значительная мутация нового коронавируса - РИА Новости, 20.04.2020, https://ria.ru/20200420/1570298497.html?in=t

22. Тифозная Мэри: история здоровой женщины, которая заразила полсотни человек - Cosmopolitan, 03.05.2020,

23. Доминик Хьюз "Коронавирус: почему у некоторых симптомы длятся неделями?"- BBC News Русская служба, 07.05.2020, https://www.bbc.com/russian/features-52573403

24. Контагиозность - Википедия,

https://ru.wikipedia.org/wiki/

25. Плохие новости перед второй волной: иммунитет к коронавирусу не    вырабатывается у большинства переболевших - 9tv.co, 19.06.2020, https://www.9tv.co.il/item/15165


Июнь 2020 года


1