Наймушина А.Г.
Психоэмоциональный стресс

Lib.ru/Современная: [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Помощь]
  • Комментарии: 1, последний от 16/12/2021.
  • © Copyright Наймушина А.Г. (466360den@mail.ru)
  • Размещен: 15/07/2010, изменен: 15/07/2010. 331k. Статистика.
  • Монография: Естеств.науки
  • Иллюстрации/приложения: 1 шт.
    • Оценка: 7.30*5  Ваша оценка:
  • Аннотация:
    В учебном пособии представлен литературный обзор теорий психоэмоционального стресса в рамках биологического, психосоциального и психосоматического подходов. Рассмотрены аспекты психофизиологической адаптации у лиц с устойчивыми базовыми социальными характеристиками (высокий уровень образования, профессиональная адаптация и стабильный брачный статус) в условиях длительного эмоционального стресса, проявившегося половым диморфизмом реакции системы кровообращения и эмоционально-аффективных расстройств. Книга будет интересна психологам, врачам, физиологам, экологам и педагогам, аспирантам и студентам, осваивающим названные профессии, а также широкому кругу специалистов, занятых исследованием механизмов психофизиологической адаптации человека к воздействию психоэмоциональных и психосоциальных факторов окружающей среды.Рекомендована к печати кафедрой теории и методики профессионального образования ГОУ ВПО Тюменский нефтегазовый университет

    • Федеральное агентство по образованию

    Государственное образовательное учреждение

    высшего профессионального образования

    "Тюменский государственный нефтегазовый университет"

      
      

    А. Г. НАЙМУШИНА

    ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС

      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      

    Тюмень

    ТюмГНГУ


    2009

       УДК 612. 017
      
      
       А. Г. Наймушина. Психоэмоциональный стресс. Тюмень: Издательство ТюмГНГУ, 2009.- 144 с.
      
       В учебном пособии представлен литературный обзор теорий психоэмоционального стресса в рамках биологического, психосоциального и психосоматического подходов. Рассмотрены аспекты психофизиологической адаптации у лиц с устойчивыми базовыми социальными характеристиками (высокий уровень образования, профессиональная адаптация и стабильный брачный статус) в условиях длительного эмоционального стресса, проявившегося половым диморфизмом реакции системы кровообращения и эмоционально-аффективных расстройств.
       Книга будет интересна психологам, врачам, физиологам, экологам и педагогам, аспирантам и студентам, осваивающим названные профессии, а также широкому кругу специалистов, занятых исследованием механизмов психофизиологической адаптации человека к воздействию психоэмоциональных и психосоциальных факторов окружающей среды.
      
       Рекомендована к печати кафедрой теории и методики профессионального образования ГОУ ВПО Тюменский нефтегазовый университет
      
      
       Рецензенты: А. М. Дуров, д.мед. наук, профессор
       Д.Ю.Трушников, к.пед.наук, зав.кафедрой теории и методики профессионального образования ТюмГНГУ
      
      
      
      
       No ГОУ ВПО Тюменкий нефтегазовый университет,
       No А. Г. Наймушина
       СОДЕРЖАНИЕ
      
       Список сокращений ..........................................................

    4

       Введение.........................................................................

    6

       Глава 1
       Парадигмы психоэмоционального стресса
       1.1. Общебиологическая теория стресса H. Selye .....
       1.2. Концепции психоэмоционального стресса и психосоматической медицины............................
      

    9

    26

       Глава 2
       Теоретические основы механизмов адаптации организма человека к воздействию факторов окружающей среды. Общие закономерности психической адаптации.....................................
       2.1. Расстройства адаптации при эмоциональном стрессе. Патофизиологические аспекты пограничных психических расстройств (неврозов).....................
      

    39

    48

       Глава 3
       Половой диморфизм. Теории гендерных отношений и определения социальных ролей............................................................

    55

       Глава 4
       Психодиагностика свойств личности. Определение стрессоустойчивости и предрасположенности к неврозу .........................................................

    64

       Глава 5
       Характеристика обследованного населения..............

    83

       Глава 6
       Физиологические механизмы полового диморфизма. Эмоциональное напряжение и сердечно-сосудистая система..............................

    88

       Глава 7
       Психофизиологические механизмы полового диморфизма в социальной и экологической адаптации работающего населения Тюмени.............

    118

       Заключение.......................................................................

    129

       Список литературы............................................................

    133

      

    СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

      
       АГ - артериальная гипертензия
       АВП- аргинин-вазопрессин
       АД - артериальное давление
       АД ср.- среднее гемодинамическое давление
       АКТГ- адренокортикотропный гормон
       АМо - амплитуда моды
       Ао-аорта
       АЭКГ- амбулаторная электрокардиография
       ACC/AHA- American College of Cardiology/American Heart Association
       АС - астенический синдром
       БВ - быстрые волны
       ВАР - вариационный размах (?Х)
       ВДАД- вариабельность ДАД
       В - возраст
       ВНД - высшая нервная деятельность
       ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов
       ВНС - вегетативная нервная система
       ВСР - вариабельность сердечного ритма
       ВСАД- вариабельность САД
       ГГНС- гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система
       ДАД - диастолическое артериальное давление
       ЗСЛЖ- задняя стенка левого желудочка
       ИВ- индекс времени
       ИН - индекс напряжения регуляторных систем
       ИП- индекс площади
       ИФИ - индекс функциональных изменений
       ЛЖ- левый желудочек
       ЛП- левое предсердие
       ЛРК - лимбико-ретикулярный комплекс
       МВ1- медленные волны первого порядка
       МВ2- медленные волны второго порядка
       МЖП- межжелудочковая перегородка
       Мо (с)- мода
       МСГ- меланоцитстимулирующий гормон
       НА- норадренергическая стимуляция
       НАС/ГМ- норадренергическая система голубоватого места
       ОАС - общий адаптационный синдром
       ПД - пульсовое давление
       ПЖ- правый желудочек
       ППР - пограничные психические расстройства
       ПСНС - парасимпатическая нервная система
       ПСС - периферическое сопротивление сосудов
       ПЭС - психоэмоциональный стресс
       САД - систолическое артериальное давление
       СИ - суточный индекс
       СНС - симпатическая нервная система
       СМАД - суточное мониторирование артериального давления
       СО РАМН - Сибирское отделение Российской академии медицинских наук
       СР - сердечный ритм
       ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
       ССС - сердечно- сосудистая система
       ФВ- фракция выброса
       ФСГ- фолликулостимулирующий гормон
       ФР - факторы риска
       ХМ - холтеровское мониторирование
       ЧСС - частота сердечных сокращений
       ЦНС - центральная нервная система
       ЭД - эректильная дисфункция
       ЭН - эмоциональное напряжение
       Эхо-КГ - эхокардиография
      

    ВВЕДЕНИЕ

      
       Радикальные изменения социально- экономической и политической обстановки современного техногенного общества способствовали возобновлению интереса ученых к исследованию механизмов адаптации индивида при психоэмоциональном стрессе (ПЭС). В рамках общебиологической теории H. Selye (1936, 1975) большинство исследователей трактуют психоэмоциональный стресс как генерализованную реакцию физиологического и эмоционального напряжения, возникающую в связи с действием факторов, требующих от организма человека мобилизации адаптивных возможностей со значительным превышением диапазона повседневных нагрузок (Меерсон Ф. З., 1993; Федоров Б. М., 1997; Ткаченко Б. И., 2001; Крыжановский Г. Н., 2004, 2006; Агаджанян Н. А., Баевский Р. М., 2006; Hontela S., 1976; Udelsman R. et al., 1986; Gold P. W., Chrousos G. P. et al., 1992; 2002; Mastorakos G. et al., 2006; Mc Ewen B. S., 2007).
       R. S. Lazarus (1970, 1984 ) ввел различия понятий неспецифического стресса и психологического стресса. По мысли А. Н. Леонтьева (1975), Е. В. Буртовой (2002) психоэмоциональный стресс- это психофизиологическая реакция личности, определяемая социальной составляющей человеческого поведения с выбранными или принятыми целями.
       Эмоциональный стресс, как постулирует теория функциональных систем, формируется при длительных и непрерывных конфликтных ситуациях, когда субъект лишен возможности удовлетворения ведущей потребности (Анохин П. К., 1980; Судаков К. В., 2005, 2007).
      
       Характерно, что внимание ученых сосредоточено на изучении стрессоров, интенсивность воздействия которых выходит за рамки обычной жизнедеятельности индивидуума. Детально освещены механизмы психофизиологической адаптации и формирование посттравматических стрессовых расстройств при стихийных бедствиях, военных действиях, террористических актах, потере близкого человека, изоляции, миграции (Александровский Ю. А., 2005; Наров М. Ю., 2005; Bonanno G. A. et al., 2004, 2007). Анализ литературных источников показал, что расстройства адаптации при психоэмоциональном стрессе чаще всего сопровождаются развитием пограничных психических расстройств (неврозов).
       Нарушения психосоматических связей лежат в основе развития большинства сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), болезней дыхательной и пищеварительной систем, соматоформных расстройств и соматизированных психических реакций. Прогресс исследований в области психосоматической патологии связан, прежде всего, с именами F. Dunber (1935) и F. Alexander (1952, 1962). G. Engel (1977) представил на рассмотрение общественности биопсихосоциальную модель диагностики, лечения и профилактики болезней. W. Brautigam (1990) считал, что всеобъемлющее понимание роли теории стресса H. Selye (1975) в возникновении психосоматических болезней еще не достигнуто.
       Одной из серьезных проблем, предваряющих непосредственное изучение психоэмоционального стресса, является способ оценки психической и социальной адаптации человека. В настоящее время идет активный поиск достоверных критериев, позволяющих объективно судить о психосоциальном благополучии индивида (Бодров В. А., 1998, 2000, 2006; Левашов В. К., 2005; Зараковский Г. М., Медведев В. И., 2007; Водопьянова Н. Е., 2009).
      
       Эволюция теории стресса и здоровья человека, развитие психосоматической медицины и экологической физиологии, внедрение в практику достижений клинической психологии и психотерапии существенно преобразовали взгляды на феномен адаптации и регуляторные механизмы, лежащие в его основе. Системный подход позволил преодолеть разделение видов и уровней адаптации и высказать предположение о механизмах их взаимодействия, предложить комплексные критерии адаптированности и уточнить понятие адаптации, учитывая фактор полового диморфизма.
       Половой диморфизм - социальная и биологическая характеристика развития человека, которая проявляется на всех этапах онтогенеза, с неодинаковой степенью выраженности для разных систем признаков.
       Различия, обусловленные фактором пола, настолько существенны, что игнорирование их в исследовательской практике сводит на нет значение даже самых интересных и перспективных работ. Экологический подход соответствует уровню макроанализа проявлений полового диморфизма и дает целостное описание факторов риска развития психосоматических заболеваний и дизрегуляционных состояний в норме и патологии.

    Глава 1. Парадигмы психоэмоционального стресса

    1.1. Общебиологическая теория стресса H. Selye

      
       Психоэмоциональный стресс (ПЭС), по мнению ряда исследователей, приобретает характер экологической катастрофы современного общества. Как отметил еще в 1998 году К. В. Судаков: "центр тяжести исследования проблемы стресса из сферы нейроэндокринологических исследований перемещается в так называемую психическую сферу, основу которой бесспорно составляют эмоциональные переживания человека". Представления о психоэмоциональном стрессе (синонимы: эмоциональный, психосоциальный, психологический, психоэмоциональное напряжение) сформировались благодаря тому, что была установлена приоритетная роль психоэмоциональных и психосоциальных факторов (стрессоров) окружающей среды в развитии данного состояния. Сложность изучаемой проблемы заключается в отсутствии единого теоретического обоснования эмоционального стресса и четко сформированной концепции психофизиологической адаптации.
       В рамках общебиологической теории H. Selye (1975, 1979) большинство исследователей трактуют психоэмоциональный стресс (ПЭС) как генерализованную реакцию физиологического и эмоционального напряжения, возникающую в связи с действием факторов, требующих от организма человека мобилизации адаптивных возможностей со значительным превышением диапазона повседневных нагрузок.
       Положения о стрессе (от англ. stress - напряжение) и общем адаптационном синдроме (английский термин GAS- General Adaptation Syndrom) впервые сформулировал видный канадский ученый H. Selye (1907-1982 г.г.). Началом "эры общего адаптационного синдрома" принято считать появление в 1936 г. в журнале "Nature" краткой заметки канадского исследователя H. Selye под заглавием: "Syndrome produced by Diverse Nocuous Agents". В данной статье автор, сообщает о неспецифических изменениях во внутренних органах лабораторных животных, происходящих в ответ на действия различных по специфике экстремальных факторов (холод, хирургическое повреждение, предельные физические нагрузки, интоксикация сублетальными дозами различных препаратов и др.). Автор описывает триаду симптомов: 1) значительное увеличение коркового слоя надпочечников с исчезновением секреторных гранул из корковых клеток и усиленной митотической пролиферацией, особенно в пучковой зоне; 2) острая инволюцию тимико-лимфатического аппарата; 3) появление кровоточащих язв в желудке и двенадцатиперстной кишке. H. Selye (1959, 1975, 1979) выделил три стадии стресса (рис. 1):
       1) реакцию тревоги (alarm reaction);
       2) стадию резистентности (stage of resistence);
       3) стадию истощения (stage of exhaustion).
       Г. Селье (1960) доказал, что стадия тревоги развивается через 6 часов после воздействия стрессора и длится 24-48 часов. Эта стадия характеризуется уменьшением размеров тимуса, наличием кровоизлияний и язв в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, лейкоцитопенией и анэозинофилией крови. Кроме того, в этой стадии повышена секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ), соответственно, приводящая к повышению секреции глюкокортикоидов и угнетения секреция минералокортикоидов, снижение деятельности щитовидной и половых желез, общий тканевый катаболизм и сгущение крови. Во второй стадии- стадии резистентности обязательно возникающей после реакции тревоги (если объект, подвергшийся действию стрессора не погибает) спустя 24-48 часов после экстремального воздействия повышается неспецифическая резистентность организма к вредным воздействиям.
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
       В авторской работе Г. Селье (1960) нам не удалось найти подробного описания состояния органов и тканей в этой стадии. Отмечено лишь, что для стадии резистентности характерна некоторая нормализация деятельности желез внутренней секреции и тимико-лимфатической системы, кроме того, в стадии резистентности наблюдается разжижение крови, гиперхлоремия и анаболизм с восстановлением нормального веса тела. Согласно данным Г. Селье (1960) в случае продолжения действия на организм стрессора стадия резистентности переходит в стадию истощения и к повторному угнетению защитных сил организма. При этом характер деятельности эндокринных желез очень близок к тому, что наблюдается в стадии тревоги: глюкокортикоиды преобладают над минералокортикоидами, снижена активность щитовидной железы и половых желез, угнетена тимико-лимфатическая система, но в ходе стадии истощения секреция этих гормонов постепенно снижается до отрицательных по отношению к норме величин, что неизбежно приводит к истощению защитных сил организма, а при продолжающемся воздействии стрессора- гибели.
       Стресс- обязательный компонент жизни,- отмечал H. Selye. Стресс может не только понизить, но и повысить устойчивость организма к негативным факторам. Для разведения этих полярных функций стресса H.Selye предложил различать собственно стресс, как необходимый организму механизм преодоления неблагоприятных внешних воздействий, и дистресс, как состояние, безусловно вредное для здоровья. Дистресс- это чрезмерное напряжение, понижающее возможности организма адекватно реагировать на требования внешней среды.
       Д. С. Эверли, Р. Розенфельд (1985) создали представление о временной последовательности процесса стрессовой реакции. По мнению авторов наиболее быстрый ответ на стрессовый раздражитель осуществляется через прямую иннервацию концевых органов (end-organ). Стрессовые эффекты средней продолжительности связаны с нейроэндокринной осью, по типу "битвы-бегства". Эффекты этой оси перекрываются воздействием эндокринной оси (нейрогипофиз), реагирующие на стрессоры большей интенсивности. Время реакции этой оси уменьшается за счет использования в качестве транспортного механизма системы кровообращения. Активация каждой оси может взаимно перекрываться эффектами других осей. Наиболее часто отмечается активация нейроэндокринной и эндокринной осей, причем обе они обладают хроническим стрессовым потенциалом (рис. 2).
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
       П. Д. Горизонтов (1980) на основании результатов собственных исследований и исследований отечественных и зарубежных ученых делает вывод, что "стресс представляет собой сложную общую адаптивную реакцию организма, в формировании которой принимают участие нервная и нейроэндокринная системы". Имеются высказывания Г. Селье (1960, 1975) о роли нервной системы в адаптационном синдроме: "Мы приписываем исключительно важную роль нервной системе в общем адаптационном синдроме. Два главных интегрирующих механизма, гормональная и нервная системы, обе должны вовлекаться в системные приспособительные и защитные реакции". Но, по мнению С.Е.Павлова (2000), в концепции Г. Селье нервные механизмы не нашли должного места, и в процессе обобщения результатов исследований эндокринного аспекта стресса вполне уместно было бы в интересах правильной оценки целого учитывать все достижения современной нейрофизиологии и определить место и соотношение нервных и гормональных механизмов в происхождении общего адаптационного синдрома. С этим мнением нельзя не согласиться, поскольку именно гормональная составляющая неспецифической реакции организма в подавляющем преимуществе представлена в работах Г.Селье, и по сути только с эндокринологической точки зрения рассматривались им адаптивные процессы организма. Однако и сам Г.Селье (1960) принимал этот факт: "Нервная система также играет важную роль, но я не могу сколько-нибудь подробно разбирать этот вопрос, так как не обладаю значительным собственным опытом в нем и, кроме того, механизм нервного участия в общем адаптационном синдроме еще недостаточно выяснен".
      
      
       Суммируя результаты исследований Ф. З. Меерсона (1988, 1993), Ф. Б. Березина (1994), Б. М. Федорова (1997), М. Г. Пшенниковой ( 2001), Г. Н. Крыжановского (2004), Н. А. Агаджаняна, Р. М. Баевского (2006), G. P. Chrousos, P. W. Gold et al. (1992, 1998), E. R. De Kloet (2003), G. Mastorakos et al. (2006) изложим основные механизмы развития стресс- реакции организма. В ответ на действие повреждающих факторов, наряду с возбуждением центральных и периферических отделов нервной системы происходит активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС). Основными регуляторами активности ГГНС на молекулярном уровне являются: кортикотропин - рилизинг гормон (КТРГ, или кортиколиберин- пептид, состоящий из 41 аминокислоты) и аргинин-вазопрессин (АВП или антидиуретический гормон), которые вырабатываются мелкими нейросекреторными клетками паравентрикулярного ядра гипоталамуса и попадают затем в портальную систему гипофиза. В портальной системе гипофиза КТРГ и АВП оказывают синергическое стимулирующее влияние на секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), усиливая тем самым секрецию кортизола в коре надпочечников. Норадренергические нейроны ствола головного мозга (locus ceruleus, или голубоватое место), регулирующие механизмы возбуждения в ЦНС и симпатической нервной системе (СНС), имеют реципрокные связи (обеспечивающие взаимную иннервацию и стимуляцию) с мелкими нейросекреторными клетками гипоталамуса, вырабатывающими КТРГ и нейронами паравентрикулярного ядра, секретирующими АВП. Активация заднего гипоталамуса приводит к повышению тонуса симпатоадреналовой системы. При этом повышается тонус СНС, усиливается освобождение норадреналина из симпатических нервных окончаний, а из мозгового вещества надпочечников выделяется в кровь адреналин, что приводит к значительному повышению уровня катехоламинов (КХ) в крови.
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
       В формировании стресса принимают участие другие гормоны и биологически активные вещества. Сам H. Selye признавал, что ГГНС, хотя и играет ведущую роль в развитии стресса, тем не менее не является единственной системой, отвечающей за все проявления стресс - реакции. Активация гипоталамуса и симпатической нервной системы (СНС) способствует усиленной секреции ?-эндорфинов из промежуточной доли гипофиза и метэнкефалинов из надпочечников. Согласно современным представлениям опиоидные пептиды принимают участие в регуляции активности нейронов структур ЦНС, формирующих реакции стресса, в частности, регулируют секрецию гормонов гипоталамуса и аденогипофиза, являются модуляторами активности коры надпочечников, угнетают процессы выделения и рецепции катехоламинов (КХ). Вопрос об активации продукции тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза и функциональной активности щитовидной железы при стрессе остается спорным. По мнению большинства авторов, функция щитовидной железы при стрессе ингибируется, что связывают с подавлением секреции ТТГ под влиянием высоких концентраций АКТГ. Другие исследователи, наоборот, фиксировали усиление секреции ТТГ и повышение функции щитовидной железы, особенно в экспериментах с воздействием низких температур. Определенная роль в становлении стресс - реакции принадлежит глюкагону, секреция которого повышается под влиянием КХ. В то же время избыток КХ тормозит продукцию другого гормона поджелудочной железы - инсулина. При стрессе закономерно отмечается повышение уровня паратгормона, благодаря которому происходят мобилизация из костей кальция и увеличение его уровня в крови и клетках, где он является универсальным стимулятором внутриклеточных процессов. В последние годы показано, что в стресс-реакцию вовлечен ангиотензин II, некоторые интерлейкины, нейропептид Y, субстанция Р. Механизмы действия вышеперечисленных веществ в реакциях адаптации пока мало изучены.
       Стадия резистентности характеризуется перестройкой защитных систем организма, адаптацией к действию стрессора. В этой стадии устанавливаются новые межэндокринные взаимоотношения. Продолжается усиленная выработка КХ и ГК, хотя уровень их секреции снижается по сравнению с первой стадией. Катехоламины усиливают секрецию глюкагона и тормозят продукцию инсулина, в результате чего значительно снижается уровень инсулина в крови. Резко усиливается продукция соматотропного гормона, пролактина. В случае прекращения влияния стрессора или ослабления его силы гормональные и структурно-метаболические изменения в организме постепенно нормализуются.
       Если же патогенный раздражитель имеет чрезмерную силу или действует длительно, многократно, то адаптационные возможности организма могут оказаться несостоятельными. Это вызовет потерю резистентности и развитие конечной стадии общего адаптационного синдрома - стадии истощения. Речь идет в первую очередь об истощении пучковой зоны коры надпочечников, ее прогрессирующей атрофии и уменьшении продукции ГК. Эта стадия характеризуется снижением активности СНС, угнетением всех защитных процессов в организме, малой сопротивляемостью организма к любым стрессорам. На этой стадии появляются изменения, свойственные стадии тревоги, но если на стадии тревоги эти изменения носят обратимый характер, то на стадии истощения они зачастую носят необратимый характер и нередко приводят организм к смерти. На этой стадии развивается уже абсолютная недостаточность ГК, обусловленная истощением пучковой зоны коры надпочечников. В этой стадии преобладают в организме минералокортикоиды, которые во многих отношениях являются антагонистами ГК. Стадия истощения характеризует собой переход адаптивной стресс-реакции в патологию и формирование так называемых "болезней адаптации".
       Высокие концентрации КХ и ГК, приводят к спазму артериол мышечной оболочки желудка. Спазм сосудов влечет за собой стаз и последующее кровоизлияние в слизистую оболочку или подслизистый слой. В итоге ишемического повреждения слизистой и кровоизлияний в ней развиваются очаговые некрозы с последующим изъязвлением. Изъязвлению способствуют усиление кислотно-пептического фактора и ослабление продукции защитной слизи под влиянием ГК. С действием высоких концентраций КХ связывают также развитие стрессорных повреждений миокарда. Большие дозы норадреналина вызы-вают увеличение вхождения в миокардиальные клетки ионов Са2+, избыток которых в сочетании с избытком свободных жирных кислот из-за активации катехоламинозависимого липолиза приводит к набуханию митохондрий, к разобщению окислительного фосфорилирования и дефициту АТФ и креатинфосфата в миокардиальных клетках. Одновременно кальциевая перегрузка вызывает контрактурные сокращения миофибрилл, так как при этом нарушается фаза диастолического расслабления. Эта энергодефицитная ситуация и контрактура в итоге приводят к мелкоочаговым некробиотическим изменениям миокарда. Способствует стрессорному повреждению миокарда также стрессорная гипокалиемия. Кальциевая перегрузка, возникающая при чрезмерно сильной или затянувшейся стресс-реакции, оказывает токсический эффект не только по отношению к кардиомиоцитам, а является универсальным механизмом повреждения чрезмерную интенсификацию перекисного (свободнорадикального) кисления липидов (ПОЛ). Под влиянием продуктов происходят образование свободных радикалов, освобождение протеолитических ферментов и появление альдегидов, кетонов и спиртов, накопление которых вызывает нарушение мембранного транспорта и гибель клеток.
       Есть все основания утверждать, что при стрессе активация ПОЛ является универсальным механизмом гибели клеток и выполняет роль ключевого патогенетического звена в повреждении различных органов и тканей. Длительная гиперлипидемия является еще одним из неблагоприятных факторов стресса. Активация липолиза ведет к образованию свободных жирных кислот - донаторов энергии для интенсивно функционирующих органов. Однако использование жирных кислот сопряжено с повышением потребления кислорода, при дефиците которого утилизация свободных жирных кислот нарушается, происходит их накопление, инициирующее ряд патологических процессов: жировое перерождение печени, повышение свертываемости крови и тромбоз сосудов, развитие атеросклероза, гипертонической болезни. Кроме того, стресс-реакция характеризуется активацией фосфолипаз, что сопровождается перераспределением фосфолипидов, образованием лизофосфолипидов, обладающих детергентными свойствами. В результате этого меняются структурная организация, фосфолипидный и жирно-кислотный состав липидного слоя мембран, изменяется липидное окружение мембраносвязанных белков, выполняющих роль ферментов, рецепторов. Длительная гиперпродукция ГК может сопровождаться выраженной атрофией лимфоидной ткани и снижение эффективности иммунного надзора, что облегчает злокачественную трансформацию клеток. Еще одним результатом чрезмерной продукции ГК является подавление воспалительной реакции. При стрессе, в отличие от воспаления, не наблюдается достаточного увеличения содержания ингибиторов протеолиза, каковыми, например, при воспалении являются белки острой фазы. Таким образом, стресс-реакция при определенных условиях может превратиться из звена адаптации организма к различным факторам в звено патогенеза различных заболеваний.
       Ф. З. Меерсон (1988, 1993) и М. Г. Пшенникова (2001) описали ряд механизмов, препятствующих чрезмерной активации стресс - системы, сформулировав положения о стресс- реализующей системе и стресс- лимитирующей системе. Фармакологический анализ и биохимические исследования показали, что сложноорганизованные адаптационные реакции стресс- реализующей системы опосредуются взаимодействием между катехоламинами, адренокортикотропным гормоном (АКТГ), глюкокортикоидами, антидиуретическим гормоном и системой ренин-ангиотензин-альдостерон. Физиологическим спутником стресс- реализующей системы является стресс- лимитирующая, основная задача которой заключается в модуляции эффектов симпатоадреналовой, вагоинсулярной, гипофизарно- адренокортикальной и ренин- ангиотензин- альдостероновой системами. По Ф. З. Меерсону (1988) стресс- лимитирующая система организма включает в себя центральные, относительно медленные ГАМК-ергические и опиоидергические факторы, и периферические составляющие: аденозин, простагландины и антиоксидантную систему.
       Ограничение активности стресс-реализующих механизмов прежде всего достигается за счет усиления выделения центральных тормозных медиаторов, таких как дофамин, ?-аминомасляная кислота (ГАМК), серотонин, глицин. ГАМК- это главный тормозной медиатор в центральной нервной системе, синтезируется в головном мозге путем декарбоксилирования глутамата (цикл Робертса). КХ, накапливаясь в избыточной концентрации, блокируют ?-кетоглютаровой и янтарной кислот в цикле естественные пути метаболизма Кребса, что приводит к активации альтернативного пути их использования. В результате резко усиливается образование ГАМК. Антистрессорный эффект ГАМК-эргической системы реализуется на уровне высших вегетативных центров головного мозга и состоит в предупреждении чрезмерного выброса кортико-либерина и катехоламинов. Тормозное действие ГАМК на катехоламиновое звено стресс- системы осуществляется не только в ЦНС, но и на периферии, ограничивая высвобождение КХ из симпатических нейронов, иннервирующих органы и ткани.
       Один из метаболитов ГАМК-эргической системы- ?-оксимасляная кислота, который, в отличие от ГАМК, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер при введении в организм извне, уже используется для профилактики стрессорных повреждений самых различных органов, в частности для предупреждения дальнейших повреждений сердечной мышцы при инфаркте миокарда.
       Другим центральным стресс- лимитирующим фактором является опиоидергическая система. При стрессе имеет место усиление синтеза и освобождения эндогенных опиоидных нейропептидов, которые в настоящее время делятся на три группы: проэнкефалиновая, пропиомеланокортиновая (наибольшее физиологическое значение из этой группы имеет ?-эндорфин) и продинорфиновая. Эти нейропептиды обладают выраженным седативным действием, повышают порог чувствительности для болевых раздражителей, обладают способностью подавлять продукцию гипофизарных стрессорных гормонов, ограничивают чрезмерную активность СНС, предупреждая тем самым опосредованные катехоламинами повреждения в организме. Ограничение эффектов СНС осуществляется также путем угнетения через опиатные рецепторы процесса высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний. Этот результат достигается за счет ингибирования опиатами аденилатциклазы и уменьшения по этой причине транспорта ионов кальция Са 2+ в пресинаптические мембраны. Анальгетическое действие опиоидных пептидов в значительной мере реализуется за счет способности последних повышать активность серотонинергической системы.
       В последние годы получены данные о том, что система синтезе оксида азота (NO-система) участвует в регуляции стресс - реакции, препятствуя ее чрезмерной активации, оказывая воздействие как на ее центральные, так и на периферические звенья. Установлено, что при стрессах, вызванных действием разных факторов, имеет место увеличение синтеза оксида азота, который способен ограничивать выброс гипофизарных стресс-гормонов, блокировать выброс катехоламинов из надпочечников и симпатических нервных окончаний. Кроме того, с участием NO-зависимых механизмов происходит реализация некоторых периферических стресс-лимитирующих механизмов. Оказалось, что оксид азота способен ограничивать повреждения при стресс - реакции путем подавления свободнорадикального окисления за счет повышения активности антиоксидантных ферментов и усиления экс-прессиии кодирующих их генов. Кроме того, оксид азота сам обладает антиоксидантными свойствами. Выяснилось также, что NO активирует синтез цитопротекторных белков теплового шока, или стресс-белков, которые, как известно, являются важной системой защиты клеток от стрессорных повреждений. Оксид азота наряду с простагландинами группы Е и простациклином играет важную роль в предупреждении адгезии и агрегации тромбоцитов, что может определять его защитное действие при стрессорной активации тромбообразования.
       К числу периферических стресс-лимитирующих механизмов относятся простагландиновая, антиоксидантная системы и система защитных стресс-белков теплового шока.
       Простагландиновая система включает сами простагландины, особенно простагландины группы Е и I2, и их рецепторы. Простагландины относятся к группе - эйкозаноидов, производных арахидоновой кислоты. Защитное действие простагландинов группы Е при стрессорных воздействиях определяется тремя основными свойствами (способностью подавлять выброс катехоламинов из симпатических нервных окончаний, оказывать вазодилататорное и прямое цитопротективное действие). Простагландины группы Е и I2, продукция которых увеличивается при активации симпатоадреналовой системы, обладают способностью обеспечивать блокаду выделения норадреналина из пресинаптических мембран. В результате этого ограничивается действие КХ на эффекторные клетки, в частности защищаются сосуды желудка от адренергических спазмов во время стрессорных ситуаций. В ряде органов и тканей (жировая ткань, желудок) ПГЕ угнетают образование цАМФ при стимуляции ?-адренорецепторов. Таким образом, угнетается катехоламинзависимый липолиз и уменьшается выход в кровь свободных жирных кислот. ПГЕ и особенно ПГI2, обладают выраженными вазодилататорными свойствами. Наиболее эффективно действие ПГI2 в отношении мелких артерий коронарного русла. Синтезируясь в эндотелии этих сосудов, он выступает в роли мощного коронародилататора. ПГI2 являются эффективными антагонистами тромбоксана А2 - мощного индуктора агрегации тромбоцитов и вазоконстриктора, а также лейкотриенов, оказывающих сильное сосудосуживающее действие. В основе цитопротективного действия ПГ лежит их прямое стабилизирующее влияние на клеточные мембраны. ПГ могут подавлять ПОЛ и тем самым предупреждать повреждающее действие продуктов перекисного окисления липидов на мембраны клеток.
       Еще одним из механизмов ограничения стресс- индуцированных повреждений является активация синтеза высокоактивных защитных стресс- белков теплового шока, которые помогают клетке пережить стрессовые ситуации. Они участвуют в восстановлении белков, поврежденных, приобретших неправильную конформацию в результате неблагоприятных воздействий. Название этих специфических белков не совсем точное. Свое название они получили, поскольку впервые были обнаружены в клетках, подвергавшихся тепловому воздействию, превышающую температуру, оптимальную для клетки. Белки теплового шока - эта система, состоящая из 4 групп различных по молекулярной массе и функциям регуляторных белков. Но общим для всех них является то, что их синтез резко увеличивается в ответ на разнообразные повреждения клеток и что они повышают устойчивость клетки к повреждению, ограничивают протеолиз, стабилизируют сигнальные рецепторы, способствуют работе репаразной системы, индуцируя программы, устраняющие повреждения в клетке или сами поврежденные клетки. В условиях стресса белки теплового шока, взаимодействуя с рецепторами стероидных гормонов, могут блокировать избыточное воздействие этих гормонов на клетки.
       Не менее важным фактором естественной профилактики стрессорных повреждений является антиоксидантная система, непосредственно защищающая клеточные мембраны от повреждающего действия свободных радикалов. Главными элементами защиты организма от действия токсических факторов метаболизма кислорода являются антиоксидантные ферменты - супероксиддисмутаза, каталаза, глютатионпероксидаза, расщепляющие главные активные формы кислорода. В защите от активных форм кислорода в организме участвуют и другие факторы. ?-токоферол, витамины группы А, С. Из других агентов антиоксидантной активностью обладают стероидные гормоны, билирубин, церулоплазмин (влияя на свободное железо крови), трансферрин, альбумины, SH-группы белков. Стимуляция антиоксидантных механизмов защиты организма способствует ограничению свободнорадикального окисления при стрессе.
       Таким образом, развитие общего адаптационного синдрома и его исход зависят от степени выраженности стресс- реализующих и стресс -лимитирующих систем и характера их взаимодействия.
       Характерно, что внимание ученых сосредоточено на изучении стрессоров, интенсивность воздействия которых выходит за рамки обычной жизнедеятельности индивидуума. Детально освещены механизмы психофизиологической адаптации и формирование посттравматических стрессовых расстройств при стихийных бедствиях, военных действиях, террористических актах, потере близкого человека, изоляции, миграции (Александровский Ю. А., 2005; 2007; Наров М. Ю., 2005; Raison C. L., 2003; Bonanno G. A. et al., 2004, 2007). Экспериментальные и клинические наблюдения Л. Х. Гаркави (2006) показали, что в ответ на воздействие слабых и средних по интенсивности раздражителей происходит повторение пяти неспецифических адаптационных реакций организма (НАРО)- тренировки, спокойной активации, повышенной активации, стресса или переактивации. При этом каждая из адаптационных реакций может быть вызвана стимулами различной модальности, поскольку является неспецифической.
      

    1.2. Концепции психоэмоционального стресса и психосоматической медицины

       В современном понимании психосоматическая медицина рассматривается как метод лечения и наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Термин "психосоматика" впервые был применен в начале XIX века J. Heinroth (1818), а спустя столетие F. Deutsch (1922) ввел понятие "психосоматическая медицина".
       В своих ранних работах S. Freud (1905) предложил концепцию актуального невроза, ставшую прообразом современной психоаналитической трактовки психосоматических состояний. S. Freud считал, что все психические функции имеют соматического двойника, а "состояния сознания человека проявляются, почти без исключения, в напряженности или расслабленности его лицевых мышц, аккомодации глаз, объеме крови в сосудах кожи, изменениях его голосового аппарата, движениях конечностей и, в особенности, рук" (Freud S., 1905, p. 286). Даже мысль, продолжал он, не существует "без своего физического проявления или не обладает способностью изменять соматические процессы" (Freud S., 1905, р. 288). В дальнейшем, в рамках психоаналитической теории S. Freud (1927, 1948) трактовал невротические дисфункции внутренних органов как результат "перемещения энергии" неразрешенного и субъективно непереносимого эмоционального конфликта, имеющее двунаправленное значение для субъекта - как "удовлетворение" и как "наказание" (в форме нейтрализации тягостного аффективного напряжения, связанного с психотравмирующей ситуацией).
       Существенное влияние на развитие психосоматической медицины оказало психофизиологическое учение И. П. Павлова (1927, 1949). Значение общих корковых механизмов в формировании неврозов доказана в экспериментальных исследованиях И. П. Павлова (1954) и его последователей. В соответствии с учением И. П. Павлова в основе неврозов лежит условный рефлекс - элементарная форма индивидуальной реакции на внешний стимул (условная, кондиционированная реакция). Вследствие совпадения во времени двух условных рефлексов на противоречащие друг другу раздражители с безусловным рефлексом, у животных формируются значительные соматические нарушения от вегетативных дисфункций (изменения сердечного ритма, артериального давления, частоты и глубины дыхания, перистальтики и пр.) до органического поражения тканей (необратимая артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, язвенное поражение кишечника и др.). Однако, несмотря на генерализацию висцеральных нарушений при экспериментальных неврозах наиболее стойкие функциональные изменения нередко отмечаются в пределах одного органа или системы (Быков К. М., Курцин И. Т., 1960). В частности, парциальный патологический эффект (изменение моторики желчного пузыря) наблюдается при сочетании приема пищи с раздражением рецепторов прямой кишки. Формирование в таких условиях дискинезии желчевыводящих путей объясняется сшибкой в высших центрах регуляции данной функции процессов возбуждения (акт еды) и торможения (рефлекторный ответ на раздражение рецепторов прямой кишки).
       Большой вклад в изучение психосоматических соотношений при психической и соматической патологии принадлежит В. М. Бехтереву (1928), который выдвинул концепцию соматофрении.
       А. Р. Лурия (1935) предложил двухуровневую концепцию внутренней картины болезни, рассматривая болезнь на сенситивном (комплекс ощущений, возникающих в связи с болезнью) и интеллектуальном (представления больного, отражающие его реакцию на болезнь) уровнях.
       Прогресс исследований в области психосоматической патологии связан, прежде всего, с именами F. Dunber (1935) и F. Alexander (1952, 1962).F. Dunber (1935, 1943) выделила особые типы личностей по принципу специфической предрасположенности к тем или иным соматическим заболеваниям. В частности, автор описала тип личности, склонной к ангинозным жалобам и развитию инфаркта миокарда (в последующей литературе обозначаемый как тип А). Характерологические особенности в рамках данного типа представлены сдержанностью эмоциональных реакций, целенаправленной и продуктивной активностью, последовательностью в достижении поставленных задач, способностью отказаться от непосредственного удовлетворения своих потребностей ради достижения отдалённой цели.
       Теория специфического для болезни психодинамического конфликта F. Alexander (1952, 1962) наиболее близка современным представлениям о психосоматической патологии и учении о пограничных психических расстройствах. По мнению автора, манифестация соматовегетативных расстройств обусловлена вытесненными в подсознание невротическими комплексами, формирование которых сопровождается персистирующими физиологическими и эмоциональными нарушениями, обозначенными F. Alexander термином "вегетативный невроз". Причем, наряду с собственно органными неврозами (функциональные расстройства без клинически выраженной органической патологии органов) автор относил к психосоматическим заболеваниям язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, артериальную гипертензию, бронхиальную астму. F. Alexander считал, что соматические симптомы формируются не как замещающее символическое выражение вытесняемых эмоций, а как естественный физиологический коррелянт того или иного эмоционального состояния. Обсуждая патогенетические механизмы психосоматических расстройств, F. Alexander настаивал на том, что главным звеном в манифестации того или иного заболевания являются не индивидуальные особенности (личностные, соматические) пациента, а некие общие для разных людей и одновременно специфичные для определенной патологии неосознанные эмоциональные конфликты. F. Alexander (1952, 1962, 2000) считал, что психологические и физиологические феномены относятся к одному и тому же организму, являясь просто двумя сторонами одного процесса. Поэтому объект исследования в психологии и физиологии в сущности один и тот же; различие заключается лишь в подходе. Говоря о психогенезе, F.Alexander имел в виду физиологические процессы, состоящие из возбуждения в ЦНС, которые могут исследоваться психологическими методами, потому что они субъективно воспринимаются в виде эмоций, идей или желаний. По его мысли эмоциональные расстройства вегетативных функций можно разделить на две основные категории: 1) подготовка к борьбе или бегству в экстремальной ситуации- активация симпатической нервной системы; 2) уход от активности, действия в зависимое состояние релаксации- преимущественно парасимпатическое влияние.
       F. Alexander дал ёмкие определения различных факторов, которые играют роль в этиологии и патогенезе заболеваний, определил истоки развития и проявления психических конфликтов и пути их преодоления, попытался связать психоаналитические, физиологические и терапевтические знания своего времени в единую всеобъемлющую психосоматическую теорию.
       M. Schur (1955) выдвинул концепцию десоматизации и ресоматизации, как единого механизма развития функциональных симптомов при неврозах и соматических заболеваниях. Ресоматизация соответствует принятому в психоанализе понятию регрессии и пройденным стадиями детского развития, десоматизация - процесс дифференциации и сознательной переработки телесных стимулов по мере взросления, при которых выбор органов определяется как врожденными (наследственное предрасположение), так и приобретенными (ранние детские травмы) факторами.
       G. Engel (1977) представил на рассмотрение общественности биопсихосоциальную модель диагностики, лечения и профилактики болезней, согласно которой необходимо различать предрасположенность, разрешающие и задерживающие развитие болезни факторы. По мнению автора, предрасположенность (диспозиция)- это врождённая, а при определённых условиях и приобретённая готовность, которая выливается в форму возможного органического или невротического заболевания. Толчком к развитию такого заболевания являются психотравмирующие ситуации. Если манифестируют невротические или соматические заболевания, то они развиваются по собственным закономерностям, которые, однако, тесно связаны с факторами окружающей среды. В любом случае для диагностики как психосоматического, так и невротического заболевания необходимо понимание ситуационного характера его происхождения. Констатация наличия психосоматических нарушений не приводит к отрицанию основного диагноза. Если сегодня говорят о психосоматическом биопсихосоциальном заболевании, то это лишь указывает на связь предрасположенность личность ситуация.
       Современный психосоматический подход признаёт многофакторность в объяснении психосоматических заболеваний. Физиологические, психические и социальные воздействия в их совокупности и в дополнение друг друга- всё это имеет значение в качестве разнообразных воздействий на организм. Н. Schepank (1991) оценивая значение компонентов дисперсии на первое место ставит факторы наследственности (30%), затем раннее развитие (25%), и, наконец, если объединить все три последующих фактора, то в 40% случаев имеет значение взаимодействие с окружающей средой в последующей жизни.
      
      

    Таблица 1

    Компоненты дисперсии в генезе психогенных заболеваний

    (Schepank Н., 1991)

       Наследственные факторы
       30%
       Раннее развитие
       25%
       Детство
       15%
       События жизни
       15%
       Социальные влияния
       10%
       Прочие
       5%
      
      
      
      
       Поразительным является тот факт, что при обсуждении концепции психосоматической медицины практически все вышеуказанные авторы лишь вскользь упоминают о роли теории стресса H. Selye (1936, 1975) в возникновении психосоматических расстройств. В. Бройтигам и соавт. (1999) считают, что всеобъемлющее понимание роли теории стресса H.Selye в возникновении психосоматических болезней ещё не достигнуто. По мнению авторов, стрессовые ситуации представляют собой селективные нагрузки самого разного рода и длительности (психические, межличностные и социальные) которые угрожают субъекту или побуждают организм что-то делать, чтобы их преодолевать, овладевать ими или отстраняться от них. Невозможность одолеть стрессовую ситуацию переживается человеком как поражение или неспособность регулировать своё поведение и физиологические функции и контролировать определённую ситуацию. Специфические медиаторы этого жизненного процесса и развития болезни во многом ещё неизвестны. Из этого следует, что патогенетическая головоломка возникновения болезней во многом ещё не разгадана.
       Следует упомянуть и то обстоятельство, что предложенный H. Selye (1959) для обозначения "общего неспецифического синдрома" термин "стресс" к тому времени не являлся неологизмом в медицине и психологии. Выражение "нервный стресс" уже использовалось в психиатрии для обозначения психоэмоционального напряжения и не подразумевало каких-либо неспецифических нейрогуморальных и соматических сдвигов в организме. Неизбежное смещение внутреннего смыслового содержания этих разных по сути понятий в итоге привело к еще большему растворению физиологического начала неспецифического общего адаптационного синдрома (стресса) в потоке психологических представлений о некоторых аспектах когнитивной деятельности человека. И как следствие этого, предложение разделить стресс на физиологический и психологический (Lazarus R. S., 1970, 1984).
       Итогом исследований S. Folkman, R. S. Lazarus et al. (1980, 1986, 1996), J. H. Amirkhan (1995), M. A. Delorme, J. De Koninck (2000, 2002) явилось создание когнитивной теории ПЭС и определения понятия копинг (coping).
       L. Murphy et al. (1962, 1996) первым применил термин "копинг" (coping) обозначив им приобретенные (дифференцированные) формы поведения личности в процессе адаптации к стрессовой ситуации. Уже на начальном пути изучения копинга автор обратил внимание на связь индивидуально - типологических особенностей личности и предыдущего опыта преодоления стрессовой ситуации, а также выделил две составляющие копинг - механизма: когнитивный и поведенческий.
       S. Folkman, R. S. Lazarus et al. (1980, 1986, 1996), M. A. Delorme, J. De Koninck (2000, 2002) подчеркивали роль врожденных эмоциональных особенностей человека в поиске путей преодоления стресса. В эксперименте со здоровыми людьми ими были определены две стратегии адаптации к ПЭС. Так, оценка человеком угрожающей ситуации, планирование и осуществление действий по её устранению сопровождалась отрицательными эмоциями, усугубляя психологический стресс. У лиц, которые предпочли активным действиям мечты и размышления о ситуации, общий эмоциональный фон оставался стабильным. Итогом исследований коллектива авторов явилась дефиниция понятия копинг. В настоящее время копинг определен как "стремление к решению проблем, которое проявляет индивидуум в экстремальной ситуации (связанной с опасностью или большим успехом), имеющей условия для активизации адаптивных резервов с целью сохранения физического, личностного и социального благополучия". Учеными была предложены трехфакторная модель копинг- механизмов, состоящая из копинг- стратегий (актуальные ответы личности на стрессор), копинг- ресурсов (стабильные личностные характеристики, обеспечивающие психологический фон для преодоления стресса) и копинг- поведения личности. Поведение человек, регулируемое и сформированное посредством копинг- стратегий с учетом личностных и средовых копинг- ресурсов, определяется как копинг- поведение. Еще в 1950 году, K. Horney определяла стратегии (способы поведения) как стремления: а) к людям; б) отдаления от людей и поиск путей независимости; в) действия, направленные против людей.
       Наиболее близко к решению проблемы прогноза взаимодействий между психоэмоциональными факторами и физиологическими проявлениями эмоций подошёл П. К. Анохин (1980). Согласно теории функциональных систем, можно ожидать наличие определённой зависимости между эффективностью переработки человеком информации, активностью его поведения и степенью эмоционального напряжения. При этом центральная нервная система моделирует тонический уровень симпатической активности и фазные изменения на стимулы внешней среды в определённом ритме. Нарушение этой цикличности, по мнению автора, ведёт к болезни.
       Г. И. Косицкий (1987) предложил характеризовать последовательность изменений эмоционального состояния человека при нарастающих стрессах четырьмя степенями напряжения:
       I степень напряжения характеризуется мобилизацией адаптационных возможностей, ростом внимания, повышением умственной и физической работоспособности, вегетативными сдвигами, адекватными ситуации.
       Для II степени напряжения характерны стенические отрицательные эмоции (гнев, ярость), дальнейшее возбуждение ЦНС, предельное повышение функций, обеспечивающее взаимодействие человека с окружающей средой, вегетативные сдвиги по типу гиперкомпенсации.
       Для III степени характерны астенические отрицательные эмоции (страх, тревога, тоска), снижение физической и умственной работоспособности, повышение артериального давления, ухудшение кровоснабжения головного мозга и миокарда, дисфункция вегетативной нервной системы вплоть до появления глубоких расстройств.
       IV степень изменений характеризуется неврозами, нарушением взаимоотношений процессов возбуждения и торможения в коре больших полушарий головного мозга, дальнейшим углублением вегетативных расстройств.
       В соответствие с исторической аналогией стресс у человека и животных включает в себя представления о нагрузке и сопротивление ей, и определяется как физиологический синдром, слагающийся из совокупности неспецифических изменений организма на предъявляемые к нему требования. Характер этого синдрома относительно независим от вызвавших его факторов- стрессоров. Психические процессы обеспечивают оценку раздражающего стимула и сопоставление его с предыдущим опытом. Стимул приобретает характер стрессора, если в результате такой психологической переработки возникает ощущение угрозы несоответствия между требованиями среды и потребностями субъекта, его психическими и физическими ресурсами (Березин Ф. Б., 1988).
       Психоэмоциональный стресс является защитно-приспособительной реакцией, мобилизующей организм на преодоление разнообразных, нарушающих жизнедеятельность препятствий и конфликтных ситуаций, в которых субъект ограничен в возможностях удовлетворения своих основных жизненно важных биологических и социальных потребностей (Sherwood A. et al., 1995).
       Психологические стрессы можно разделить на информационные и эмоциональные. Эмоциональный стресс возникает в ситуациях, угрожающих физической безопасности человека, его экономическому благополучию, социальному статусу, межличностным отношениям. Эмоциональный стресс проявляется как кратковременная вспышка эмоций, под внешним проявлением которых скрываются сложные физиологические и биохимические процессы. Длительное напряжение сопровождается сложными изменениями поведения, мышления, взглядов на жизнь (Соколова Е. Д., Березин Ф. Б., 1996). Информационный стресс возникает в ситуациях информационных перегрузок, когда человек, несущий большую ответственность за последствия принимаемых им решений, не справляется с поиском нужного алгоритма, не успевает принимать верные решения в требуемом темпе (Борневассер М., 2000).
       По мысли В. А. Бодрова (2000, 2006) психологический стресс- это своеобразная форма отражения субъектом сложной, экстремальной ситуации, продукт когнитивных процессов, образа мыслей и стратегия поведения. Специфика психического отражения обусловливается в значительной степени выбранными или принятыми целями, достижение которых побуждается содержанием мотивов деятельности человека.
       А. Б. Леонова (2000, 2004) выделила три основных подхода к анализу психологического стресса: экологический, транзактный и регуляторный. С точки зрения автора, экологический подход соответствует уровню макроанализа проявлений ПЭС и дает целостное описание факторов риска в терминах причинно- следственных отношений. При транзактном подходе стресс рассматривается как индивидуально- приспособительная реакция человека на осложнение ситуации; регуляторный подход реализует уровень микроанализа выполнения конкретных задач и поведенческих актов, отражающих специфику психологических механизмов адаптации к стрессогенным условиям. Регуляторный подход оказался весьма продуктивным для анализа стресса при выполнении когнитивных задач разного уровня сложности в разных видах труда. А. Б. Леоновой выявлены типичные формы трансформации когнитивных и исполнительных действий, а также рефлексивных актов разного уровня сложности под влиянием интенсивных нагрузок и эмоциональных стресс- факторов, которые легли в основу классификации компенсаторных механизмов, интерпретируемых в терминах продуктивной мобилизации или дезорганизации деятельности. Автором подчеркивается, что уровень сознательной регуляции имеет всегда более высокую "цену" за счет привлечения дополнительных ресурсов внимания и эмоциональной мобилизации.
       По мнению Е. В. Буртовой (2002) психологический стресс является весьма распространенной реакцией на внутриличностный конфликт. Внутриличностный конфликт определен автором как состояние внутренней структуры личности, выражающееся в противоборстве противоположно направленных мотивов, целей, интересов и желаний личности при невозможности их одновременного удовлетворения. Внутриличностный конфликт сопровождается отрицательными переживаниями и эмоциями. По мысли Е. В. Буртовой, стресс- это психофизиологическая реакция личности, в развитии которой существенную роль играет социальная составляющая человеческого поведения. Автором выделено три основных элемента в структуре стрессовой реакции:
       1) оценку стрессогенного события;
       2) физиологические и биохимические сдвиги в организме;
       3) изменение поведения человека.
       По мнению К. В. Судакова (2005, 2006, 2007), неразрешенные конфликтные ситуации способствуют эмоциональному возбуждению и формированию "застойной отрицательной эмоции". Длительные и непрерывные конфликты определяют эмоциональное перенапряжение и приводят к эмоциональному стрессу. Автор постулирует необходимость индивидуальной оценки экспериментальных данных, характеризующих эмоциональный стресс. Показано, что в одинаковых конфликтных ситуациях, порождающих эмоциональный стресс, выявляются животные, устойчивые и предрасположенные к нарушению различных физиологических функций Отмечено, что устойчивость к стрессу в значительной степени зависит от содержания нейромедиаторов и нейропептидов, в частности- вещества Р, пептида, вызывающего дельта-сон, и ?-эндорфина в структурах головного мозга и в периферических тканях. Подчеркивается, что индивидуальная оценка необходима и в отношении клинических показателей эмоционального стресса.
       Таким образом, психоэмоциональный стресс- это состояние человека, возникающее в ответ на разнообразные эмоциональные воздействия. Он может проявляться на физиологическом, психологическом и поведенческом уровнях. В современной медицине раздел психосоматики представляют клинические, психологические, эпидемиологические и лабораторные исследования, которые освещают роль психоэмоциональных и психосоциальных факторов в этиологии и патогенезе соматических и психических заболеваний, связь характерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь от типа личности.
       Таким образом, под "психосоматическими расстройствами" следует понимать как актуальные, так и долговременные сдвиги в работе функциональных систем организма, связанные, прежде всего, с психоэмоциональными факторами. Необходимо признать, что многие проблемные вопросы психосоматической медицины в настоящий момент, как и в начале XIX века, когда R. Heinroth впервые ввёл понятие "психосоматический", не имеют однозначных ответов.

    Глава 2. Теоретические основы механизмов адаптации организма человека к воздействию факторов окружающей среды. Общие закономерности психической адаптации

       Практически все варианты доминирующей теории H. Selye (1936, 1975) об общем адаптационном синдроме основаны на детализации неспецифических компонентов реакции организма при стрессе, и фактически, не рассматривают механизмы адаптации в целом. Обоснование концепции адаптации, как неотъемлемого компонента жизнедеятельности человека принадлежит школе советских и российских ученых. По образному выражению И. В. Давыдовского (1969): "Глава о компенсаторно-приспособительных процессах, а, следовательно, и глава об их нарушениях или недостаточности, то есть компенсации, является центральной как в патологии, так и в физиологии. Адаптация- это основное свойство организма, являющееся результатом и средством разрешения внутренних и внешних противоречий".
       А. Н. Леонтьев (1971), говорил о личности человека: "Человек рождается в качестве индивида, имеющего те или иные особенности, но он не рождается личностью". В этой связи А. Н. Леонтьев подчеркивал, что мы говорим об индивидуальных особенностях животного или новорожденного ребенка, но не говорим о личности животного или младенца. "...Разгадка психологической проблемы личности лежит не непосредственно в совокупности свойств человека как индивида (т.е. в биологической базе, обеспечивающей, по нашим представлениям, лишь одну из основ барьера психической адаптации) и не непосредственно во внешних условиях... самих по себе, а в том, как складывается бытие человека в обществе".
       В отличие от животных, человек способен создать искусственную среду обитания - среду культуры и цивилизации. По мысли В. П. Казначеева (1973): "Адаптация в широком смысле - процесс приспособления человека к условиям среды обитания, которую все в большей мере создает он сам в результате преобразования природы, направленный на сохранение, развитие человека и достижения главной цели: прогресса человека". В. П. Казначеев (1986) рассматривал физиологическую адаптацию как процесс поддержания функционального состояния гомеостатических систем и организма в целом, обеспечивающий его сохранение, развитие, работоспособность, максимальную продолжительность жизни в неадекватных условиях среды. В зависимости от степени выраженности реакций организма В. П. Казначеев различал несколько типов адаптационных состояний:
       а) состояние "физиологической" адаптации - обычное существование организма в меняющихся условиях среды при оптимальном режиме всех функциональных систем;
       б) состояние напряженной адаптации - когда возникает необходимость перестройки, изменения существующих параметров деятельности, что всегда требует определенного напряжения в работе заинтересованных функциональных систем;
       в) состояние патологической адаптации, которое наступает при превышении резервных возможностей организма, т.е. его взаимодействие со средой определяется работой функциональных систем, значительно отличающихся от оптимума (например, болезнь). На стадии патологической адаптации возможно полное истощение адаптационных механизмов.
       По определению Ц. П. Короленко (1978, 2000), под психической адаптацией понимается адаптация на уровне психических функций, в их интегральной связи, являющаяся тем самым наиболее высоким уровнем адаптации. Психофизиологическая же адаптация отражает адаптацию не только на уровне психической сферы, но и связанных с ней физиологических функций, причем это разделение в значительной мере условно. Аналогичное мнение было высказано А. П. Коцюбинским, Н. С. Шейниной (1996), с точки, зрения которых психическая адаптация состоит из 3 блоков: биологического, психологического и социального, соответствующих принятым представлениям о трех уровнях психической регуляции - биологическом, индивидуально-личностном и личностно-средовом. Авторы считают, что каждый из компонентов психической адаптации, в свою очередь, имеет собственную сложную структуру.
       А. Д. Слоним (1982) под физиологической адаптацией подразумевал совокупность физиологических особенностей, обуславливающих уравновешивание организма с постоянными или меняющимися условиями среды обитания. При этом термин "адаптация" характеризовал только феноменологию явления и не предполагал какого-либо объяснения механизмов, лежащих в его основе. Компенсация нарушенных функций осуществлялась за счёт органов и систем, не пострадавших от воздействия. Доля специфичности реакций на раздражитель снижалась с увеличением силы воздействия, что было связано с преобладанием неспецифического компонента в реакции организма на сильное раздражение.
       Адаптация, по определению В. И. Медведева (1984) рассматривается как "системная реакция организма, обеспечивающая возможность всех видов социальной деятельности и жизнедеятельности".
       И. А. Сапов, В. С. Новиков, С. Л. Совершаева (1984, 1996) считали, что понятие "физиологическая адаптация" отражает физиологические механизмы формирования норм реакции организма в процессе эволюционного развития, и должно быть дополнено терминами генотипическая (эволюционная) и фенотипическая (индивидуальная) адаптация. "Общебиологическое явление адаптации заключается в диалектическом взаимодействии организма с внешней средой, которым обеспечивается стабильность и в то же время адаптивность живых систем за счёт гено- и фенотипически обусловленной нормы реакции". (цит. по С. 8. Сапов И. А., Новиков В. С., 1984).
       К. К. Платонов (1986) определил адаптацию как пластичное приспособление внутренних изменений к изменениям внешним и выделил следующие виды психической адаптации человека:
       1) Психофизиологическая адаптация, или свойство организма целесообразно перестраивать физиологические функции в соответствии с требованиями среды. Сюда относятся такие адаптивные процессы, нарушение которых приводит к отклоняющемуся поведению и как следствие - собственно психологической дезадаптации, а также физиологические проявления стресса.
       2) Собственно психологическая (психическая) адаптация, нарушения которой связаны с напряженностью, психологическим стрессом.
       3) Психосоциальная адаптация, или адаптация личности к общению с новым коллективом.
       Исследования хронического психоэмоционального напряжения показали, что в основном не физиологический, а именно психический уровень адаптации явился наиболее чутким индикатором стресса. Стойкая адаптация к условиям длительного психоэмоционального напряжения, по мнению К. К. Платонова (1986) приводит к переходу всего организма человека в качественно иное состояние, по сравнению с исходным. Поэтому даже при адекватном протекании адаптационного процесса, смена средовых условий с возвратом к нормальным условиям жизни и деятельности требует соответствующей реадаптации - как психологической, так и социально-психологической (ресоциализации).
       Ф. З. Меерсон (1988, 1993) определял фенотипическую адаптацию как развивающийся в ходе индивидуальной жизни процесс, в результате которого организм приобретает отсутствовавшую ранее устойчивость к определенному фактору внешней среды. По мнению Ф. З. Меерсона, М. Г. Пшенниковой (1988, 2000, 2001) в основе реакции адаптации лежит активация комплекса регуляторных систем, объединенных понятием "стресс- системы", реализующих приспособление организма к стрессорам, а также активацией "стресс- лимитирующих систем", ограничивающих активацию стресс- системы. Стресс- система представляет собой регуляторный комплекс, состоящей из центрального звена и двух периферических ветвей, которые осуществляют связь центрального звена со всем организмом.
       По мнению Ф. Б. Березина (1988, 1994), у человека решающую роль играет психическая адаптация, в значительной мере определяющая адаптационные процессы, осуществляющиеся на иных уровнях организма. Ф. Б. Березин определяет психическую адаптацию как "процесс установления оптимального соответствия личности и окружающей среды в ходе осуществления свойственной человеку деятельности, который позволяет индивидууму удовлетворять актуальные потребности и реализовывать связанные с ними значимые цели". В общей системе психический адаптации Ф. Б. Березин выделял три основных уровня: собственно психический, социально-психологический и психофизиологический. Задачей психической адаптации является поддержание психического гомеостаза и сохранение психического здоровья. Социально- психологическая адаптация обеспечивает организацию адекватного микросоциального взаимодействия. Психофизиологическая адаптация формирует оптимальные психофизиологические соотношения и сохранение физического здоровья. Учитывая, что в регуляторных процессах адаптации детерминирующая роль, согласно принципам И. П. Павлова (1951), принадлежит высшей нервной деятельности Ф. Б. Березин (1988) утверждает, что с физиологической точки зрения, психическая адаптация в целом представляет собой перестройку динамического стереотипа поведения. Принцип динамического стереотипа определяется И. П. Павловым (1927, 1951) как устойчивая система внутренних процессов в нервной системе, формирующихся под влиянием внешнего стереотипа повторяющихся средовых воздействий и перестраивающихся на основе закона суммации временных связей при соответственном изменении стереотипа воздействий среды.
       В. М. Воробьев (1993) к психической адаптации относит психическую регуляцию в состоянии стресса к психотравмирующей ситуации, признаки которой включают: а) наличие потребности в разрешении глобального конфликта; б) принципиальную неразрешимость глобального конфликта привычными средствами; в) связанную с этим высокую степень психической напряженности.
       По определению В. В. Кузина (1996) адаптация- это изменения состояния организма при внешнем воздействии, зависящие от специфики и дозы раздражителя, а также нормы реакции организма на него. Норма реакции организма на внешний стимул определяется, по мнению автора, генетическими механизмами и имеющимся опытом индивида.
       Как указывает Р. М. Баевский (1997), процессы адаптации направлены на поддержание равновесия внутри организма и между организмом и средой и связаны как с самосохранением функционального уровня саморегулирующейся системы, так и с выбором функциональной стратегии достижения цели.
       Под психической адаптацией понимается непрерывный процесс активного приспособления психики человека к условиям окружающей его физической и социальной среды, а также результат этого процесса. Для описания результата адаптационного процесса используется также термин адаптированность. Психическая адаптированность включает уровень фактического приспособления человека, уровень его социального статуса и самоощущения удовлетворенности или неудовлетворенности собой и своей жизнью (Столяренко Л. Д., 1997).
       В работах С. Г. Кривощекова и соавт. (1998, 2001) постулируется, что изменение афферентных информационных потоков составляет основу "незавершенной адаптации" в экстремальных условиях жизнедеятельности человека. Показана зависимость "незавершенной адаптации" от состояния нейрорефлекторной и гуморальной регуляции системы кислородного транспорта, соотношения мощности повреждающих факторов внешней среды (холода и гипоксии) и функциональных резервов организма (температурного и кислородного гомеостаза). Незавершенная адаптация, по мысли исследователей, отражает время, при котором происходит поиск путей взаимодействия систем или компенсаторного замещения отдельных функций организма.
       Учение об адаптации и адаптациогенезе разрабатывается в рамках общей теории систем управления и ее особого раздела - эволюционики. Отечественный философ Ю. А. Урманцев (1998) указывает на то, что по объему и содержанию адаптация- понятие не только междисциплинарное, но и весьма сложное, требующее достаточно осторожного и рафинированного обращения. Он обращает внимание на недостатки используемых в энциклопедиях определений рассматриваемого понятия, прежде всего: тавтологичность и вызванное этим обстоятельством отсутствие указаний на существенные, специфические, выделяющие именно адаптацию признаки; определение адаптации в рамках одного (обычно медико-биологического), реже нескольких - двух, трех классов адаптации и в конечном итоге, вызванное этим отсутствие корректного определения вообще и методологических указаний о возможных путях развития учения об адаптации в целом.
       Ю. А. Александровский (2005, 2007), постулируя принципы системного анализа по Л. Берталанфи (1969) и теорию функциональных систем П. К. Анохина (1980), рассматривает психическую адаптацию как результат деятельности целостной самоуправляемой системы, которая обеспечивает деятельность человека на уровне "оперативного покоя", позволяя ему не только наиболее оптимально противостоять различным природным и социальным факторам, но активно и целенаправленно воздействовать на них. Ю. А. Александровский выделяет следующие функционально-целостные подсистемы единой системы психической адаптации:
       1 - социально-психологических контактов;
       2 - поиска, восприятия и переработки информации;
       3 - обеспечения бодрствования и сна;
       4 - эмоционального реагирования (эмоциональный фон);
       5 - эндокринно-гуморальной регуляции.
       Взаимодействие подсистем друг с другом рассматривается с точки зрения системного анализа. Тем самым психическая адаптация человека представляется как результат деятельности целостной самоуправляемой системы, активность которой обеспечивается не просто совокупностью отдельных вышеперечисленных компонентов-подсистем (1-5), а их взаимодействием и взаимосодействием, порождающими новые интегративные качества, не присущие изолированным системообразующим компонентам по отдельности.
       Важнейшей характеристикой психической адаптации является ее активно- приспособительный характер. Принципиальным отличием функциональной деятельности системы психической адаптации человека от всех других самоуправляемых систем, как указывает Ю. А. Александровский (2005, 2007), является наличие механизмов сознательного саморегулирования, в основе которых лежит субъективная индивидуально-личностная оценка природных и социальных воздействий на человека. Соответственно адаптация человека проявляется возникновением приспособительных форм поведения при переменах окружающей обстановки.
       Адаптация- понятие чрезвычайно широкое, включающее большой объем медико-биологических, социальных, психологических и философских проблем. По существу, сам процесс развития жизни предполагает адаптацию живых существ (в том числе и человека) к окружающей среде. Иначе говоря, эволюция и адаптация суть процессы, неотделимые друг от друга.
       В бесчисленном множестве проявлений "человек" - как организм, индивидуум и как личность сталкивается с необходимостью адаптироваться в меняющихся условиях. Но парадокс процесса приспособления заключается в том, что человек, меняя условия своей жизни и окружающей среды, сам же и вынужден, приспосабливаться к вызванным изменениям.
       Анализ литературных источников определил два крайних полюса понимания механизмов психофизиологической адаптации человека к воздействию психоэмоциональных и психосоциальных факторов окружающей среды - биологический или социальный. Представленные теории и концепции психофизиологической адаптации характеризуют состояние проблемы с различных, подчас, казалось бы, несопоставимых друг с другом точек зрения. Обобщая основные положения теорий адаптации можно заключить, что:
       - адаптация является целостным, системным процессом, характеризующим взаимодействие человека с природной и социальной средой. Выделение различных видов и уровней адаптации, в достаточной мере, условно и служит целям научного анализа и описания этого явления;
       - механизмом, определяющим уровень развития процесса адаптации, является диалектическое противоречие между интересами индивида и вида, особи и популяции, человека и общества, биологическими и социальными потребностями, а системообразующим фактором, регулирующим и организующим процесс адаптации, является ведущая потребность индивида;
       - особенности процесса адаптации определяются уровнем личностного развития человека, характеризующегося совершенствованием механизмов личностной регуляции поведения и деятельности;
       - критериями адаптированности можно считать не только выживаемость человека и приспособление к социально-профессиональной структуре, но и общий уровень здоровья, способность развиваться в соответствии со своим потенциалом.
      

    2.1. Расстройства адаптации при психоэмоциональный стрессе

    Патофизиологические аспекты пограничных психических расстройств (неврозов)

      
       Расстройства адаптации (F43.2) по МКБ-10 характеризуются состоянием субъективного дистресса и эмоциональными нарушениями, возникающими в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию, и создающие трудности для жизнедеятельности. Стрессовое событие может нарушить целостность социальных связей индивида или систему социальной поддержки и ценностей (миграция, статус беженца) либо внести изменения в обычную жизнедеятельность (поступление в учебное заведение, начало или окончание профессиональной деятельности, неудача в достижении желаемой цели и пр.). Индивидуальная предрасположенность, уязвимость имеют значение, однако расстройство адаптации возникает именно в ответ на травмирующий фактор. Так, к примеру, чаще расстройства адаптации встречаются у лиц с крайне высокой личностной тревожностью, с серьезными соматическими заболеваниями, инвалидов, лиц, потерявших родителей в раннем детстве или испытывавших недостаток материнской заботы. Расстройства адаптации наиболее характерны для подросткового возраста, что, однако, не исключает возможности их возникновения в любом возрасте. Большинство симптомов ослабевает со временем без лечения, особенно после окончания действия стрессора; при варианте с возможным хроническим течением существует риск развития ППР (неврозов), вторичной депрессии, тревоги и злоупотребления психоактивными веществами.
       Расстройства адаптации диагностируются при соответствии состояния следующим критериям: 1) идентифицированный ПЭС, не достигающий чрезвычайного или катастрофического размаха, симптомы появляются в течение месяца; 2) симптомы не превышают по длительности 6 месяцев с момента прекращения действия стресса или его последствий за исключением затяжных депрессивных реакций.
       Симптоматика имеет разнообразную структуру аффекта, в виде тревожных расстройств, депрессии, беспокойства, напряженности и гнева.
       Выделяют расстройства адаптации:
       а) С преобладанием нарушения поведения - расстройство затрагивает преимущественно социальное поведение, например, агрессивные или диссоциальные его формы в структуре реакции горя в подростковом возрасте.
       б) Смешанное расстройство эмоций и поведения - определяющими являются как эмоциональные проявления, так и нарушения социального поведения;
       в) Посттравматическое стрессовой расстройство и острая реакция на стресс характеризуются тем, что эти диагнозы определяет необычность стресса, который выходит за рамки нормальных человеческих переживаний, например, война, массовая катастрофа, стихийное бедствие, изнасилование, взятие в заложники. Кратковременное психотическое расстройство характеризуется галлюцинациями и бредом.
       г) Не осложненная тяжелая утрата возникает перед ожидаемой смертью близкого человека или вскоре после нее; профессиональная или социальная деятельность ухудшается в пределах ожидаемого периода, затем спонтанно нормализуется.
       д) Соматоформные расстройства - это группа расстройств, характеризующихся постоянными жалобами человека на нарушение своего состояния, напоминающее соматическое заболевание; при этом не обнаруживают какого- либо патологического процесса, объясняющего их возникновение. Расстройства не обусловлены другим психическим заболеванием или злоупотреблением психоактивных веществ (психостимуляторы, транквилизаторы, наркотические вещества). Если у пациента имеется соматическое заболевание, данные истории болезни, соматического обследования и лабораторных анализов не могут объяснить причину и выраженность жалоб. Пациенты не придумывают симптомы намеренно, в отличие от искусственно демонстрируемых расстройств и симуляции. Несмотря на то, что возникновение и сохранение симптоматики часто тесно связано с неприятными событиями, трудностями или конфликтами, больные обычно противятся попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности (но, этот факт может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов). Достигнутая при психотерапевтическом лечении определенная степень понимания причин симптоматики часто является разочаровывающей и фрустрирующей для пациента.
       Эмоциональная сфера становится патогенной зоной в современном обществе, и это ведёт к росту пограничных психических расстройств (неврозов) в виде соматических масок. Человек переживает психоэмоциональный стресс на физиологическом уровне, предъявляя многочисленные жалобы на расстройства деятельности систем организма, недомогание и усталость. Соматический фон часто полностью скрывает истинную причину вегетативных и астенических нарушений и создаёт трудности в диагностике пограничных психических расстройств (ППР).
       До настоящего времени патогенез неврозов рассматривается с позиции нейрофизиологического, патофизиологического и психологического анализа. Термин "невроз" ввёл в 1776 году шотландский врач У. Куллен. Этим термином он обозначил расстройства ощущений и движений, которые не сопровождаются лихорадкой, и не зависят от местного поражения какого-либо органа. В дальнейшем неврозом обозначали многие болезненные состояния, признававшиеся следствием нарушения функций нервной ткани, при котором не удавалось обнаружить её органического повреждения.
       С начала ХХ века развивалось представление о том, что невроз есть следствие спровоцированного внешними факторами нарушения нейрофизиологических процессов. В. М. Бехтерев рассматривал неврозы с позиций учения о сочетательных рефлексах. И. П. Павлов, определял невроз как срыв высшей нервной деятельности (ВНД) вследствие перенапряжения раздражительного или тормозного процесса, либо нарушения их подвижности их в коре больших полушарий под действием неадекватных по силе или длительности внешних раздражителей.
       Психогенне происхождении неврозов определено в работах S. Freud (1962). S. Freud рассматривал невроз с позиций представлений о борьбе бессознательного с сознанием, инстинкта с интеллектом. По его мнению, динамическая система психологических сил, задачей которых является выполнение сложной задачи координации, называется "Я". Отказ "Я" в исполнении своих функций дает начало различным формам неврозов и имеет соматического двойника. При неврозах без физических симптомов моторная активность заменяется психологической.
       П. В. Симонов (1987) доказал, что неврозогенная ситуация, ведущая к ЭН может быть только частным случаем. И эмоциональное напряжение способно привести к невротическому срыву и формированию невроза при наличии нескольких факторов: продолжительности данного эмоционального состояния, индивидуальных (типологических) особенностей субъекта и степени астенизации его нервной системы. Анализируя патогенез невротического состояния, П. В. Симонов пишет: "Человеческий невроз- классическая "информационная болезнь", требующая адекватных "информационных" методов лечения".
       Ю. А. Александровский (2005) считает ППР универсальными проявлениями психической адаптации и дезадаптации человека. Согласно его теории, стадии психической адаптации сопровождаются общими и неспецифическими для психотравмирующего воздействия биологическими изменениями в виде общего адаптационного синдрома. При эмоциональном напряжении (ЭН) преобладают субъективные переживания. Объективно регистрируемые нарушения функциональной деятельности вегетативной нервной системы оценивались им как незначительные.
       В основе неврозов, по В. Н. Мясищеву (1960,1998) , Н. М. Манухиной (2003), лежат нерационально и непродуктивно разрешаемые личностью противоречия между нею и значимыми сторонами действительности. Неспособность найти выход из этой ситуации влечёт за собой психическую и физиологическую дезорганизацию личности. Изменение системы особо значимых для пациента отношений, корректировка его жизненных позиций и установок способствуют устранению болезненного состояния.
       Сочетание психогенного фактора с определёнными свойствами личности является благоприятным условием для формирования основного патогенетического звена неврозов- психического конфликта (Дробижев М.Ю., 2002; Карвасарский Б. Д., 2007). Имеется несколько типов характерных конфликтов. Одним из них является сочетание завышенных претензий личности с недооценкой объективных реальных условий. Характерны противоречивые тенденции между желанием и долгом, моральными принципами и личными привязанностями. Таким образом, выявляется наличие неудовлетворённых потребностей- адекватной социальной оценки самовыражения и самоутверждения, дружеского общения и отношений в любовно-эротической сфере.
      
       Невроз позитивно характеризуется тремя признаками:
      
        -- Обратимостью патологических нарушений;
        -- Психогенной природой заболевания;
        -- Специфичностью клинических проявлений, состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и висцеро-вегетативных расстройств.
      
       В исследованиях, относящихся к 20-50-м годам ХХ столетия была установлена обусловленность отмечающихся при неврозах эмоциональных, вегетативных и эндокринных реакций нарушениями функционального состояния ретикулярной формации ствола мозга, промежуточного мозга, височных долей- в дальнейшем обозначающихся как лимбико- ретикулярный комплекс (ЛРК). Центральной частью ЛРК является гипоталамус, оказывающий непосредственное влияние на гипофиз, периферические эндокринные железы и органы-мишени. Изменения в ЛРК и других структурах головного мозга обнаруживается главным образом на субклеточном уровне и имеют нейрохимический характер. Об этом же говорят работы H. Selye (1975) о стрессе как совокупности адаптационно- приспособительных реакций организма в виде эндокринно- биохимических проявлений, определяющих состояние адаптации и дезадаптации.
      
       Патофизиологической основой неврозов являются изменения функционального состояния глубинных структур головного мозга- расстройства функций ЛРК с вторичным снижением тонуса коры больших полушарий. Изменения в ЛРК и других структурах головного мозга обнаруживается главным образом на субклеточном уровне, имеют нейрохимический характер и связаны со снижением синтеза и обмена моноаминов. Следует учитывать тот факт, что каждое нарушение вегетативного равновесия порождает немедленные компенсаторные реакции. В начальной стадии расстройство может быть обусловлено избытком симпатической или парасимпатической стимуляции. Вскоре включается механизм обратной связи, стремящийся восстановить гомеостатическое равновесие, так как во всех вегетативных функциях участвуют оба отдела ВНС. С появлением расстройства уже невозможно обосновать возникающие симптомы исключительно либо симпатическим, либо парасимпатическим влияниям.
       Таким образом, основной причиной возникновения ППР служит острый или хронический психоэмоциональный стресс. Патофизиологической основой неврозов являются изменения функционального состояния глубинных структур головного мозга- расстройства функций ЛРК с вторичным снижением тонуса коры больших полушарий. Облигатными симптомами неврозов являются вегетативные нарушения деятельности в пределах органов или систем организма.
      

    Глава 3. Половой диморфизм

    Теории гендерных отношений и определения социальных ролей

       Ряд исследователей сообщают о том, что женщины переживают ПЭС иначе, чем мужчины, и снижение стрессоустойчивости в большей мере ухудшает показатели психического здоровья и социальной адаптации у лиц женского пола (Бодров В. А., 2000; Ениколопов С. Н., Дворянчиков Н. В., 2002; Аведисова А. С., 2005, 2007). Женщины охотнее посещают психотерапевтические тренинги, чаще жалуются на субъективное чувство напряжения и тревоги, тогда как у мужчин наблюдают антисоциальные расстройства поведения и злоупотребление алкоголем (Bartlet A., 2001). По наблюдениям А. Б. Смулевича и др. (2007), B. M. O'Connor (2004) женщины молодого возраста более подвержены развитию ППР депрессивного уровня, чем мужчины.
       Кортикотропин-рилизинг-гормон (КТРГ), эстрогены и лептин играют ключевую роль в том, что физиологические и патофизиологические проявления ответной реакции на внешние раздражители существенно различаются у мужчин и женщин. Однако КТРГ не только участвует в координации развития поведенческого, нейроэндокринного, метаболического и иммунного компонентов такой реакции, он оказывает прямое влияние на функцию женской репродуктивной системы (рис. 2). Снижение активности женской репродуктивной системы (средний ряд) при стрессе обычно обусловлено активацией ГГНС (левый ряд): 1) КТРГ и вырабатываемый под его влиянием ??эндорфин подавляют секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона (ГТРГ) в гипоталамусе; 2) кортизол подавляет секрецию ГТРГ в гипоталамусе, лютеинизирующего гормона (ЛГ) в гипофизе и эстрадиола (Е2) в яичниках; 3) кортизол снижает чувствительность различных тканей к эстрадиолу. Активация НАС/ГМ (правый ряд) стимулирует репродуктивную систему, хотя влияние ГГНС часто оказывается более сильным. Однако стимулирующее действие НАС/ГМ и активация нейронов гипоталамуса, секретирующих ГТРГ, могут повысить устойчивость репродуктивной системы к угнетающему действию ГГНС. В свою очередь репродуктивная система посредством эстрадиола оказывает положительное обратное влияние на оба звена стрессовой системы, стимулируя секрецию КТРГ и подавляя обратный захват и расщепление катехоламинов ( P. W. Gold, G. P. Chrousos et al., 1992; 1998, 2002, 2005; G. Mastorakos et al., 2006; J. A. Majzoub B. S., 2006).
       Недавно открытый пептидный гормон лептин, вырабатываемый адипоцитами, взаимодействует с надпочечниковой и репродуктивной системами как прямо, так и косвенно, его содержание у женщин выше, чем у мужчин. Считают, что лептин способствует ощущению сытости и активирует симпатическую нервную систему, выступая в роли афферентного звена центрального механизма, регулирующего жировой запас организма. Возможно, повышение уровня лептина определяет начало полового созревания, которое, как известно, связано по времени с накоплением и перераспределением жировой массы. Снижение уровня лептина может быть связано с приспособительной активацией ГГНС и угнетением половой функции при недоедании и нервно-психической анорексии. Некоторые эффекты лептина на уровне ЦНС реализуются за счет подавления нейропептида Y, который обладает выраженными орексогенными свойствами и в норме стимулирует КТРГ-продуцирующий нейрон, а также угнетает норадренергическую систему голубоватого места.
      


      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
       В. А. Геодакян (2000) выделяет репродуктивный половой диморфизм, модификационный половой диморфизм и эволюционный половой диморфизм. Репродуктивный половой диморфизм - это постоянный диморфизм по первичным и вторичным половым признакам, разным у мужского и женского пола и имеющим прямое отношение к размножению. Модификационный половой диморфизм- временный, в пределах онтогенеза. Он возникает в результате изменений женского пола, имеющего более широкую норму реакции. Предшествует эволюции любого признака, и чем шире норма реакции признака, тем больше может быть половой диморфизм по нему. Назначение модификационного полового диморфизма- защита женского пола от действия отбора, пока не появятся новые гены, проверенные в мужском геноме. Эволюционный половой диморфизм- генотипический, и возникает при эволюции любого признака, в результате опережающего изменения мужского генома. Вектор эволюционного полового диморфизма совпадает с направлением эволюции признака- от женской формы к мужской.
       Общую стратегию развития компенсаторно- приспособительных реакций у мужчин и женщин многие исследователи рассматривают в контексте гендерных отношений. Гендерные отношения (от английского gender- род) определены С. Айвазовой (2002) как социально закрепленное разделение ролей на мужские (маскулинные) и женские (феминные).
       В настоящее время не существует единой теории гендерных отношений и определения социальных ролей как таковой. Гендерные роли, их характеристики, происхождение и развитие рассматриваются в рамках различных социологических, психологических и биосоциальных теорий.
       Психоаналитическая концепция S. Freud (1953, 1962) приписывает основную роль в половой дифференциации биологическим факторам идентификации ребенка с родителями. Современные исследователи психологии пола критикуют S. Freud (1953, 1962) в связи с тем что, по их мнению, усвоение характерных для пола черт личности и интересов зависит не от врожденных инстинктов и психологических потребностей индивидов, а от принятия ребенком в раннем детстве своей половой принадлежности, социальных ожиданий общества и ближайшего окружения.
       K. Horney (1926, 1997) обращала внимание на ролевые контрасты, от которых страдают многие женщины в отношениях с мужчинами. Особо выделяя конфликт между традиционной женской ролью жены, матери и карьерными установками. Она полагала, что ролевой конфликт объясняет невротические симптомы, которые можно увидеть в клинике ППР именно у женщин.
       J. Brown (1961, 2000) проведя анализ работ неофрейдистской школы аналитиков сформулировал следующие положения:
      -- Для понимания человеческой природы намного важнее рассмотрение социальных и культуральных, нежели биологических факторов;
      -- Теории либидо устарели, т.е. эдипов комплекс, суперэго и надуманная неполноценность женщины - это культуральные особенности, а не универсальные характеристики;
      -- В изучении образования характера, тревожности и неврозов акцент смещен на "межличностные взаимоотношения".
       D. Nevill (1978), A. Symonds (1979) большое внимание уделяли ролевому конфликту современной работающей женщины, неизбежно приводящему к депрессии. Сущность конфликта определялась количеством ролей женщины: а) недостаток времени, б) управление домашним хозяйством, в) дисгармония в отношениях с партнёром, г) проблемы с детьми, д) карьера и финансы, е) собственные ожидания от жизни, мечты юности и реальность, ж) ожидания других от женщины. G. K. Baruch (1984), напротив, установил, что количество ролей не связано напрямую с самочувствием женщины. J. Pleck (1987) в своих работах стал говорить о расщепленности, или фрагментарности гендерных ролей, когда не существует единой роли мужчины или женщины. Каждый человек выполняет ряд разнообразных ролей, например: жены, матери, студентки, дочери, подруги и т. д. Иногда эти роли не совмещаются, что ведет к ролевому конфликту. Конфликт между ролью деловой женщины и ролью матери всем хорошо известен.
       F. Crosby et al. (1993) дали следующее определение ролевому конфликту- это субъективное восприятие и оценка женщины своего состояния, формирующее чувство вины по отношению к самой себе и близким. Попытки некоторых исследователей выделить объективно измеряемые показатели ролевого конфликта потерпели неудачу.
       Сейчас имеются данные о том, что выполнение многих ролей и наличие андрогинных черт личности способствует большему психологическому благополучию человека (Клёцина И. С., 2004; Костикова И. В., 2005). В рамках концепции андрогинии S. Bem (1973, 1981), предполагалось, что мужчины и женщины не обязательно должны соответствовать традиционным моделям и могут сочетать в своем поведении как маскулинные, так и фемининные характеристики. Наиболее приспособленным к жизни оказывался андрогинный тип, имеющий черты того и другого пола.
       Теория когнитивного развития L. A. Kohlberg (1986), О. Кернберг (2000) считает главным, получаемую ребенком от взрослого информацию о полоролевом поведении, понимание своей половой принадлежности и ее необратимости. Сначала ребенок узнает, что значит быть мужчиной или женщиной, затем определяет, кто он есть, и далее старается согласовать свое поведение с представлением о мужчине или женщине. Сексуальные мотивации и моделирование начинают оказывать существенное влияние на формирование психологического пола только после того, как половая типизация уже произошла. В 80-90 -х годах ХХ века был сделан вывод о том, что существует сильная положительная связь между маскулинными качествами и психическим здоровьем, высокой самооценкой уровня адаптации у мужчин и женщин независимо от пола (Spence J. T., 1993; Aube J. et al., 1995).
       И. С. Кон (1991, 2006) отмечал, что с изменением системы половых ролей многие традиционные психологические различия стереотипности маскулинности и феминости исчезают или уменьшаются. При этом определенные существенные различия в характере деятельности и направленности интересов у мужчин и женщин сохраняются. Половая идентичность, т.е. осознанная принадлежность к определенному полу, согласно И. С. Кону - результат сложного биосоциального процесса, соединяющего онтогенез, половую социализацию и развитие самосознания.
       С. Н Ениколопов, Н. В. Дворянчиков (2002, 2006), M. E. Addis, (2003) предложили рассматривать невротические и соматические расстройства с позиции влияние полоролевых (соотношения маскулинной и феминной составляющих) качеств личности и "Я"- концепции на процессы адаптации человека в обществе. Предположительно, высокомаскулинные мужчины испытывают меньшее количество проблем по сравнению с низкомаскулинными, а для женщин важнейшим показателем психологической адаптированности личности является феминность. Возникновение невротических и соматических расстройств было предложено рассматривать с позиции нарушения соотношения маскулинной и феминной составляющих половой роли.
       А. Холмогорова, Н. Гаранян (1999, 2000) пришли к выводу о важной роли дезадаптивных установок по отношению к эмоциям. По их мнению, эмоциональные нарушения тесно связаны с культом успеха и достижений, силы и конкурентности, рациональности и сдержанности, характерными для современной культуры. Культуральные тенденции формируют определенные полоролевые стереотипы эмоционального поведения: мужчине приписывается выдержанное, мужественное, решительное поведение (несовместимое с переживанием и проявлением страха и беспомощности), женщине - мягкость и уступчивость (несовместимые с гневом и агрессией). Как считают авторы, именно этот полоролевой стереотип делает женщину подверженной пограничным психическим расстройствам больше чем мужчин.
       Теория социальных ролей A. H. Eagly et al. ( 2004, 2007) гласит, что биосоциальные факторы и физические признаки определяют адаптацию индивидуума к новой социально- культурологической и экологической среде обитания. Гендерные различия являются вторичными продуктами социальных ролей, которые поддерживают или подавляют в мужчинах и женщинах определенные варианты поведения.
       По мнению Е. П. Ильина (2007) у людей веками складывались стереотипные представления об образе мужчины и женщины, которые до сих пор распространяются на всех представителей того или иного пола, независимо от их индивидуальных особенностей и возраста. Эти стереотипы касаются как личностных черт мужчин и женщин, так и особенностей их поведения. Общая закономерность состоит в том, что мужчины воспринимаются как властные, независимые, агрессивные, доминирующие, активные, смелые, неэмоциональные, грубые, прогрессивные и мудрые. О женщинах, напротив, говорят как о зависимых, кротких, слабых, боязливых, эмоциональных, чувствительных, нежных, мечтательных и суеверных. Автор считает, что традиционные половые роли ограничивают и сдерживают развитие личности, служат источником психической напряженности и не подходят большинству мужчин.
      
       Общую стратегию компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации к новой социально- культурологической и экологической среде обитания во многом определяет гендерная идентичность личности. Гендерные различия являются вторичными продуктами социальных ролей, которые поддерживают или подавляют в мужчинах и женщинах определенные стереотипы поведения. Имеющиеся исследования позволяют сделать вывод о том, что на формирование гендерных отношений и развитие у человека полоролевой идентичности оказывают влияние общество и культура, возможно в большей степени, чем биологическая детерминанта пола.
       Половой диморфизм невозможно рассматривать только в медико-биологическом ключе, без учета социальной и экологической составляющей адаптации человека к меняющимся условиям окружающей среды. Поэтому, мы сосредоточили основное внимание на теоретическом обосновании психофизиологической адаптации индивида и определении оптимальных параметров экологической адаптации у лиц активного трудоспособного возраста.
      

    Глава 4. Психодиагностика свойств личности. Определение стрессоустойчивости и предрасположенности к неврозу

       Для того, чтобы определить характер человека, его способности и наклонности, а также стиль общения с окружающими, существует большое количество различных психодиагностических методов. Считается, что объективность психодиагностических тестов обусловлена статистически подтвержденной достоверностью результатов вне зависимости от опыта и личностных особенностей экспериментатора. На практике, когда речь идет о судьбе конкретного человека, язык цифр может служить лишь в определенной мере опорой и средством объективизации личностного портрета. Оценка личности индивидуума должна вестись с позиций комплексного подхода и содержать сведения о той ситуации, в которой сейчас находится человек, об обстоятельствах, оказывающих значительное влияние на результаты тестирования.
      

    Методика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации T. H. Holmes, R. H. Rahe (1967, 1982)

       Доктора T. H. Holmes, R. H. Rahe (1967, 1982) изучали зависимость заболеваний (в том числе инфекционных болезней и травм) от различных стрессовых жизненных событий более чем у пяти тысяч пациентов. Они пришли к выводу, что психическим и физическим болезням обычно предшествуют определенные серьезные изменения в жизни человека. На основании своего исследования они составили шкалу, в которой каждому важному жизненному событию соответствует определенное число баллов в зависимости от степени его стрессогенности.
       Инструкция для обследуемого человека: Постарайтесь вспомнить все события, случившиеся с Вами в течение последнего года, и подсчитайте общее число "заработанных" вами очков. Внимательно прочтите весь перечень, чтобы иметь общее представление о том, какие ситуации, события и жизненные обстоятельства, вызывающие стресс, в нем представлены. Затем повторно прочтите каждый пункт, обращая внимание на количество баллов, которым оценивается каждая ситуация. Далее попробуйте вывести из тех событий и ситуаций, которые за последние два года происходили в вашей жизни, среднее арифметическое (посчитайте- среднее количество баллов в 1 год). Если какая-либо ситуация возникала у вас чаще одного раза, то полученный результат следует умножить на данное количество раз.

    Таблица 2

    Методика определения стрессоустойчивости и социальной адаптации T.H. Holmes, R. H. Rahe (1967, 1982)

       N
       Жизненные события
       Баллы
       1.
       Смерть супруга (супруги).
       100
       2.
       Развод.
       73
       3.
       Разъезд супругов (без оформления развода), разрыв с партнером.
       65
       4 .
       Тюремное заключение.
       63
       5 .
       Смерть близкого члена семьи"
       63
       6.
       Травма или болезнь.
       53
       7.
       Женитьба, свадьба.
       50
       8.
       Увольнение с работы.
       47
       9.
       Примирение супругов.
       45
       10.
       Уход на пенсию.
       45
       11.
       Изменение в состоянии здоровья членов семьи.
       44
       12.
       Беременность партнерши.
       40
       13.
       Сексуальные проблемы.
       39
       14.
       Появление нового члена семьи, рождение ребенка.
       39
       15.
       Реорганизация на работе.
       39
       16.
       Изменение финансового положения.
       38
       17.
       Смерть близкого друга.
       37
       18.
       Изменение профессиональной ориентации, смена места работы.
       36
       19.
       Усиление конфликтности отношений с супругом.
       35
       20.
       Ссуда или заем на крупную покупку (например, дома).
       31
       21.
       Окончание срока выплаты ссуды или займа, растущие долги.
       30
       22.
       Изменение должности, повышение служебной ответственности.
       29
       23.
       Сын или дочь покидают дом.
       29
       24.
       Проблемы с родственниками мужа (жены).
       29
       25.
       Выдающееся личное достижение, успех.
       28
       26.
       Супруг бросает работу (или приступает к работе).
       26
       27.
       Начало или окончание обучения в учебном заведении.
       26
       28.
       Изменение условий жизни.
       25
       29.
       Отказ от каких-то индивидуальных привычек, изменение стереотипов поведения.
       24
       30.
       Проблемы с начальством, конфликты.
       23
       31.
       Изменение условий или часов работы.
       20
       32.
       Перемена места жительства.
       20
       33.
       Смена места обучения.
       20
       34.
       Изменение привычек, связанных с проведением досуга или отпуска.
       19
       36.
       Изменение привычек, связанных с вероисповеданием.
       19
       36.
       Изменение социальной активности.
       18
       37.
       Ссуда или заем для покупки менее крупных вещей (машины, телевизора).
       17
       38.
       Изменение индивидуальных привычек, связанных со сном, нарушение сна.
       16
       39.
       Изменение числа живущих вместе членов семьи, изменение характера и частоты встреч с другими членами семьи.
       15 '
       40.
       Изменение привычек, связанных с питанием (количество потребляемой пищи, диета, отсутствие аппетита и т. п.).
       15
       41.
       Отпуск.
       13
       42.
       Рождество, встреча Нового года, день рождения.
       12
       43.
       Незначительное нарушение правопорядка (штраф за нарушение правил уличного движения).
       11
       Интерпретация результатов. В соответствии с проведенными исследованиями было установлено, что 150 баллов означают 50% вероятности возникновения какого-то заболевания, а при 300 баллах она увеличивается до 90%.
       Итоговая сумма определяет одновременно и степень вашей сопротивляемости стрессу. Большое количество баллов- это сигнал тревоги, предупреждающий вас об опасности. Следовательно, вам необходимо срочно что-либо предпринять, чтобы ликвидировать стресс. Подсчитанная сумма имеет еще одно важное значение- она выражает (в цифрах) вашу степень стрессовой нагрузки. Для наглядности приводим сравнительную таблицу стрессовых характеристик.
      

    Таблица 3

       Общая сумма баллов
       Степень сопротивляемости стрессу
       150-199
       Высокая
       200-299
       Пороговая
       300 и более
       Низкая (ранимость)
      
       Если, к примеру, сумма баллов- свыше 300, это означает реальную опасность, т. е. вам грозит психосоматическое заболевание, поскольку вы близки к фазе нервного истощения. Подсчет суммы баллов даст вам возможность воссоздать картину своего стресса. И тогда вы поймете, что не отдельные, вроде бы незначительные события в вашей жизни явились причиной возникновения стрессовой ситуации, а их комплексное воздействие.
      

    Тест экспресс- диагностики невроза и определения уровня тревожности (А. Г. Наймушина, 2000)

      
       Тест экспресс- диагностики невроза и определения уровня тревожности был предложен нами для выявления симптомов ППР и определения тревожности, как ведущего клинического показателя эмоциональных нарушений и доминирующих жалоб пациентов.
       Инструкция для испытуемого: Просим Вас, ознакомится с утверждениями, касающимися состояния вашего здоровья и некоторыми особенностями поведения человека. Прочитайте каждое утверждение и решите, насколько верно оно или неверно по отношению к Вам. Не тратьте времени на раздумывание.
       Тест:
        -- Я работоспособный человек.
        -- Я всегда выполняю свои обещания, не считаясь с тем, удобно мне это или нет.
        -- Обычно руки и ноги у меня теплые.
        -- У меня редко болит голова.
        -- Я уверен в своих силах.
        -- Ожидание меня нервирует.
        -- Порой мне кажется, что я не на что не годен.
        -- Обычно чувствую себя здоровым и вполне довольным жизнью человеком.
        -- Мне трудно сосредоточиться на повседневной работе.
        -- В детстве я всегда немедленно и безропотно выполнял то, что мне поручали.
        -- У меня бывают расстройства желудка 2-3 раза в месяц.
        -- Я часто ощущаю внутреннее напряжение и тревогу.
        -- Думаю, что я более нервный, чем другие люди.
        -- Я застенчивый человек.
        -- Иногда бывает, что я говорю о вещах, в которых не разбираюсь.
        -- Я часто краснею, если волнуюсь.
        -- Я часто расстраиваюсь по пустякам.
        -- У меня бывают боли в сердце, связанные с волнением.
        -- Пасмурная погода почти всегда ухудшает мое настроение.
        -- Не все люди, которых я знаю, мне нравятся.
        -- Я не могу заснуть, если меня что-то тревожит.
        -- Обычно я спокоен, и меня трудно вывести из себя.
        -- У меня бываю ночные кошмары.
        -- Я склонен принимать все близко к сердцу.
        -- Если я нервничаю, то сильно потею.
        -- У меня чуткий, беспокойный сон.
        -- В играх я предпочитаю скорее выигрывать, чем проигрывать.
        -- Я более чувствителен, чем большинство других людей.
        -- У меня нет чувства отдыха после сна.
        -- Бывает, что нескромные шутки и остроты вызывают у меня смех.
        -- Я постоянно озабочен своими служебными делами или финансами.
        -- Я настороженно отношусь к некоторым людям, хотя знаю, что они не могут причинить мне вреда.
        -- Порой кажется, что мои проблемы - неразрешимы.
        -- Я легко прихожу в замешательство.
        -- Я предпочитаю уклоняться от конфликтов и затруднительных положений.
        -- У меня бывают приступы тошноты, несвязанные с приемом пищи.
        -- Я быстро осваиваюсь в новой обстановке.
        -- Временами я чувствую себя бесполезным и одиноким человеком.
        -- Иногда мне хочется выругаться.
        -- Меня почти всегда тревожат возможные неудачи, если берусь за новое дело
        -- Я почти всегда испытываю чувство голода, когда волнуюсь.
        -- У меня гораздо меньше страхов и опасений, чем у других людей.
        -- Бывает, что я откладываю на завтра то, что можно сделать сегодня.
        -- Моя работа требует повышенной сосредоточенности.
        -- Я очень чувствителен к переменам погоды.
        -- Часто мелкие бытовые проблемы вызывают раздражение.
        -- Я легко знакомлюсь с новыми людьми.
        -- Критические замечания меня легко ранят и обижают.
        -- Я постоянно беспокоюсь за здоровье и благополучие близких для меня людей
        -- У меня хорошая память.
       КЛЮЧ
       В один балл оцениваются ответы "да" на следующие вопросы:
       6, 7, 9, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 21, 23, 24, 25, 26, 28, 29, 32, 33, 34, 36, 38, 40, 41, 42, 44, 46, 48, 49.
       В один балл оцениваются ответы "нет" на следующие вопросы:
       1, 3, 4, 5, 8, 22, 37, 43, 47, 50.
       Уровень тревожности определяется:
       1 - 8 баллов - низкий,
       9 - 16 баллов - средний, с тенденцией к низкому,
       17 - 24 балла - средний, с тенденцией к высокому,
       25 - 32 балла - высокий,
       33 - 40 баллов - очень высокий.
       Шкала лжи.
       В один балл оцениваются ответы "да" на следующие вопросы 2, 10.
       В один балл оцениваются ответы "нет" на следующие вопросы 15, 20, 27, 30, 35, 39.
       Уровень лживости: до 3 баллов - оценивается как искренние ответы на тест.
       НЕВРОЗ
       В один балл оцениваются ответы "да" на следующие вопросы: 6, 7, 9,12, 13, 17, 18, 19, 21, 23, 26, 28, 29, 31, 32, 36, 38, 40, 41, 45, 46.
       Риск развития невроза составляют 10 набранных баллов.

    Опросник EPQ (Н. J. Eysenk)

      
       Опросник EPQ включает 101 вопрос и содержит следующие четыре шкалы: 1) экстраверсия-интроверсия; 2) нейротизм-стабильность; 3) психотизм 4) специфическую шкалу, предназначенную для оценки искренности испытуемого. Время ответов не ограничивается, хотя затягивать процедуру обследования не рекомендуется.
       Инструкция. Предлагаемые вопросы касаются вашего обычного способа поведения. Постарайтесь представить типичные ситуации и дать первый "естественный" ответ, который придет Вам в голову. Если Вы согласны с утверждением, рядом с его номером поставьте "+" (да), если нет- знак "-" (нет). Отвечайте быстро и точно. Помните, что нет "хороших" или "плохих" ответов.
       Текст опросника EPQ
       1. У Вас много различных хобби?
       2. Вы обдумываете предварительно то, что собираетесь сделать?
       3. У Вас часто бывают спады и подъемы настроения?
       4. Вы претендовали когда-нибудь на похвалу за то, что в действительности сделал другой человек?
       5. Вы разговорчивый человек?
       6. Вас беспокоило бы то, что Вы залезли в долги?
       7. Вам приходилось чувствовать себя несчастным человеком без особых на то причин?
       8. Вам случалось когда-нибудь пожадничать, чтобы получить больше, чем Вам полагалось?
       9. Вы тщательно запираете дверь на ночь?
       10. Вы считаете себя жизнерадостным человеком?
       11. Увидев, как страдает ребенок, животное Вы бы сильно расстроились?
       12. Вы часто переживаете из-за того, что сделали или сказали что-то, чего не следовало бы делать или говорить?
       13. Вы всегда исполняете свои обещания, даже если лично Вам это очень неудобно?
       14. Вы получили бы удовольствие прыгая с парашютом?
       15. Способны ли Вы дать волю чувствам и от души повеселиться в шумной компании?
       16. Вы раздражительны?
       17. Вы когда-нибудь обвиняли кого-нибудь в том, в чем на самом деле были виноваты Вы сами?
       18. Вам нравится знакомиться с новыми людьми?
       19. Вы верите в пользу страхования?
       20. Легко ли Вас обидеть?
       21. Все ли Ваши привычки хороши и желательны?
       22. Вы стараетесь быть в тени, находясь в обществе?
       23. Стали бы Вы принимать средства, которые могут привести Вас в необычное или опасное состояние (алкоголь, наркотики)?
       24. Вы часто испытываете такое состояние, когда все надоело?
       25. Вам случалось брать вещи, принадлежащие другому лицу, будь это даже такая мелочь, как булавка или пуговица?
       26. Вам нравится часто ходить к кому-нибудь в гости и бывал" в обществе?
       27. Вам доставляет удовольствие обижать тех, кого Вы любите?
       28. Вас часто беспокоит чувство вины?
       29. Вам приходилось говорить о том, в чем Вы плохо разбираетесь?
       30. Вы обычно предпочитаете книги встречам с людьми?
       31. У Вас есть явные враги?
       32. Вы назвали бы себя нервным человеком?
       33. Вы всегда извиняетесь, когда нагрубите другому?
       34. У Вас много друзей?
       35. Вам нравится устраивать розыгрыши и шутки, которые иногда могут действительно причинить людям боль?
       36. Вы беспокойный человек?
       37. В детстве Вы всегда безропотно и немедленно выполняли то, что Вам приказывали?
       38. Вы считаете себя беззаботным человеком?
       39. Много ли для Вас значат хорошие манеры и чистоплотность?
       40. Волнуетесь ли Вы по поводу каких-либо ужасных событий, которые могли бы случиться, но не случились?
       41. Вам случалось сломать или потерять чужую вещь?
       42. Вы обычно первыми проявляете инициативу при знакомстве?
       43. Можете ли Вы легко понять состояние человека, если он делится с Вами заботами?
       44. У Вас часто нервы бывают натянуты до предела?
       45. Бросите ли Вы ненужную бумажку на пол, если под рукой нет корзины?
       46. Вы больше молчите, находясь в обществе других людей?
       47. Считаете ли Вы что брак старомоден, и его следует отменить?
       48. Вы иногда чувствуете жалость к себе?
       49. Вы иногда много хвастаетесь?
       50. Вы легко можете внести оживление в довольно скучную компанию?
       51. Раздражают ли Вас осторожные водители?
       52. Вы беспокоитесь о своем здоровье?
       53. Вы говорили когда-нибудь плохо о другом человеке?
       54. Вы любите пересказывать анекдоты и шутки своим друзьям?
       55. Для Вас большинство пищевых продуктов одинаковы на вкус?
       56. Бывает ли у Вас иногда дурное настроение?
       57. Вы дерзили когда-нибудь своим родителям в детстве?
       58. Вам нравится общаться с людьми?
       59. Вы переживаете, если узнаете, что допустили ошибки в своей работе?
       60. Вы страдаете от бессонницы?
       61. Вы всегда моете руки перед едой?
       62. Вы из тех людей, которые не лезут за словом в карман?
       63. Вы предпочитаете приходить на встречу немного раньше назначенного срока?
       64. Вы чувствуете себя апатичным, усталым, без какой-либо причины?
       65. Вы так любите поговорить" что не упускаете любого удобного случая побеседовать с новым человеком?
       66. Вы плутовали когда-нибудь в игре?
       67. Ваша мать - хороший человек (была хорошим человеком)?
       68. Часто ли Вам кажется, что жизнь ужасно скучна?
       69. Вы когда-нибудь воспользовались оплошностью другого человека в своих целях?
       70. Вы часто берете на себя больше, чем позволяет время?
       71. Есть ли люди, которые стараются избегать Вас?
       72. Вас очень заботит Ваша внешность?
       73. Вы всегда вежливы, даже с неприятными людьми?
       74. Считаете ли Вы, что люди затрачивают слишком много времени, чтобы обеспечить свое будущее, откладывая сбережения, страхуя себя и свою жизнь?
       75. Возникало ли у Вас когда-нибудь желание умереть?
       76. Вы попытались бы избежать уплаты налога с дополнительного заработка, если бы были уверены, что Вас никогда не смогут уличить в этом?
       77. Вы можете внести оживление в компанию?
       78. Вы стараетесь не грубить людям?
       79. Вы долго переживаете после случившегося конфуза?
       80. Вы когда-нибудь настаивали на том, чтобы было по-вашему?
       81. Вы часто приезжаете на вокзал в последнюю минуту перед отходом поезда?
       82. Вы когда-нибудь намеренно говорили что-нибудь неприятное или обидное для человека?
       83. Вас беспокоили Ваши нервы?
       84. Вам неприятно находиться среди людей, которые подшучивают над товарищами?
       85. Вы легко теряете друзей по своей вине?
       86. Вы часто испытываете чувство одиночества?
       87. Всегда ли Ваши слова совпадают с делом?
       88. Нравится ли Вам иногда дразнить животных?
       89. Вы легко обижаетесь на замечания, касающиеся лично Вас и Вашей работы?
       90. Жизнь без какой-либо опасности показалась бы Вам слишком
       скучной?
       91. Вы когда-нибудь опаздывали на свидание или работу/
       92. Вам нравится суета и оживление вокруг Вас?
       93. Вы хотите, чтобы люди боялись Вас?
       94. Верно ли, что Вы иногда полны энергии и все горит в руках, а иногда совсем вялы?
       95. Вы иногда откладываете на завтра то, что должны сделать сегодня?
       96. Считают ли Вас живым и веселым человеком?
       97. Часто ли Вам говорят неправду?
       98. Вы очень чувствительны к некоторым явлениям, событиям, вещам?
       99. Вы всегда готовы признать свои ошибки?
       100. Вам когда-нибудь было жалко животное, которое попало в капкан?
       101. Трудно ли Вам было заполнять анкету?
       ОБРАБОТКА ДАННЫХ
       Полученные результаты ответов сопоставляются с "ключом". За ответ, соответствующий ключу, присваивается- 1 балл, за несоответствующий ключу- 0 баллов. Полученные баллы суммируются-
       КЛЮЧ
       1. Шкала экстраверсии-интроверсии:
       ответы "нет" (-): 22, 30, 46, 84;
       ответы "да" (+): 1, 5, 10, 15, 18, 26, 34, 38.42, 50, 54, 58, 62, 65, 70, 74, 77, 81, 90, 92, 96.
       2. Шкала нейтротизма;
       ответы "да" (+): 3, 7, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, 48, 52, 56, 60, 64, 68, 72, 75, 79, 83, 86, 89, 94, 98.
       3. Шкала психотизма:
       ответы "нет" (-): 2, 6, 9, 11, 19, 39, 43, 59, 63, 67, 78, 100;
       ответы "да" (+): 14, 23, 27, 31, 35,47, 51,55, 71, 85, 88, 93,97.
       4. Шкала искренности:
       ответы "нет" (-): 4, 8, 17, 25, 29, 41, 45, 49, 53, 57, 66, 69, 76, 80, 82, 91, 95;
       ответы "да" (+): 13, 21, 33, 37, 61, 73, 87, 99.
       Средние показатели по шкале экстраверсии- интроверсии: 7-15 баллов. Высокие оценки по шкале экстраверсия-интроверсия соответствуют экстравертированному типу, низкие- интравертированному.
       Средние показатели по шкале нейротизма: 8-16. Результат менее 8 баллов свидетельствует об эмоциональной стабильности человека, более 16- об эмоциональной нестабильности (нейротизме).
       Средние значения по шкале психотизма: 5-12. Людям, набравшим более 10 баллов, не рекомендуется работать по специальности типа. "человек-человек".
       Если по шкале искренности количество баллов превышает 10, то результаты обследования считаются недостоверными, испытуемому следует отвечать на вопросы более откровенно.
       ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ДАННЫХ
       Н. J. Eysenk (1963) рассматривал структуру личности, как состоящую из трех факторов.
       1) Экстраверсия- интроверсия. Характеризуя типичного экстраверта, автор отмечает его общительность и обращенность индивида вовне, широкий круг знакомств, необходимость в контактах. Типичный экстраверт действует под влиянием момента, импульсивен, вспыльчив. Он беззаботен, оптимистичен, добродушен, весел. Предпочитает движение и действие, имеет тенденцию к агрессивности. Чувства и эмоции не имеют строгого контроля, склонен к рискованным поступкам. На него не всегда можно положиться.
       Типичный интроверт- это спокойный, застенчивый человек, склонный к самоанализу. Сдержан и отдален от всех, кроме близких друзей. Планирует и обдумывает свои действия заранее, не доверяет внезапным побуждениям, серьезно относится к принятию решений, любит во всем порядок. Контролирует свои чувства, его нелегко вывести из себя. Обладает пессимистичностью, высоко ценит нравственные нормы.
       2) Нейротизм- это эмоциональная устойчивость. Характеризует эмоциональную устойчивость или неустойчивость (эмоциональная стабильность или нестабильность). Нейротизм по некоторым данным связан с показателями лабильности нервной системы.
       Эмоциональная устойчивость- черта, выражающая сохранение организованного поведения, ситуативной целенаправленности в обычных и стрессовых ситуациях. Эмоционально устойчивый человек характеризуется зрелостью, отличной адаптацией, отсутствием большой напряженности, беспокойства, а так же склонностью к лидерству, общительности.
       Нейротизм выражается в чрезвычайной нервности, неустойчивости, плохой адаптации, склонности к быстрой смене настроений (лабильности), чувстве виновности и беспокойства, озабоченности, депрессивных реакциях, рассеянности внимания, неустойчивости в стрессовых ситуациях. Нейротизму соответствует эмоциональность, импульсивность; неровность в контактах с людьми, изменчивость интересов, неуверенность в себе, выраженная чувствительность, впечатлительность, склонность к раздражительности. Нейротическая личность характеризуется неадекватно сильными реакциями по отношению к вызывающим их стимулам. У лиц с высокими показателями по шкале нейротизма в неблагоприятных стрессовых ситуациях может развиться невроз.
       3) Психотизм. Эта шкала говорит о склонности к асоциальному поведению, вычурности, неадекватности эмоциональных реакций, высокой конфликтности, неконтакгности, эгоцентричности, эгоистичности, равнодушию.
       Согласно Н. J. Eysenk, высокие показатели по экстраверсии и нейротизму соответствуют психиатрическому диагнозу истерии, а высокие показатели по интроверсии и нейротизму- состоянию тревоги или реактивной депрессии.
       Нейротизм и психотизм в случае выраженности этих показателей понимаются в качестве "предрасположенности" к соответствующим видам патологии.
       И. П. Павлов выделил четыре типа ВНД и проводил параллель между четырьмя типами высшей нервной деятельности и их проявлениями в поведении, то есть темпераментом по Гиппократу: 1)сильный, неуравновешенный, с резким преобладанием процесса возбуждения над торможением, "безудержный" тип- холерик; 2) сильный, уравновешенный, подвижный тип- сангвиник; 3) сильный, уравновешенный (инертный) тип- флегматик; 4) слабый, неуравновешанный тип- меланхолик.
       Привлекая данные из физиологии высшей нервной деятельности, Н.Eysenk высказывает гипотезу о том, что сильный и слабый типы по И.П.Павлову очень близки к экстравертированному и интровертированному типам личности. Природа интро и экстраверсии усматривается во врожденных свойствах центральной нервной системы, которые обеспечивают уравновешенность процессов возбуждения и торможения. По мнению Н. J. Eysenk, такие качества личности как экстраверсия - интроверсия и нейротизм-стабильность ортогональны, т.е. статистически не зависят друг от друга. Соответственно, Н. J. Eysenk делил людей на четыре типа, каждый из которых представляет собой некую комбинацию высокой или низкой оценки в диапазоне одного свойства вместе с высокой или низкой оценкой в диапазоне другого.
       "Чистый" сангвиник быстро приспосабливается к новым условиям, быстро сходится с людьми, общителен. Чувства легко возникают и сменяются, эмоциональные переживания, как правило, неглубоки. Мимика богатая, подвижная, выразительная. Несколько непоседлив, нуждается в новых впечатлениях, недостаточно регулирует свои импульсы, не умеет строго придерживаться выработанного распорядка жизни, системы в работе. В связи с этим не может успешно выполнять дело, требующее равной утраты сил, длительного и методичного напряжения, усидчивости, устойчивости внимания, терпения. При отсутствии серьезных целей, глубоких мыслей, творческой деятельности вырабатываются поверхностность и непостоянство.
       Холерик отличается повышенной возбудимостью, действия прерывисты. Ему свойственны резкость и стремительность движений, сила, импульсивность, яркая выраженность эмоциональных переживаний. Вследствие неуравновешенности, увлекшись делом, склонен действовать изо всех сил, истощаться больше, чем следует. Имея общественные интересы, темперамент проявляет в инициативности, энергичности, принципиальности. При отсутствии духовной жизни холерический темперамент часто проявляется в раздражительности, аффективности, несдержанности, вспыльчивости, неспособности к самоконтролю при эмоциональных обстоятельствах,
       Флегматик характеризуется сравнительно низким уровнем активности поведения, новые формы которого вырабатываются медленно, но являются стойкими. Обладает медлительностью и спокойствием в действиях, мимике и речи, ровностью, постоянством, глубиной чувств и настроений, Настойчивый и упорный "труженик жизни", он редко выходит из себя, не склонен к аффектам, рассчитав свой силы, доводит дело до конца, ровен в отношениях, и меру общителен, не любит попусту болтать. Экономит силы, попусту их не тратит. В зависимости от условий, в одних случаях флегматик может характеризоваться "положительными" чертами: выдержка, глубина мыслей, постоянство, основательность и т.д., в других- вялость; безучастность к окружающему, лень и безволие, бедность и слабость эмоций, склонность к выполнению одних лишь привычных действий.
       У меланхолика реакция часто не соответствует силе раздражителя, присутствует глубина и устойчивость чувств при слабом их выражении. Ему трудно долго на чем-то сосредоточиться. Сильные воздействия часто вызывают у меланхолика продолжительную тормозную реакцию ("опускаются руки"). Ему свойственны сдержанность и приглушенность моторики и речи, застенчивость, робость, нерешительность, В нормальных условиях меланхолик - человек глубокий, содержательный, может быть хорошим тружеником, успешно справляться с жизненными задачами. При неблагоприятных условиях может превратиться в замкнутого, боязливого, тревожного, ранимого человека, склонного к тяжелым внутренним переживаниям таких жизненных обстоятельств, которые вовсе этого не заслуживают.
       Как правило, следует говорить о преобладании тех или иных черт темперамента, поскольку в жизни в чистом виде они встречаются редко.
      

    Глава 5. Характеристика обследованного населения

      
       За период с 2000 по 2008 гг. обследованы работники: Муниципального унитарного предприятия жилищно-коммунального хозяйства (МУП ЖКХ), ОАО "Запсибгазпром" РАО "Газпром" ("ЗСГП"), ОАО "Автодор", аттестованные сотрудники (гражданских специальностей) управления Федеральной службы исполнения наказаний по Тюменской области (УФСИН), ЗАО "Универсал-нефтеотдача"- 5274 человека, 1822 женщины и 3452 мужчины в возрасте 25-55 лет.
       Практически все пациенты при первичном осмотре предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, нарушения сна, метеочувствительность, неприятные ощущения или боли различной локализации, низкое или высокое артериального давления (АД), головную боль и головокружение. Проведено комплексное клинико-анамнестическое и стандартное исследование морфологических и кардиогемодинамических параметров (измерение АД, вычисление индекса массы тела (ИМТ), ЭКГ, УЗИ брюшной полости и щитовидной железы, определение уровня холестерина и глюкозы, исследование глазного дна). Психодиагностическое тестирование включало: метод прямого опроса (Хомская Е. Д., 1998), определение стрессоустойчивости по методу T. H. Holmes, R. H. Rahe (1967, 1982).
       На основании данных клинико-анамнестического исследования методом многоступенчатого отбора из экспериментальной группы исключили:
      -- лиц с высокой устойчивостью к ПЭС- 1253 человека;
      -- лиц с пороговой и низкой устойчивостью к ПЭС и сопутствующими хроническими соматическими, инфекционными заболеваниями, патологией центральной нервной системы (ЦНС), репродуктивной системы, посттравматическими стрессовыми расстройствами- 2022;
      -- лиц с низкой устойчивостью к ПЭС и дополнительными психосоциальными факторами риска: работа вахтовым методом и по сменам; одинокие люди, без постоянного места работы и жительства, с признаками асоциального поведения- 503 человека.
       Экспериментальную группу составили 1345 пациентов (668 мужчин и 677 женщин), которым провели психосоциологическое и психофизиологическое обследование, эхокардиографию (Эхо- КГ), холтеровское мониторирование (ХМ) и суточное мониторирование артериального давления (СМАД). О вариабельности сердечного ритма судили по данным медицинской диагностической системы "Валента", с регистрацией ЭКГ во II стандартном отведении в течение 5 минут.
       Эмпирические наблюдения и клинические исследования выделили у 1345 пациентов с ПЭС ряд синдромов, различающихся по характеру установленных факторов риска, гендерной идентичности, разновидности симптомов дисфункции сердечно-сосудистой системы.
       В зависимости от уровня АД у 443 мужчин и 199 женщин впервые диагностировали артериальную гипертензию (АГ) I-II степени. Критерии диагностики АГ соответствовали рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов - ВНОК (2001, 2003, 2008) и докладам Объединенного Национального Комитета по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению повышенного артериального давления Европейского общества по артериальной гипертензии 2003, 2007 гг. (JNC 7 Express, 2003; Chobanian A. V. et al., 2003; The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiolody, 2007).
       У 72 мужчин и 309 женщин выявили пограничные психически расстройства невротического, депрессивного и психосоматического уровней. В этой группе у обследованных пациентов сочетание психогенного фактора с определёнными свойствами личности является благоприятным условием для формирования основного патогенетического звена пограничных психических расстройств - внутриличностного конфликта. Пограничные психические расстройства являются частным примером психоэмоционального стресса и позитивно характеризуется тремя признаками:
        -- Обратимостью патологических нарушений;
        -- Психогенной природой заболевания и затяжным характером рассматриваемых явлений;
        -- Специфичностью клинических проявлений, состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и висцеро-вегетативных расстройств.
       При проведении углубленного психофизиологического исследования у 153 мужчин и 169 женщин невротических расстройств личности не было обнаружено. В то же время, у данной категории лиц наблюдали тщательно скрываемые эмоциональные нарушения, соответствующие картине психоэмоционального стресса в виде астенического синдрома (АС).
       Таким образом, углубленное клинико-анамнестическое исследование репрезентативной выборки мужчин и женщин активного трудоспособного возраста выявило значительную встречаемость социально адаптированных лиц в состоянии психоэмоционального стресса- 25,5%.
       Возрастная периодизация основана на морфологических критериях и профессиональной ориентации личности. Выбор верхней возрастной границы- 25 лет обусловлен стабилизацией морфологических параметров и преодолением кризиса профессионального роста. Ограничение возрастной границы 55 годами связано с естественными инволюционными процессами, психофизиологическими изменениями и ухудшением состояния здоровья, кризисом профессиональной деятельности и ожиданием пенсии. Пациенты распределены по возрастным группам в соответствие с возрастной периодизацией В. П. Алексеева (1964).

    Таблица 4

    Распределение мужчин и женщин 25-55 лет с ПЭС по возрастным группам в зависимости от характера дисфункции (%)

       дисфункция

    АГ

    ППР

    АС

       возраст, пол,
       муж.
       жен.
       муж.
       жен.
       муж.
       жен.
       25-34
       5,58
       1,72
       1,78
       6,47
       7,14
       5,58
       35-44
       11,6
       4,16
       2,45
       10,7
       4,24
       4,53
       45-55
       15,76
       8,92
       1,12
       5,8
       0
       2,45
       Итого:
       32,94
       14,8
       5,35
       22,97
       11,38
       12,56
      
       Экстенсивные показатели характеризуют распределение явления на его составные части и выражаются в процентах. По данным таблицы 2 экстенсивный показатель распределения мужчин и женщин 25-55 лет с ПЭС по возрастным группам в зависимости от характера дисфункции указывал на половой диморфизм течения ПЭС с преобладанием артериальной гипертензии среди мужчин- 32,94% и пограничных психических расстройств у женщин- 22,97%.
       В возрастной группе 45-55 лет увеличивается частота встречаемости АГ как у мужчин (15,76%), так и у женщин (8,92%). Большее распределение пограничных психических расстройств в возрастной группе 35-44 лет у женщин, возможно, свидетельствовало о типичном кризисе "середины жизни" социально-профессиональной самоактуализации (Шихи Г., 1999).
       В биомедицинских исследованиях для сравнения частоты встречаемости явления в среде пользуются интенсивными коэффициентами. Унифицированный показатель распространенности ПЭС среди всех пациентов составил 126,7‰ -у мужчин и 128,4‰ -у женщин, и, следовательно, указывал на равную частоту выявляемости ПЭС у лиц со стабильными базовыми социальными характеристиками вне зависимости от пола. У женщин первое место занимали ППР (58,6‰), их распространенность была в 5 раз выше, чем у мужчин. Распространенность АГ у женщин составила 37,7‰ и была в два раза ниже, чем у мужчин (84‰). Интенсивный показатель распространенность указывал на то, что с возрастом частота АГ увеличивалась как у мужчин, так и у женщин. АС отсутствовал у мужчин в возрастной группе 45-55 лет.

    Таблица 5

    Распределение дисфункции у мужчин и женщин 25-55 лет в зависимости от возраста (‰)

       дисфункция

    АГ

    ППР

    АС

       возраст, пол,
       муж.
       жен.
       муж.
       жен.
       муж.
       жен.
       25-34
       14,22
       4,36
       4,55
       16,50
       18,20
       14,22
       35-44
       29,58
       10,62
       6,26
       27,30
       10,80
       11,57
       45-55
       40,20
       22,75
       2,84
       14,80
       0
       6,21
       Итого:
       84,00
       37,70
       13,65
       58,60
       29,00
       32,00
      
       Вне зависимости от способа расчета относительных показателей высокая частота встречаемости пограничных психических расстройств у женщин, в сравнении с частотой встречаемости ППР у мужчин указывала на половой диморфизм течения психоэмоционального стресса.

    Глава 6. Физиологические механизмы полового диморфизма.

    Эмоциональное напряжение и сердечно-сосудистая система

       Сердечная деятельность является информативным показателем изменений состояния организма при воздействии факторов внешней среды. Сердечно- сосудистая системы отличается высокой реактивностью, что и определяет практически немедленное ее вовлечение в стрессовые реакции организма и играет первостепенную роль в формировании процесса адаптации. Ещё Г. Ф. Ланг (1936, 1957), А. Л. Мясников (1960) и В. В. Парин (1965) указывали на то, что в большинстве случаев систему кровообращения можно рассматривать как индикатор адаптационных реакций целостного организма.
       Артериальной гипертензии в большей степени подвержены мужчины трудоспособного возраста. У мужчин с АГ разницы гемодинамических показателей в зависимости от возраста прослежено не было. Уровень САД, ДАД, ПД у мужчин с ППР и астеническим синдромом определялся как оптимальный физиологический показатель. Среднее артериальное давление у всех мужчин было выше должных величин (80-90 мм рт.ст.), что косвенно свидетельствовало о напряжении механизмов адаптации системы кровообращения. При артериальной гипертензии СО был ниже нормы, а в старших возрастных группах у мужчин с пограничными психическими расстройствами находился на нижней границе нормы. У мужчин в возрасте 35-55 лет показатели МОК были чуть ниже нормы (таблица 6). У всех мужчин достоверной разницы гемодинамических показателей в зависимости от возраста прослежено не было.
      
      

    Таблица 6

    Гемодинамические показатели у мужчин 25-55 лет (MЂm)

      
       дисфункция
       возраст
      
       (n)

    Гемодинамические показатели

      
      

    САД

    мм рт.ст.

    ДАД

    мм рт.ст.

    ПД

    мм рт.ст.

    АДср.

    мм рт.ст.

    СО

    мл

    МОК

    л/мин

    ПСС

    у.е.

    АГ

       25-34
       n=75
       146,0Ђ1,13
       90,74Ђ1,46
       55,26Ђ1,51
       113,95Ђ1,12
       55,79Ђ1,48
       4,17Ђ0,12
       1,82Ђ0,08
      
       35-44
       n=156
       148,0Ђ0,72
       94,33Ђ0,93
       53,67Ђ0,79
       116,87Ђ0,76
       46,73Ђ0,91
       3,71Ђ0,08
       2,14Ђ0,07
      
       45-55
       n=212
       147,13Ђ0,73
       97,80Ђ0,78
       49,33Ђ0,70
       118,52Ђ0,67
       36,21Ђ0,69*
       2,71Ђ0,06
       3,08Ђ0,09

    ППР

       25-34
       n=24
       120,63Ђ2,04
       80,02Ђ1,94
       40,61Ђ1,67
       97,07Ђ1,80
       55,16Ђ1,71
       4,04Ђ0,16
       1,50Ђ0,07
      
       35-44
       n=33
       123,54Ђ2,41
       81,49Ђ1,91
       42,06Ђ1,45
       99,15Ђ2,01
       48,69Ђ1,48
       3,68Ђ0,15
       1,77Ђ0,12
      
       45-55
       n=15
       120,28Ђ2,08
       79,08Ђ1,87
       41,19Ђ1,56
       96,39Ђ1,80
       44,46Ђ1,62
       3,19Ђ0,14
       2,01Ђ0,13

    АС

       25-33 n=96
       122,52Ђ0,76
       81,85Ђ0,74
       40,67Ђ0,75
       98,93Ђ0,66
       53,71Ђ0,78
       4,03Ђ0,07
       1,52Ђ0,03
      
       35-44
       n=57
       123,75Ђ1,82
       81,61Ђ1,38
       42,14Ђ1,01
       99,31Ђ1,50
       48,54Ђ1,00
       3,62Ђ0,11
       1,77Ђ0,08
      
       Примечание: n-число обследованных мужчин. АГ - артериальная гипертензия, ППР - пограничные психические расстройства, АС - астенический синдром. САД - систолическое артериальное давление (АД), ДАД - диастолическое АД, ПД - пульсовое давление, АДср.- среднее АД, СО - систолический объем кровообращения, МОК - минутный объем кровообращения, ПСС - периферическое сопротивление сосудов. Уровень достоверности: Р<0,05*, Р<0,01**, Р<0,001***.

    Таблица 7

    Гемодинамические показатели у женщин 25-55 лет (MЂm)

       дисфункция
       возраст
      
       (n)

    Гемодинамические показатели

      
      

    САД

    мм рт.ст.

    ДАД

    мм рт.ст.

    ПД

    мм рт.ст.

    АДср.

    мм рт.ст.

    СО

    мл

    МОК

    л/мин

    ПСС

    у.е.

    АГ

       25-34
       n=23
       140,98Ђ1,20
       90,76Ђ1,27
       50,21Ђ1,23
       111,85Ђ1,10
       52,01Ђ1,23
       3,89Ђ0,14
       1,78Ђ0,07
      
       35-44
       n=56
       143,66Ђ1,01
       93,78Ђ0,78
       49,88Ђ0,91
       114,73Ђ0,76
       43,64Ђ0,78
       3,37Ђ0,08
       2,14Ђ0,06
      
       45-55
       n=120
       142,88Ђ0,69
       92,02Ђ0,66
       50,87Ђ0,90
       113,38Ђ0,50
       41,50Ђ0,76
       2,97Ђ0,06
       2,43Ђ0,07

    ППР

       25-34
       n=87
       104,84Ђ1,17
       68,55Ђ0,91
       36,29Ђ0,64
       83,79Ђ0,97
       59,44Ђ0,59
       4,13Ђ0,07
       1,26Ђ0,03
      
       35-44
       n=144
       104,0Ђ0,95
       67,63Ђ0,81
       36,37Ђ0,54
       82,91Ђ0,83
       55,03Ђ0,60
       3,94Ђ0,07
       1,35Ђ0,04
      
       45-55
       n=78
       117,04Ђ0,97
       77,52Ђ0,89
       39,52Ђ0,90
       94,12Ђ0,82
       45,22Ђ0,86
       3,19Ђ0,06
       1,87Ђ0,06

    АС

       25-34
       n=75
       98,85Ђ0,94
       67,12Ђ0,90
       31,73Ђ0,90
       80,44Ђ0,91
       60,15Ђ1,27
       4,12Ђ0,09
       1,23Ђ0,04
      
       35-44
       n=61
       110,0Ђ1,30
       74,49Ђ0,91
       35,51Ђ0,92
       89,40Ђ1,27
       50,56Ђ0,83
       3,62Ђ0,09
       1,57Ђ0,05
      
       45-55
       n=33
       108,89Ђ1,63
       73,30Ђ1,87
       35,58Ђ1,17
       88,25Ђ1,68
       45,54Ђ1,56
       3,31Ђ0,12
       1,75Ђ0,12
      
       Примечание: n-число обследованных женщин. Уровень достоверности: Р<0,05*, Р<0,01**, Р<0,001***.
      
      
       По данным таблицы 7 у женщин с АГ значимой разницы гемодинамических показателей в зависимости от возраста прослежено не было. При ППР у пациенток в возрастных группах 23-34 и 35-44 года уровень САД и ДАД указывал на наличие сосудистой дистонии по гипотоническому типу, для которой характерно стойкое снижение АД до 105-90/60-50 мм рт.ст., выраженная общемозговая симптоматика, высокая метеочувствительность, кардиалгия. В старшей возрастной группе уровень АД был недостоверно выше. При астеническом синдроме у самых молодых женщин уровень САД и ДАД также указывал на артериальную гипотонию, а в старших возрастных группах повышался до нижней границы физиологической нормы. Из расчетных показателей наиболее информативным оказалось АДср., которое было достоверно выше должных величин у всех женщин с АГ, с ППР в возрасте 45-55 лет и при АС у пациенток 35-55 лет, что свидетельствовало о состоянии функционального напряжения сердечно-сосудистой системы.
       Нормальная величина СО колеблется в пределах 50-70 мл (у женщин 66,9Ђ8,0 мл). У женщин с артериальной гипертензией систолический объем был резко снижен, у пациенток в возрасте 45-55 лет с пограничными психическими расстройствами и астеническим синдромом СО также был низким. Минутный объем кровообращения у всех женщин вне зависимости от возраста и характера дисфункции был на нижней границе нормы. Достоверных изменений ПСС в зависимости от возраста получено не было. Уровень АД у женщин с ППР и астеническим синдромом соответствует артериальной гипотонии, что косвенно свидетельствовало об экономном, и в конечном итоге эволюционно оправданном типе функционирования системы кровообращения в условиях психологического стресса.
       Расчетные показатели центральной гемодинамики у мужчин и женщин вне зависимости от характера дисфункции были на нижней границе нормы.
       Поскольку значимых различий показателей центральной и периферической гемодинамики в зависимости от возраста не было выявлено, при дальнейшем анализе результатов исследования возрастной фактор не учитывали.

    Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)

       Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) существенно расширило возможности изучения механизмов физиологической регуляции и определения влияния поведенческих факторов на артериальное давление.
       Данные суточного мониторирования артериального давления у мужчин с АГ (таблица 8) показали, что средние значения САД день составили 143,95Ђ0,37 мм рт.ст., САД ночь 124,42Ђ0,51 мм рт.ст., вариабельность САД день и ночь не превышала должных значений нормы. Минимальные значения САД днем 116,89Ђ0,37 мм рт.ст., в ночное время - 111,89Ђ0,48 мм рт.ст. Максимальные значения САД день составили 172,84Ђ0,61 мм рт. ст, ночь 143,26Ђ0,90 мм рт.ст. Среднее значение ДАД в дневное время было 88,58Ђ0,28 мм рт.ст., а ночью 76,11Ђ0,42 мм рт.ст. Вариабельность ДАД днем и ночью находилась в пределах нормальных показателей (ВДАД день 9,24Ђ0,12 мм рт.ст., ВДАД ночь 7,95Ђ0,15 мм рт.ст.). ДАД мин. день было равно 67,37Ђ0,41 мм рт.ст., а ночью минимальные значения составили 66,11Ђ0,42 мм рт.ст. Максимальное ДАД день и ночь, соответственно было 107,79Ђ0,43 мм рт.ст. и 89,74Ђ0,47 мм рт.ст. Показатели АДср. были выше должных значений, и соответствовали днем. 105,95Ђ0,28 мм рт.ст., ночью 93,58Ђ0,49 мм рт.ст. ПД днем -55,37Ђ0,33 мм рт.ст., ночью -48,32Ђ0,31 мм рт.ст. средние значения СИ САД составили 13,21Ђ0,35%, СИ ДАД 15,05Ђ0,36%. По величине СИ выделили три группы пациентов. Оптимальная степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе- "dippers")- СИ 10-20% была у 37% обследованных мужчин с артериальной гипертензией, недостаточная степень ночного снижения АД ("non-dippers")- у 40% пациентов, у 8%- повышенная степень ночного снижения АД ("over-dippers"), чрезмерное снижение диастолического артериального давления- у 5%, только систолического АД- у 10% пациентов. Оптимальной нагрузка давлением была у 15% мужчин с АГ, лабильное артериальное давление зафиксировано у 16% пациентов. Стойкое повышение систолического и диастолического артериального давления - у 58% пациентов, только диастолического - у 11% мужчин.
       Данные СМАД у мужчин с ППР находились в оптимальных соотношениях физиологических параметров. Средние значения суточного индекса в этой группе были равны для САД 15,06Ђ0,38%, для ДАД 16,18Ђ0,53%. У 18% обследованных мужчин наблюдали чрезмерное снижение диастолического артериального давления. У половины пациентов ИП ДАД был меньше 10, либо равен 0.
       У мужчин с астеническим синдромом измерения СМАД были характерны для суточного профиля нормотоников, за исключением СИ САД и ДАД, которые были на нижней границе значений, соответственно - 10,35Ђ0,47% и 9,74Ђ0,53%, у 52% пациентов зарегистрировано недостаточное снижение систолического и диастолического артериального давления.
      

    Таблица 8

    Показатели суточного мониторирования артериального давления у мужчин 25-55 лет (MЂm)

      
       Показатели СМАД

    Дисфункция

      
       АГ (n=443)
       ППР (n=72)
       АС (n=153)

    День

       САД(мм рт.ст.)
       143,95Ђ0,37
       123,12Ђ0,75
       124,17Ђ0,52
      
       ВСАД(мм рт.ст.)
       12,66Ђ0,16
       11,37Ђ0,31
       11,32Ђ0,20
      
       САДмин.(мм рт.ст.)
       116,89Ђ0,37
       97,59Ђ0,79
       102,17Ђ0,69
      
       САДмакс.(мм рт.ст.)
       172,84Ђ0,61
       154,18Ђ1,37
       155,04Ђ0,86
      
       ДАД(мм рт.ст.)
       88,58Ђ0,28
       76,35Ђ0,69
       75,52Ђ0,43
      
       ВДАД(мм рт.ст.)
       9,24Ђ0,12
       7,88Ђ0,22
       7,94Ђ0,15
      
       ДАДмин.(мм рт.ст.)
       67,37Ђ0,41
       56,53Ђ0,91
       57,91Ђ0,43
      
       ДАДмакс.(мм рт.ст.)
       107,79Ђ0,43
       92,12Ђ0,86
       91,17Ђ0,45
      
       АДср.(мм рт.ст.)
       105,95Ђ0,28
       91,24Ђ0,65
       91,26Ђ0,39
      
       ПД (мм рт.ст.)
       55,37Ђ0,33
       46,76Ђ0,61
       48,65Ђ0,44

    Ночь

       САД(мм рт.ст.)
       124,42Ђ0,51
       105,82Ђ1,06
       110,87Ђ0,85
      
       ВСАД(мм рт.ст.)
       10,32Ђ0,20
       7,28Ђ0,26
       7,18Ђ0,22
      
       САДмин.(мм рт.ст.)
       111,89Ђ0,48
       93,71Ђ0,66
       95,43Ђ0,54
      
       САДмакс.(мм рт.ст.)
       143,26Ђ0,90
       117,47Ђ1,06
       124,00Ђ1,10
      
       ДАД(мм рт.ст.)
       76,11Ђ0,42
       63,65Ђ0,60
       67,35Ђ0,57
      
       ВДАД(мм рт.ст.)
       7,95Ђ0,15
       5,77Ђ0,24
       5,47Ђ0,19
      
       ДАДмин.(мм рт.ст.)
       66,11Ђ0,42
       55,06Ђ0,68
       59,04Ђ0,59
      
       ДАДмакс.(мм рт.ст.)
       89,74Ђ0,47
       74,29Ђ0,79
       77,04Ђ0,64
      
       АДср.(мм рт.ст.)
       93,58Ђ0,49
       76,82Ђ0,60
       80,87Ђ0,59
      
       ПД(мм рт.ст.)
       48,32Ђ0,31
       42,18Ђ0,93
       43,52Ђ0,50

    Сутки

       СИ САД(%)
       13,21Ђ0,35
       15,06Ђ0,38
       10,35Ђ0,47
      
       СИ ДАД(%)
       15,05Ђ0,36
       16,18Ђ0,53
       9,74Ђ0,53
      
       ИВ САД(%)
       55,68Ђ1,02
       8,88Ђ0,12
       13,39Ђ1,04
      
       ИВ ДАД(%)
       44,05Ђ1,08
       5,00Ђ0,75
       7,00Ђ0,66
      
       ИП САД(мм час)
       176,00Ђ5,63
       12,76Ђ1,46
       21,30Ђ2,32
      
       ИП ДАД(мм час)
       71,74Ђ2,55
       5,47Ђ0,79
       6,43Ђ0,71
      
       Примечания: n-число обследованных. САД- систолическое артериальное давление (АД), ВСАД- вариабельность САД, ДАД- диастолическое АД, ВДАД- вариабельность ДАД, СИ - суточный индекс, ИВ- индекс времени, ИП- индекс площади, АДср.- среднее АД. Различия считали достоверными при Р<0,05*, Р<0,01**, Р<0,001***.
       По данным СМАД у женщин с артериальной гипертензией (таблица 9) средние значения САД день составили 151,07Ђ0,82 мм рт.ст. , САД ночь 128,93Ђ0,96 мм рт.ст., при этом, вариабельность САД день находилась на верхней границе нормы 15,3Ђ0,21 мм рт.ст., ВСАД ночь была равна 9,79Ђ0,24 мм рт.ст. САД мин. день 118,43Ђ0,81 мм рт.ст., в ночное время минимальные значения систолического артериального давления- 113,77Ђ0,98 мм рт.ст. Максимальные значения САД день составили 189,47Ђ1,22 мм рт.ст, ночь 146,73Ђ1,36 мм рт.ст. Среднее значение ДАД в дневное время было 90,53Ђ0,81 мм рт.ст., а ночью 74,67Ђ0,55 мм рт.ст. Вариабельность диастолического артериального давления днем и ночью находилась в пределах нормальных показателей (ВДАД день 10,19Ђ0,22 мм рт.ст., ВДАД ночь 7,55Ђ0,12 мм рт.ст.). ДАД мин. день было равно 70,17Ђ0,79 мм рт.ст., а ночью минимальные значения составили 64,73Ђ0,49 мм рт.ст. Зафиксированы значения ДАД макс. день и ночь, соответственно равные 119,49Ђ1,09 мм рт.ст. и 87,6Ђ0,87 мм рт.ст. Показатели АДср. день и ночь были выше должных значений. Пульсовое давление днем 60,53Ђ0,76 мм рт.ст., а ночью 54,27Ђ0,79 мм рт.ст. У подавляющего большинства женщин профиль суточного изменения артериального давления был показателем амбулаторной нормотонии. Средние значения СИ для САД равны 17,63Ђ0,46%, для ДАД 16,80Ђ0,60%. В зависимости от суточного профиля артериального давления нормальное ночное снижение АД зарегистрировано у 43% обследованных женщин с артериальной гипертензией, недостаточное снижение САД ночью- у 13% пациенток, ДАД у 13%, САД и ДАД- у 7%. Чрезмерное снижение САД ночью было у 3%, ДАД- у 4%, систолического и диастолического артериального давления- у 17% женщин.
       Доля повышенного артериального давления (индекс времени) позволяет оценить время повышения АД в течение суток и рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели артериального давления за 24 часа Индекс времени САД составил 67,60Ђ1,84, что характерно для стойкой артериальной гипертензии у женщин, ИВ ДАД показателен для лабильной АГ (45,6Ђ1,87%). Зафиксировано стойкое повышение САД и ДАД- у 40% женщин, систолическая артериальная гипертония была у 24% пациенток. Колебания систолического АД в течение суток- у 13%, а систолического и диастолического артериального давления- у 14% пациенток в группе. У 9% женщин индекс времени находился в оптимальных границах нормы.
       Гемодинамические показатели у женщин с ППР и астеническим синдромом находились в оптимальных границах физиологической нормы. Только значения суточного индекса (СИ) явились наиболее информативными для вышеуказанной дисфункции. СИ- степень ночного снижения артериального давления показывает разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины.
       Оптимальной является степень ночного снижения АД от 10 до 20% ("dippers"). К данной категории относились 49% пациенток с ППР и 50% женщин с астеническим синдромом. Недостаточная степень ночного снижения АД ("non-dippers") зарегистрирована у 17% женщин с ППР, из них только систолическое артериальное давление было низким у 9%, диастолическое артериальное давление- у 3%, САД и ДАД- у 4% пациенток.
       У мужчин и женщин с АГ определены типичные изменения суточного профиля артериального давления, но только у 37% мужчин и 43% женщин наблюдали оптимальную степень снижения артериального давления. По данным СМАД у всех женщин вне зависимости от характера дисфункции зафиксировано достоверно более высокое АД (Р<0,01**) в сравнении с офисным измерением, что позволило объективно судить о высокой степени эмоционального напряжения у них. Недостаточное снижение артериального давления выявлено у 52% мужчин с астеническим синдромом при нормотензивных показаниях суточного профиля АД.

    Таблица 9

    Показатели суточного мониторирования артериального давления у женщин 25-55 лет (MЂm)

       Показатели СМАД

    Дисфункция

      
       АГ (n=199)
       ППР (n=309)
       АС (n=169)

    День

       САД(мм рт.ст.)
       151,07Ђ0,82
       118,42Ђ0,45
       120,50Ђ0,45
      
       ВСАД(мм рт.ст.)
       15,3Ђ0,21
       11,13Ђ0,13
       9,19Ђ0,16
      
       САДмин.(мм рт.ст.)
       118,43Ђ0,81
       95,94Ђ0,48
       97,64Ђ0,59
      
       САДмакс.(мм рт.ст.)
       189,47Ђ1,22
       149,27Ђ0,69
       153,07Ђ0,65
      
       ДАД(мм рт.ст.)
       90,53Ђ0,81
       75,85Ђ0,42
       77,71Ђ0,46
      
       ВДАД(мм рт.ст.)
       10,19Ђ0,22
       8,02Ђ0,15
       7,11Ђ0,08
      
       ДАДмин.(мм рт.ст.)
       70,17Ђ0,79
       57,12Ђ0,43
       57,29Ђ0,47
      
       ДАДмакс.(мм рт.ст.)
       119,49Ђ1,09
       92,30Ђ0,56
       94,86Ђ0,61
      
       АДср.(мм рт.ст.)
       110,23Ђ0,73
       89,24Ђ0,40
       91,00Ђ0,41
      
       ПД(мм рт.ст.)
       60,53Ђ0,76
       42,58Ђ0,25
       42,79Ђ0,34

    Ночь

       САД(мм рт.ст.)
       128,93Ђ0,96
       100,67Ђ0,52
       101,14Ђ0,57
      
       ВСАД(мм рт.ст.)
       9,79Ђ0,24
       6,33Ђ0,11
       6,53Ђ0,06
      
       САДмин.(мм рт.ст.)
       113,77Ђ0,98
       91,45Ђ0,51
       92,29Ђ0,55
      
       САДмакс.(мм рт.ст.)
       146,73Ђ1,36
       108,76Ђ1,15
       106,29Ђ2,20
      
       ДАД(мм рт.ст.)
       74,67Ђ0,55
       61,76Ђ0,39
       61,86Ђ0,37
      
       ВДАД(мм рт.ст.)
       7,55Ђ0,12
       5,60Ђ0,09
       5,56Ђ0,07
      
       ДАДмин.(мм рт.ст.)
       64,73Ђ0,49
       54,55Ђ0,46
       54,43Ђ0,49
      
       ДАДмакс.(мм рт.ст.)
       87,6Ђ0,87
       72,39Ђ0,44
       73,36Ђ0,50
      
       АДср.(мм рт.ст.)
       93,60Ђ0,66
       74,42Ђ0,42
       74,57Ђ0,41
      
       ПД(мм.рт.ст.)
       54,27Ђ0,79
       38,91Ђ0,26
       39,29Ђ0,37

    Сутки

       СИ САД(%)
       17,63Ђ0,46
       14,91Ђ0,31
       16,21Ђ0,41
      
       СИ ДАД(%)
       16,80Ђ0,60
       18,29Ђ0,39
       20,43Ђ0,50
      
       ИВ САД(%)
       67,60Ђ1,84
       8,09Ђ0,79
       10,36Ђ0,83
      
       ИВ ДАД(%)
       45,6Ђ1,87
       5,88Ђ0,36
       7,93Ђ0,47
      
       ИП САД(мм час)
       313,10Ђ13,89
       10,03Ђ0,79
       12,07Ђ0,76
      
       ИП ДАД(мм час)
       120,37Ђ8,01
       7,03Ђ0,52
       10,79Ђ0,81
      
       Примечание: n-число обследованных. САД- систолическое артериальное давление (АД), ВСАД- вариабельность САД, ДАД- диастолическое АД, ВДАД- вариабельность ДАД, СИ - суточный индекс, ИВ- индекс времени, ИП- индекс площади, АДср.- среднее АД. Различия считали достоверными при Р<0,05*, Р<0,01**, Р<0,001***.
       Основным диагностическим методом выявления АГ продолжает оставаться традиционное трех-четырех кратное определение АД по методу Н. С. Короткова, представляющее "менее, чем микроскопическую часть от тысяч значений этого показателя, характеризующих 24-часовой профиль артериального давления" (Mancia G., Parati G., 2004). Основные надежды на уточнение и дополнение традиционного метода связано с СМАД. Методика анализа типа суточного ритма часто различаются, поэтому литературные данные о выявленных нарушениях или частоте регистрации типа суточного ритма АД трудно сравнивать между собой. СМАД является интересной исследовательской методикой, используемой для исследования вариабельности АД, определения влияния поведенческих факторов на АД и изучения динамики антигипертензивной терапии.

    Данные холтеровского мониторирования

      
       Информативность холтеровского мониторирования была подтверждена в процессе наблюдения над группами мужчин и женщин, находившихся в состоянии психоэмоционального стресса.
       Несмотря на трудности анализа ST сегмента, холтеровское мониторирование позволило оценить его изменения при повседневных и эмоциональных нагрузках. В экспериментальной группе ишемических изменений сегмента ST обнаружено не было.
       Для оценки циркадной динамики ЧСС в течение суток рассчитывали циркадный индекс- отношение средней дневной ЧСС к средней ночной, величина которого в норме составляла 1,24-1,42 (Васюк Ю. А. и соавт., 2006;). У всех пациентов с артериальной гипертензией и у женщин с ППР значения циркадного индекса были незначительно снижены.
      
      

    Таблица 10

    Показатели холтеровского мониторирования (M Ђ m)

      

    ЧСС уд/мин

    (пол)

    АГ

    ППР

    АС

    день

       ЧСС ср.
       муж.
       86,15Ђ0,64*
       82,47Ђ0,87
       80,33Ђ0,38
      
       жен.
       81,79Ђ0,92
       81,47Ђ0,43
       83,91Ђ0,36
       ЧСС макс.
       муж.
       135,00Ђ0,65
       136,16Ђ2,57
       130,25Ђ1,54
      
       жен.
       132,79Ђ1,74
       136,47Ђ0,57
       144,55Ђ1,08*
       ЧСС мин.
       муж.
       59,35Ђ0,69
       55,68Ђ0,78
       54,42Ђ0,47
      
       жен.
       59,93Ђ0,73
       58,47Ђ0,45
       61,82Ђ0,77

    ночь

       ЧСС ср.
       муж.
       72,00Ђ0,74*
       61,53Ђ0,77
       59,75Ђ0,37
      
      
       жен.
       66,50Ђ0,72
       66,80Ђ0,44
       68,64Ђ0,65
      
       ЧСС макс.
       муж.
       102,55Ђ1,04**
       85,63Ђ1,75
       82,00Ђ0,91
      
      
       жен.
       87,14Ђ1,19
       91,40Ђ0,74
       89,36Ђ1,12
      
       ЧСС мин.
       муж.
       61,15Ђ0,66
       53,16Ђ0,69
       51,33Ђ0,35
      
      
       жен.
       58,00Ђ0,99
       57,87Ђ0,47
       60,00Ђ0,61
       Циркадный индекс
       муж.
       1,21Ђ0,01
       1,34Ђ0,01
       1,35Ђ0,01
      
       жен.
       1,23Ђ0,01
       1,22Ђ0,01
       1,27Ђ0,01
      
       Уровень достоверности: Р<0,05*, Р<0,01**, Р<0,001***.
      
       По данным холтеровского мониторирования у 433 мужчин с АГ в возрасте 38,57Ђ0,43 лет недостаточное снижение ЧСС ночью зарегистрировано в 63% случаев. На фоне синусового ритма днем с ЧСС от 59,35Ђ0,69 уд/мин до 135,00Ђ0,65 уд/мин (средняя ЧСС- 86,15Ђ0,64 уд/мин) и ночью с ЧСС от 61,15Ђ0,66 уд/мин до 102,55Ђ1,04 уд/мин (средняя ЧСС- 72,00Ђ0,74 уд/мин за весь период исследования зарегистрированы следующие типы аритмий:
      -- одиночная наджелудочковая экстрасистола преимущественно днем с частотой 1-3 зафиксирована у 21% мужчин;
      -- одиночная и парная наджелудочковые экстрасистолы 1-3 в сутки- у 6% пациентов;
      -- одиночная наджелудочковая и желудочковая экстрасистолы 3-6 в сутки- у 39 % обследованных мужчин;
      -- одиночные и групповые наджелудочковые и одиночные желудочковые экстрасистолы- у 10% мужчин.
      -- данные АЭКГ без аритмии- у 24% мужчин.
      -- брадикардия выявлена у 5% обследованных мужчин;
      -- тахикардия днем и ночью- в 11% случаев,
      -- тахикардия ночью- у 15%.
       В течение времени наблюдения выполнены 3 ФН в виде подъема по лестнице. В 14% случаев толерантность к нагрузке была низкая, в 52%- средняя, в 11%- выше средней, высокая в 23%. Причинами прекращения нагрузок стали усталость и одышка.
       По данным амбулаторной электрокардиографии у 72 мужчин с пограничными психическими расстройствами в возрасте 37,21Ђ1,01 лет на фоне синусового ритма днем с ЧСС от 55,68Ђ0,78 уд/мин до 136,16Ђ2,57 уд/мин (средняя ЧСС- 82,47Ђ0,87 уд/мин) и ЧСС ночью от 53,16Ђ0,69 уд/мин до 85,63Ђ1,75 уд/мин (средняя ЧСС ночью- 61,53Ђ0,77 уд/мин) зарегистрированы следующие типы аритмий:
      -- одиночная наджелудочковая экстрасистола 1-3 в сутки- у 32% пациентов;
      -- одиночная и парная наджелудочковые экстрасистолы 2-6 в сутки- у 15% мужчин.
      -- данные ХМ без аритмии- у 28% мужчин.
       В течение времени наблюдения выполнены 3 фоновые нагрузки в виде подъема по лестнице. В 10% случаев толерантность к нагрузке была низкая, в 46%- средняя, в 37%- выше средней, у 7% мужчин с ППР толерантность к физической нагрузке была высокой. Причинами прекращения нагрузок стали усталость и одышка, головокружение.
       По данным ХМ у 153 мужчин с АС в возрасте 33,48Ђ0,47 лет на фоне синусового ритма днем с ЧСС от 54,42Ђ0,47 уд/мин до 130,25Ђ1,54 уд/мин (средняя 80,33Ђ0,38 уд/мин) и ЧСС ночью от 51,33Ђ0,35 уд/мин до 82,00Ђ0,91 уд/мин (средняя 59,75Ђ0,37 уд/мин) зарегистрированы следующие типы аритмий:
      -- одиночная наджелудочковая экстрасистола 1-2 в сутки- у 51% пациентов;
      -- одиночная и парная наджелудочковые экстрасистолы 1-4 в сутки- у 14% мужчин;
      -- одиночная наджелудочковая и желудочковая экстрасистолы 1-3 в сутки- у 36 %; брадикардия ночью выявлена у 21% пациентов.
       Данные АЭКГ без аритмии- у 27% мужчин. В течение времени наблюдения выполнены 3 ФН в виде подъема по лестнице. В 45% случаев у мужчин с астеническим синдромом толерантность к нагрузке была средняя, в 27%- выше средней, и в 28% случаев- высокой. Причиной прекращения нагрузок стала усталость.
       По данным таблицы у 199 женщин с артериальной гипертензией в возрасте 45,49Ђ0,33 лет недостаточное снижение ЧСС ночью зарегистрировано в 21% случаев. На фоне синусового ритма днем с ЧСС от 59,93Ђ0,73 уд/мин до 132,79Ђ1,74 уд/мин (средняя 81,79Ђ0,92 уд/мин) и ЧСС ночью от 58,00Ђ0,99 уд/мин до 87,14Ђ1,19 уд/мин (средняя 66,50Ђ0,72 уд/мин) зарегистрированы следующие типы аритмий:
      -- одиночная наджелудочковая экстрасистола 1-2 в сутки- у 22% пациенток;
      -- одиночная и парная наджелудочковые экстрасистолы 1-2 в сутки- у 7% женщин;
      -- одиночная наджелудочковая и желудочковая экстрасистолы 1-5 в сутки- у 63% женщин;
      -- данные АЭКГ без аритмии- у 8% женщин.
       В течение времени наблюдения выполнены 3 фоновые нагрузки (ФН) в соответствие с индивидуальной программой в виде подъема по лестнице. В 14% случаев толерантность к нагрузке была низкая, в 64%- средняя, в 22%- выше средней. Причинами прекращения нагрузок стали усталость и одышка, головокружение.
       По данным холтеровского мониторирования у 309 женщин с ППР в возрасте 38,53Ђ0,40 лет на фоне синусового ритма днем с ЧСС от 58,47Ђ0,45 уд/мин до 136,47Ђ0,57 уд/мин (средняя 81,47Ђ0,43 уд/мин) и ЧСС ночью от 57,87Ђ0,47 уд/мин до 91,40Ђ0,74 уд/мин (средняя 66,80Ђ0,44 уд/мин) зарегистрированы следующие типы аритмий:
      -- одиночная наджелудочковая экстрасистола с частотой 2-3 в сутки- у 33% пациенток;
      -- одиночная и парная наджелудочковые экстрасистолы 1-2 в сутки- у 7% женщин;
      -- одиночная наджелудочковая и желудочковая экстрасистолы 2-8 в сутки- у 21 % женщин;
      -- желудочковые экстрасистолы от 3 до 8-10 в сутки- у 22% пациенток; данные АЭКГ без аритмии наблюдали у 17% женщин.
       В течение времени исследования выполнены 3 ФН в виде подъема по лестнице. В 39% случаев толерантность к нагрузке была низкая, в 42%- средняя, в 19%- выше средней. Причинами прекращения нагрузок стали усталость, одышка, колющие боли в области сердца, головные боли, головокружение.
       По данным АЭКГ у 169 женщин с АС в возрасте 36,76Ђ0,74 лет на фоне синусового ритма днем с ЧСС от 61,82Ђ0,77 уд/мин до 144,55Ђ1,08 уд/мин (средняя ЧСС- 83,91Ђ0,36 уд/мин) и ночью с ЧСС от 60,00Ђ0,61 уд/мин до 89,36Ђ1,12 уд/мин (средняя ЧСС- 68,64Ђ0,65 уд/мин) зарегистрированы следующие типы аритмий:
      -- одиночная наджелудочковая экстрасистола 1-2 в сутки- у 64% пациенток;
      -- одиночная наджелудочковая и желудочковая экстрасистолы 1-3 в сутки- у 36% женщин.
       Были выполнены 3 ФН в виде подъема по лестнице. Толерантность к нагрузке была в 91%- средняя, в 9%- выше средней. Причинами прекращения нагрузок стали усталость, одышка.
       У мужчин с АГ в 63% случаев зарегистрировано недостаточное снижение ЧСС ночью на фоне средней и высокой толерантности к физической нагрузке, при ППР и АС особых нарушений ЧСС выявлено не было. У женщин по данным холтеровского мониторирования вне зависимости от характера дисфункции сердечно-сосудистой системы при психоэмоциональном стрессе значимых аритмий и изменений ЧСС не было выявлено. Толерантность к физической нагрузке у пациенток с АГ и ППР была низкой либо средней, у женщин с АС- преобладала средняя толерантность к нагрузке. Таким образом, существуют значимые половые различия изменений частоты сердечных сокращений при амбулаторной электрокардиографии при артериальной гипертензии. При ППР и АС у мужчин и женщин доминируют субъективные симптомы нарушения деятельности ССС в виде болевого синдрома различной интенсивности, усталости, умеренно выраженных общемозговых симптомов.

    Вариабельность сердечного ритма

      
       Определение ВСР может проводиться разными способами. В зависимости от анализируемой физической величины, для изучения ВСР используются методы временного и частотного анализа.
       По данным вариационной пульсометрии (таблица 11) мода являлась самым стабильным показателем сердечного ритма у обследованных женщин в диапазоне от 0,81Ђ0,04 до 0,84Ђ0,06 с. У мужчин с АГ и ППР значения моды были недостоверно выше, чем у женщин с аналогичной дисфункцией.
       Дисперсия кардиоинтервалов (?Х) у всех женщин и мужчин с АГ и АС соответствовала вегетативному гомеостазу. При ППР вариационный размах указывал на незначительное преобладание тонуса парасимпатической нервной системы (ПСНС).

    Таблица 11

    Показатели вариационной пульсометрии (MЂm)

      
       (n,пол)

    показатели

      
       Мо (с)
       ?Х (с)
       АМо
       ИН
       ИФИ
       АГ
      
       муж.
       0,86Ђ0,04**
       0,27Ђ0,03
       56,32Ђ3,06*
       91,08Ђ6,85
       3,07Ђ0,01
      
       жен.
       0,82Ђ0,03
       0,17Ђ0,02
       62,56Ђ1,60*
       108,44Ђ12,98
       3,10Ђ0,02
       ППР
       муж.
       0,88Ђ0,05*
       0,33Ђ0,02*
       48,40Ђ2,70
       109,60Ђ13,52
       2,54Ђ0,04
      
       жен.
       0,84Ђ0,06
       0,20Ђ0,04
       51,58Ђ2,07
       78,33Ђ14,53
       2,28Ђ0,02
       АС
       муж.
       0,80Ђ0,03
       0,21Ђ0,01
       46,44Ђ2,34
       70,22Ђ9,30
       2,53Ђ0,03
      
       жен.
       0,81Ђ0,04
       0,18Ђ0,03
       57,67Ђ2,11*
       101,50Ђ17,53
       2,17Ђ0,02
      
       Примечание: n - число обследованных пациентов совпадает с предыдущими данным. Мо (с)- мода, ?Х (с)- вариационный размах (ВАР), АМо- амплитуда моды, ИН- индекс напряжения регуляторных систем, ИФИ- индекс функциональных изменений. Различия считали достоверными при Р<0,05*, Р<0,01**, Р<0,001***.
      
       У женщин с АГ и астеническим синдромом АМо соответствовала умеренному преобладанию тонуса симпатической нервной системы (СНС). У мужчин с артериальной гипертензией АМо характеризовала умеренное преобладание тонуса СНС и была достоверно выше, чем у мужчин с АС и ППР.
       Индекс напряжения регуляторных систем в экспериментальной группе указывал на нормотонические соотношения ритмограммы. Р. М. Баевским (1983, 1988) была разработана концепция о возможности использования системы кровообращения в качестве индикатора адаптационных реакций целостного организма, который представлен в виде кибернетической системы. Эта система состоит из управляющих (ЦНС, подкорковые и вегетативные центры) и управляемых (опорно-двигательный аппарат и внутренние органы) элементов, согласующим звеном между которыми является аппарат кровообращения. Ведущую роль в регуляции деятельности ССС играет вегетативная нервная система. Кроме хроно- и инотропного влияния на миокард симпатические и парасимпатические нервные волокна обеспечивают регуляцию сосудистого тонуса, то есть вегетативный гомеостаз.
       Уровень функционирования, определяемый значениями основных показателей системы кровообращения (АД, ЧСС, МОК), есть ни что иное, как характеристика миокардиально-гемодинамического гомеостаза. В каждый текущий момент времени складывается такое соотношение этих показателей, которое обеспечивает необходимый кровоток через работающие органы.
       Наиболее информативным показателем оценки уровня функционирования системы кровообращения стал индекс функциональных изменений (ИФИ), отражающий связь между миокардиально- гемодинамическим (ЧСС, САД, ДАД) и структурно- метаболическим (рост, масса тела) гоместазами, где "возраст" играет роль элемента обратной связи между двумя структурами.
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
       У мужчин с АГ в возрасте 38,57Ђ0,43 лет ИФИ равный 3,07Ђ0,01 говорил о напряжении механизмов адаптации и нарушении миокардиально- гемодинамического гомеостаза за счет высоких значений САД (146,89Ђ0,47 мм рт. ст.) и ДАД (93,94Ђ0,59 мм рт.ст.), при индексе массы тела- 26,74Ђ0,19- (рисунок 5).
       У женщин с артериальной гипертензией в возрасте 45,49Ђ0,33 лет ИФИ составил 3,10Ђ0,02 и соответствовал напряжению механизмов адаптации, при этом показатель "вес", равный 78,24Ђ0,73 кг (индекс массы тела- 30,47Ђ0,31) указывал на нарушения в системе структурно- метаболического гомеостаза (рисунок 6).
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
       Напряжение механизмов адаптации было зафиксировано у женщин и мужчин с ППР и астеническим синдромом, хотя показатели АД, роста и веса соответствовали границам физиологической нормы. В тоже время, данные вариационной пульсометрии в этих группах свидетельствовал о нарушении вегетативного равновесия.
       Значимые половые различия показателей ВСР были зарегистрированы при артериальной гипертензии, и свидетельствовали о нарушении миокардиально- гемодинамического гомеостаза у мужчин и структурно- метаболического гомеостаза у женщин. В то же время, конкретного количественного нормированного показателя доминирующей активности симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при анализе вариабельности сердечного ритма при ПЭС нами выделено не было.
       При сравнительной оценке диагностических заключений мы столкнулись с трудностями интерпретации показателей спектрального анализа ВСР, поскольку единой, непротиворечивой классификации частотных показателей не существует. Исследователи по-разному подходят к оценке клинической значимости спектрального анализа ВСР, опираясь на методические рекомендации Комиссии по клинико-диагностическим приборам и аппаратам Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ (протокол N 4 от 11 апреля 2000 г.), либо руководствуясь заключениями ESC/ NASPE, (1996). Применение спектрального метода анализа ВСР позволяет количественно оценить и графически представить различные частотные составляющие колебаний сердечного ритма (СР). В соответствие с руководством по практической кардиоритмографии Е. А. Березного, А. М. Рубина (1999) анализ спектральных показателей ВСР следует начинать с быстрых волн (БВ). Если мощность БВ превосходит 400 мс*мс (мс«), то можно говорить о наличии влияния парасимпатического отдела на регуляцию синусового ритма. Если мощность БВ невелика, то следует перейти к анализу медленных волн второго порядка (МВ2). Порог достаточной мощности для МВ2- 225 мс*мс (мс«).
       У пациентов с АГ вагосимпатический баланс определен у 19% мужчин и 16% женщин. Низкоамплитудные значения спектральных составляющих СР (ослабление влияния ВНС на сердечный ритм) зафиксированы у 22% мужчин и 6% женщин с АГ. Доминанта медленных волн с периодом колебаний 10-30 сек зарегистрирована у 26% мужчин и 30% женщин, медленных волн периода колебаний более 30 сек- у 28% мужчин и 44% женщин с артериальной гипертензией, что косвенно свидетельствовало об усилении влияния симпатической нервной системы на СР, либо вегетативном дисбалансе регуляции сердечного ритма. Ригидный ритм был выявлен у 5% мужчин и 4% женщин с АГ.
       У пациентов с пограничными психическими расстройствами вагосимпатический баланс зарегистрирован у 52% мужчин и 20% женщин, медленные волны с периодом колебаний более 30 сек были зафиксированы у 48% мужчин и 80% женщин.
       При астеническом синдроме у 26% женщин выявили вагосимпатический баланс, медленные волны с периодом колебаний более 30 сек были зафиксированы у 45% женщин, а доминанта быстрых волн- у 29% женщин. У мужчин с АС в 68% случаев фиксировали быстрые волны с наличием дыхательной аритмии адекватной возрасту. Медленные волны с периодом колебаний свыше 30 сек в характеризуемой группе мужчин с АС были выделены у 32%.
       Преобладание среднечастотной периодики LF колебаний при артериальной гипертензии соотнесен с состоянием симпатического отдела вегетативной нервной системы, в частности, системы регуляции сосудистого тонуса. Подобные характеристики наблюдали у 26% обследованных мужчин и 28% женщин с артериальной гипертензией.
       При анализе спектральных показателей была выявлена доминирующая активность волн VLF диапазона, преимущественно среди женщин- 44% у пациенток с АГ, 80% у женщин с пограничными психическими расстройствами и 45% женщин с астеническим синдромом (в 28% случаев у мужчин с артериальной гипертензией, 48% у мужчин с ППР, 32% при АС у мужчин). Показатель VLF характеризует влияние высших вегетативных центров на сердечно-сосудистый подкорковый центр, отражает состояние нейрогуморального и метаболического уровней регуляции и может служить показателем преобладающего влияния корково-лимбических отделов головного мозга на регуляцию сердечного ритма.
       Преобладание парасимпатической активности оценивали по амплитуде дыхательного, или высокочастотного пика спектра ВСР, совпадающего с циклической активностью блуждающего нерва. Оптимальный вариант адаптации ССС был выявлен только у мужчин с астеническим синдромом (68%) и 1/3 женщин с аналогичной дисфункцией.
       У большинства мужчин и женщин в состоянии ПЭС были зарегистрированы объективные признаки вегетативной дисфункции по данным бифункционального мониторирования АД и ЧСС, анализе ВСР. При этом, корреляционной связи изменения уровней регуляции ритма сердца и вариабельности АД при применении различных методов исследования выявлено не было. Анализ заключений СМАД и холтеровского мониторирования у мужчин с артериальной гипертензией свидетельствовал о высокой активности симпатической нервной системы (у 50% мужчин с АГ отмечено стойкое повышение АД в течение суток, с худшим прогнозом в сравнении с женщинами за счет недостаточного снижения АД ночью- у 40% мужчин, недостаточное снижение ЧСС ночью- у 63% мужчин).
       В то время как специфических изменений волновых характеристик при вариабельности сердечного ритма зафиксировано не было. Следует отметить факт, что связи между зарегистрированной по ХМ тахикардией и повышением артериального давления прослежено не было.
       У мужчин с астеническим синдромом успешная адаптация ССС к стрессовым нагрузкам определялась вегетативным гомеостазом и преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы в регуляции ритма сердца.
       У мужчин с ППР и большинства женщин при психоэмоциональном стрессе доминировало влияние корково-лимбических отделов головного мозга на регуляцию сердечного ритма. Что во многом объясняло высокую распространенность пограничных психических расстройств среди женщин. Патофизиологической основой ППР являются изменения функционального состояния глубинных структур головного мозга- расстройства функций ЛРК с вторичным снижением тонуса коры больших полушарий. Изменения в ЛРК и других структурах головного мозга обнаруживалось главным образом на субклеточном уровне, имело нейрохимический характер и связано со снижением синтеза и обмена моноаминов (Изнак А. Ф., 1997; Дробижев М. Ю., 2002; Сыркин А. Л., 2003; Смулевич А. Б., 2005; Gold P. W. et al., 2002).
       Нарушения вегетативных функций являются постоянными и наиболее ранними признаками развития ПЭС. Вегетативная нервная система характеризуется высокой лабильностью, и изменения её функций в норме варьируют в большом диапазоне, обеспечивая текущую деятельность организма. Патологическими считаются такие изменения вегетативной регуляции, которые не выполняют адаптивные функции и устойчиво сохраняются длительное время. Вопросы вегетативных, особенно сердечно-сосудистых нарушений, в настоящее время привлекают к себе пристальное внимание, в связи с резким увеличением числа патологии ССС психогенного происхождения.
       По данным Фрамингемского исследования (Singh J. P. et al., 1998) многократный логистический анализ регресса показал, что LF компонент ВСР в покое был маркером АГ у мужчин, но не у женщин. Среди нормотензивных мужчин уменьшение вариабельности сердечного ритма было связано с большим риском развития артериальной гипертензии. К. П. Воробьев (2008) указывает на существующие проблемы стандартизации кардиоинтервалограмм и вычисления показателей ВСР в зависимости от пола и возраста пациентов. В исследованиях показано, что исходные величины волн HF диапазона у мужчин и женщин равны, у женщин имеет место сниженный симпатический тонус (снижение активности LF компонента ВСР). С увеличением возраста появляется тенденция к брадикардии вне зависимости от пола.

    Трансторакальная эхокардиография (Эхо-КГ)

      
       Интерпретация результатов Эхо-КГ во многом зависит от квалификации специалиста. Именно эта причина побудила нас ориентироваться на стандартное заключение о размерах полостей сердца, сократительной функции ЛЖ и наличии атеросклеротических изменений стенок аорты, полученных при эхокардиографическом исследовании в В и М- режимах при ПЭС (таблица 12).
       У мужчин с АГ параметры аорты были равны 33,20Ђ0,19 мм, ПЖ- 24,20Ђ0,12 мм, ЛЖ- 49,40Ђ0,24 мм, и соответствовали варианту нормы. Размеры ЛП- 38,58Ђ0,23 мм, МЖЖП- 11,60Ђ0,09 мм, ЗСЛЖ- 11,51Ђ0,25 мм указывали на гипертрофию ЛЖ, ФВ составила 64,22Ђ0,19%. Атеросклероз аорты выявлен у 26% больных АГ. У мужчин с ППР данные эхокардиографии соответствовали варианту нормы. При визуализации- у 48% пациентов с неврозом выявлена повышенная эхогенность аорты. У 20% мужчин с астеническим синдромом зафиксирован гемодинамически незначимый ПМК, признаки диастолической дисфункции- у 10%, добавочная диагональная хорда в полости левого желудочка диагностирована у 15% пациентов. У женщин с АГ величины ЛП были равны 36,92Ђ0,32 мм, МЖП 11,32Ђ0,12 мм, ЗСЛЖ 11,29Ђ0,46 мм и соответствовала начальной гипертрофии ЛЖ. Фракция выброса составила 63,01Ђ0,32%, признаки атеросклероза аорты были у 25% пациенток. У женщин с неврозом и АС данные эхокардиографии соответствовали варианту нормы. При визуализации, у женщин с ППР в 19% выявлен гемодинамически незначимый пролапс митрального клапана, у 5% сочетание ПМК и добавочной диагональной хорды в полости ЛЖ, у 8%- диагональная хорда, у 5%- гемодинамически незначимая дисфункция трикуспидального клапана, у одной пациентки в проекции МЖП определили непостоянный низкоскоростной кровоток (функционирующее овальное окно).
      

    Таблица 12

    Параметры Эхо-КГ у мужчин и женщин при ПЭС (MЂm)

    Показатели

    Дисфункция

    АГ

    ППР

    АС

    Эхо-КГ у мужчин

       Ао(мм)

    33,20Ђ0,19

    31,30Ђ0,41

    31,52Ђ0,43

       ЛП(мм)

    38,58Ђ0,23

    36,30Ђ0,42

    35,61Ђ0,35

       ПЖ(мм)

    24,20Ђ0,12

    24,33Ђ0,30

    23,71Ђ0,27

       ЛЖ(мм)

    49,40Ђ0,24

    49,64Ђ0,38

    48,39Ђ0,24

       МЖП(мм)

    11,60Ђ0,09

    9,79Ђ0,14

    10,06Ђ0,12

       ЗСЛЖ(мм)

    11,51Ђ0,25

    9,58Ђ0,11

    9,23Ђ0,10

       ФВ(%)

    64,22Ђ0,19

    62,15Ђ0,18

    65,42Ђ0,23

    Эхо-КГ у женщин

       Ао(мм)

    31,07Ђ0,34

    29,32Ђ0,29

    29,14Ђ0,22

       ЛП(мм)

    36,92Ђ0,32

    34,42Ђ0,21

    33,54Ђ0,31

       ПЖ(мм)

    23,91Ђ0,21

    22,92Ђ0,17

    21,71Ђ0,21

       ЛЖ(мм)

    47,16Ђ0,38

    45,68Ђ0,16

    45,11Ђ0,24

       МЖП(мм)

    11,32Ђ0,12

    9,00Ђ0,11

    9,14Ђ0,10

       ЗСЛЖ(мм)

    11,29Ђ0,46

    8,78Ђ0,07

    9,11Ђ0,08

       ФВ(%)

    63,01Ђ0,32

    63,97Ђ0,05

    63,29Ђ0,35

      
       Примечание: АГ- артериальная гипертензия, ППР- пограничные психичесие расстройства, АС- астенический синдром. Ао-аорта, ЛП- левое предсердие, ПЖ- правый желудочек, ЛЖ- левый желудочек, МЖП- межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ- задняя стенка левого желудочка, ФВ- фракция выброса. Различия считали достоверными при Р<0,05*, Р<0,01**, Р<0,001***.
      
       Эхокардиография позволяет выявить раннюю гипертрофию миокарда левого желудочка (ЛЖ) у лиц с повышенным артериальным давлением. Толщина стенок ЛЖ косвенным образом характеризуют функциональное состояние сердца. При гипертрофии, отражающей компенсаторные механизмы гемодинамических нарушений, происходит утолщение стенок и увеличение массы миокарда.
       Наибольший интерес вызвал факт выявления при эхокардиографическом исследовании гипертрофии левого желудочка в сочетании с повышенной эхогенностью аорты у мужчин и женщин с впервые установленным диагнозом артериальной гипертензии, - среди которых не было профессиональных спортсменов. Упоминание об эхокардиографических изменениях у пациентов с впервые установленным диагнозом артериальной гипертензии мы встретили только в работах Б. И. Шулутко (2001).
       При пограничных психических расстройствах у мужчин преобладали субъективные симптомы нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, в сочетании с высоким процентом (48%) повышенной эхогенности аорты, гиперхолестеринемией и эректильной дисфункцией. Гемодинамически незначимые структурные аномалии сердца были выявлены у 45% мужчин с астеническим синдромом.
       У женщин с ППР гемодинамически незначимые структурные аномалии сердца визуализировались в 37% случаев, что, по мнению А. Б. Смулевича и др. (2005) является доказательством синдрома Да Коста - органного невроза, входящего в состав самостоятельной группы психосоматических заболеваний, которые обладают рядом клинических свойств, не присущих соматизированной истерии и другим соматоформным расстройствам.
       Таким образом, психическая адаптация сопровождалась общими и неспецифическими для психотравмирующего воздействия биологическими изменениями в виде общего адаптационного синдрома и объективно регистрируемых нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы.
       Нами было установлено, что при ПЭС существуют значимые половые различия функционирования системы кровообращения, при которых у женщин прослежен более оптимальный вариант адаптации ССС к длительным психотравмирующим нагрузкам. При этом субъективные нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы у женщин превалировали над объективными изменениями показателей сердечной деятельности.
       Длительным психоэмоциональным стрессом многие ученые объясняют связь между частотой АГ и такими факторами как социальная угнетенность, материальные трудности, профессиональные психологические перегрузки. Тогда как прямая причинно-следственная связь между психосоциальным статусом и АГ не доказана. Как косвенное доказательство роли социальной защищенности часто приводят результаты наблюдений за 144 итальянскими монахинями на протяжении 20 лет, у которых уровень АД был существенно ниже в сравнении с контрольной группой работающих женщин (Timio M. et al., 1988).
       По данным S. B. Manuck (1994) чрезмерное повышение АД в ответ на психоэмоциональный стресс развивается у 25% лиц, причем мужчины склонны к гиперреактивности кардиогемодинамической системы больше, чем женщины.
       Проспективное исследование D. De Bacquer et al. (2005), не выявило ассоциированных факторов риска между высоким уровнем ПЭС на рабочем месте, ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией у 14 337 мужчин средних лет. Однако, авторы подчеркивали значение благоприятных условий социальной среды для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у мужчин, ссылаясь на результаты наблюдений S.H. Kuper et al. (2002, 2003), E. Brondolo et al. (2003).
       В работах В. В. Гафарова и соавт. (2006, 2007), группы американских ученых P. L. Schnall, P. A. Landsbergis, T. G. Pickering (1998-2005), S. J. Bunker et al. (2003) установлена провоцирующая роль ПЭС у мужчин в возникновении артериальной гипертензии и ИБС на рабочем месте.
       У работающих женщин, при исключенных основных факторах риска артериальной гипертензии зафиксирован высокий уровень артериального давления в сравнении с домохозяйками (Kario K. et al., 2002).
      
       A. Azevedo et al. (2008) связывают высокую распространенность сердечно- сосудистой патологии у женщин с пограничными психическими расстройствами депрессивного уровня, у мужчин подобной корреляции авторами выявлено не было.
       Изучению артериальной гипертензии у женщин активного трудоспособного возраста уделено значительно меньше внимания по сравнению с мужчинами. В многочисленных исследованиях традиционно рассматривается реакция сердечно- сосудистой системы женщины в связи с гормональными перестройками во время беременности либо реалиями преклимактерического и климактерического периода (Верткин А. Л. и др., 2003; Адаменко А. Н. и др., 2007; Чазова И. Е., 2008; Solomon C. G., 2006; Pilote L. et al., 2007; Berends A. L. et al., 2008).
       Кортикотропин-рилизинг-гормон (КТРГ), эстрогены и лептин играют ключевую роль в том, что физиологические и патофизиологические проявления ответной реакции внешние раздражители (стрессоры) существенно различаются у мужчин и женщин. Однако КТРГ не только участвует в координации развития поведенческого, нейроэндокринного, метаболического и иммунного компонентов такой реакции, он оказывает прямое влияние на функцию женской репродуктивной системы. В период возрастного угасания половой функции и сразу после наступления менопаузы наблюдается ступенчатое снижение уровня эстрадиола, которое неизбежно сопровождается вегетативной дисфункцией и так называемой климактерической депрессией. Выделено несколько звеньев патогенеза АГ в период менопаузы. В первую очередь повышение АД обусловлено уменьшением выработки эстрогенов и прогестерона, компенсаторным развитием гипогонадотропного гипогонадизма с увеличением концентрации фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормонов (ЛГ).
       Гипоэстрогенемия опосредованно влияет на повышение сосудистого тонуса (Левитская З. И., 2006; Изможерова Н. В. и др., 2007; Chrousos G. P. et al., 1998, 2002, 2005).
       В основе ответа ССС на действие повреждающих ФР у мужчин и женщин выделяют несколько различий, обусловленных меньшим размером коронарных артерий у женщин и электрофизиологическими свойствами миокарда (у женщин длиннее интервал QT). Доказано, что у женщин более низкая плотность потока калия (Kr и Ks подклассов ) и концентрации кальция L- типа в структуре миокарда. У женщин ниже уровень гематокрита, триглицеридов и липопротеидов высокой плотности, который увеличивается с наступлением менопаузы (Deschepper C. F., 2007; Huxley V. H., 2007). C. F. Deschepper (2007) выделяют различные патофизиологические механизмы формирования сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин в ответ на воздействие факторов риска, прежде всего в зависимости от возраста.
       V. Stangl et al. (2008) считают, что анатомические и электрофизиологические отличия ССС у женщин должны учитываться при проведении клинико- диагностического обследования.

    Глава 7. Психофизиологические механизмы полового диморфизма в социальной и экологической адаптации работающего населения города Тюмени

      
       Одной из серьезных проблем, предваряющих непосредственное изучение психоэмоционального стресса, является способ оценки психической и социальной адаптации человека. В настоящее время идет активный поиск достоверных критериев, позволяющих объективно судить о психосоциальном благополучии индивида (Бодров В. А., 1998, 2000, 2006; Левашов В. К., 2005; Зараковский Г. М., Медведев В. И., 2007; Водопьянова Н. Е., 2009). Анализ литературных источников показал, что именно распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) может служить надежным градиентом успешной социальной адаптации индивидуума к воздействию психоэмоциональных и психосоциальных факторов окружающей среды. Особое место занимают клинические исследования, посвященные поиску взаимосвязи патофизиологических изменений со стороны сердечно- сосудистой системы и долгосрочных эффектов рабочей нагрузки (англоязычный термин "job strain"). По мысли L. F. Berkman (2005), большинство ученых недооценивают важность понимания социальной составляющей возникновения кардиоваскулярной патологии. По мнению R. V. Milani, C. J. Lavie (2007) из множества событий, которые воздействуют на пациентов с ССЗ, ни одно не является столь вездесущим, чем психоэмоциональное напряжение и обусловленные стрессом условия рабочей нагрузки. Ж. Д. Кобалава и др. ( 2004, 2008), Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова (2007), G. S. Everly (2002), J. H. Markovitz et al. (2004), S. Collins et al. (2007), J. E. Dimsdale (2008), M. Pagani, D. Lucini (2008) считают, что точная оценка роли психоэмоционального стресса в возникновении сердечно-сосудистых заболеваний может быть неуловимой из-за субъективного восприятия связанных с работой требований, играющих маскирующий характер. По данным 24- летнего проспективного исследования ГУ учреждения НИИ терапии СО РАМН впервые в России проведен популяционный анализ психологических факторов здоровья (тревога, депрессия, жизненное истощение, враждебность, нарушения сна) взрослого населения в зависимости от ряда базовых социальных характеристик: уровня образования, положения на рынке труда, брачного статуса. В зависимости от вклада исследованных факторов у индивидов с различными уровнями стрессоустойчивости удалось сформулировать прогностические оценки риска развития ССЗ через пять, десять и двадцать лет ( Гафаров В. В. и соавт., 2005, 2006, 2007). В рамках региональной программы "Мониторинг основных сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска в открытой популяции Тюмени" выполнено эпидемиологическое исследование распространенности ишемической болезни сердца (ИБС) и риска сердечно-сосудистой смерти в открытой популяции города Тюмени, которая составила 11,7% у мужчин и 13,2% у женщин. Относительный риск сердечно-сосудистой смерти в открытой популяции г. Тюмени имел однонаправленный рост у мужчин в среднем и старшем возрасте, у женщин в старшей возрастной группе (Акимова Е. В. и соавт., 2005, 2006). Доказано, что высокий уровень образования является основным показателем социально- экономического благополучия населения, а успешность преодоления стрессовых ситуаций во многом зависит от возраста, профессиональной компетенции и рациональной организации труда ( Леонова А. Б., 2000, 2004; Заславская Т. И., 2003; Дикая Л. Г., Журавлев А. Л., 2007; Ильин Е. П., 2008; Loucks E. B. et al., 2006; Steptoe A. et al., 2007).
       В то время как механизмы адаптации к ПЭС, учитывающие индивидуально - типологические особенности личности освещены недостаточно (Ильин Е. П., 2001, 2007). Работ, посвященных исследованию адаптации к эмоциональному стрессу у лиц с устойчивыми базовыми социальными характеристиками, мы не встретили.
       Нами проведен социологический анализ анкетных данных амбулаторных карт пациентов экспериментальной группы в зависимости от гендерной идентичности и разновидности симптомов дисфункции сердечно-сосудистой системы.
       Было установлено, что психоэмоциональному стрессу подвержены в равной доле сотрудники с высшим и средним специальным образованием вне зависимости от возраста, пола, места работы и характера дисфункции ССС.
       Только 27% от общего числа пациентов из экспериментальной группы составили социально адаптированные лица рабочих специальностей вне зависимости от возраста, пола и характера дисфункции ССС. Следует отметить, что у пациентов рабочих специальностей, не вошедших в экспериментальную группу выделены дополнительные психосоциальные факторы риска (одиночество, отсутствие постоянного места работы и жительства, признаки асоциального поведения и финансовые проблемы).
       Анализ стрессоров показал, что для мужчин с АГ и АС были важны, в первую очередь карьерные установки и проблемы с финансами; на втором месте по значимости психотравмирующих ситуаций пациенты обозначали сексуальную дисгармонию (у 38% диагностирована эректильная дисфункция); на третьем месте- проблемы межличностных отношений с коллегами на работе и в семье, употребление алкоголя. Для пациентов с ППР определяющими стрессорами являлись трудности в отношениях с окружающими людьми, эректильная дисфункция (у 84% обследованных мужчин) и как следствие, финансовые проблемы и алкоголизация.
       Для всех женщин на первом месте по значимости психотравмирующих ситуаций стояли сложности в отношениях с партнером, детьми, близкими родственниками или коллегами по работе; на втором месте - изменения профессиональной ориентации или условий работы, увольнение, конфликт с начальством; на третьем месте - финансовые трудности; на четвертом - сексуальная дисгармония.
       На основании метода прямого опроса определили, что мужчины и женщины вне зависимости от возраста и дисфункции ССС были традиционно ориентированы на отношения с постоянным партнером, в идеале предполагающие эмоциональную и сексуальную привязанность. Однако нами установлено, что только 31% женщин могли бы назвать свои отношения гармоничными. Мужчины были привержены доминирующему ролевому поведению в семье, хотя и допускали равные права и возможности женщин в достижении профессиональных успехов, поддерживали и одобряли карьерный рост супруги, дочери, сестры. В то же время, лучшая социальная адаптация партнерши вызывала у мужчин страх потерять доминирующую роль в семье.
       По результатам обследования установили, что для мужчин с АГ доминанта высокомаскулинных черт личности определяла типичную манеру построения взаимоотношений в социуме.
       Длительное наблюдение за мужчинами с пограничными психическими расстройствами показало, что именно у них происходила акцентуация на состоянии здоровья, эректильной дисфункции и доминирование феминных черт характера.
       При АГ у женщин прослежено наличие высокомаскулинных черт личности и соответственная манера поведения. Вне зависимости от возраста, у пациенток с ППР наблюдали ярко выраженные высокофеминные черты личности.
       У мужчин и женщин с астеническим синдромом преобладала андрогинная линия построения гендерных отношений.
       Большим противоречием современной женщины явилось следующее обстоятельство: несмотря на серьёзные карьерные установки, больше половины женщин ради благополучия близких людей, приносили свои профессиональные устремления в жертву традиционным семейным ценностям. Но подобный шаг, со слов женщин, не был по достоинству оценен окружающими, что неизбежно формировало типичный внутриличностный конфликт. При этом женщины в своих неудачах были склонны винить либо себя, либо близких им людей. Чувство вины - одно из наиболее ярких симптомов и одновременно предпосылка ощущения женщиной ролевого конфликта. Оно возникает при затруднениях в реализации ролей семейной и профессиональной сфер. И поскольку чувство вины -это субъективное ощущение, существуют перспективные пути уменьшения ролевого конфликта работающей женщины
       Общую стратегию компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации к новой социально- культурологической и экологической среде обитания во многом определяет гендерная идентичность личности. Гендерные различия являются вторичными продуктами социальных ролей, которые поддерживают или подавляют в мужчинах и женщинах определенные стереотипы поведения. Имеющиеся исследования позволяют сделать вывод о том, что на формирование гендерных отношений и развитие у человека полоролевой идентичности оказывают влияние общество и культура, возможно в большей степени, чем биологическая детерминанта пола.
       Для измерения уровня эмоционального напряжения взята шкала J. Taylor (1953) в модификации В. Г. Норакидзе (1975). Методика позволяет фиксировать не ситуационные изменения эмоционального состояния, а стойкое эмоциональное напряжение, которое развивается в течение определённого времени.
       Первичным признаком эмоционального напряжения является тревога (синонимы: тревога, тревожность, "anxiety"). Тревога- это отрицательное эмоциональное состояние, связанное с предчувствием грозящей опасности.
       Следует дифференцировать собственно тревогу (anxiety) от состояния страха, при котором эмоции связаны с конкретной причиной, а не представляют собой ожидание мнимой угрозы. Тревога может иметь охранительную и мотивационную роль как форма адаптации организма в условиях острого или хронического психоэмоционального стресса. Повышение тревожности происходит в экстремальных условиях и отражает адаптивные изменения в психоэмоциональной сфере.
       У мужчин самые высокие показатели уровня тревожности зарегистрированы при пограничных психических расстройствах. Длительное наблюдение за мужчинами с ППР показало, что именно у них выявлена эректильная дисфункция с акцентуацией невротических черт личности по ипохондрическому типу. У молодых пациентов с артериальной гипертензией преобладал уровень тревожности средний с тенденцией к низкому (38%), в группе 35-44 лет соотношения уровней тревожности были примерно равными (от 18% до 24%), в старшей возрастной группе доминировал уровень тревожности средний с тенденцией к высокому (36%). При астеническом синдроме в обеих возрастных группах уровень тревожности был средний с тенденцией к низкому (50-58%). У мужчин отмечен рост тревожности с возрастом вне зависимости от характера дисфункции ССС.
       У женщин в возрастной группе 25-34 года самые высокие показатели уровня тревожности были у пациенток с ППР. В возрасте 35-44 у больных с артериальной гипертензией и ППР уровень тревожности был примерно одинаковый, самые низкие показатели наблюдали при астеническом синдроме. В старшей возрастной группе уровень тревожности был высоким вне зависимости от характера дисфункции сердечно-сосудистой системы. Таким образом, уровень тревожности не имел четкой половой дифференциации, увеличивался с возрастом и был прогностически значимым психоэмоциональным фактором реализации ПЭС только у пациентов с пограничными психическими расстройствами.
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
       Рис. 7. Уровень тревожности у мужчин и женщин с артериальной гипертензией, пограничными психическими расстройствами, астеническим синдромом в зависимости от возраста. Где уровень тревожности: 1-низкий, 2-средний с тенденцией к низкому, 3-средний с тенденцией к высокому, 4-высокий, 5-очень высокий.
      
       Тест- опросник Н. J. Eysenk (1963) был выбран нами для изучения социальной адаптации пациентов. Показатель "экстраверсия - интроверсия" характеризовал индивидуально- психологическую ориентацию человека преимущественно на мир внешних объектов (экстраверты- тип "А"), либо субъективный внутренний мир (интроверты- тип "В"). Амбивертам присущи черты обоих типов личности. Н. J. Eysenk (1963) связывает экстра- и интроверсию со степенью возбуждения и торможения в центральной нервной системе, рассматривая этот фактор, являющийся в значительной мере врожденным, как результат баланса процессов возбуждения и торможения. При этом особая роль придается влиянию состояния ретикулярной формации на соотношения основных нервных процессов.
       Фактор нейротизма свидетельствует, по Н. J. Eysenk, об эмоционально- психологической устойчивости или неустойчивости, стабильности- нестабильности и рассматривается в связи с врожденной лабильностью вегетативной нервной системы. Важным представляется факт сведения к нулю корреляции между шкалами экстраверсии и нейротизма.
       Согласно Н. J. Eysenk , высокие показатели по экстраверсии и нейротизму соответствуют психиатрическому диагнозу истерии, а высокие показатели по интроверсии и нейротизму - состоянию тревоги или реактивной депрессии. Привлекая данные из физиологии высшей нервной деятельности, Н. J. Eysenk высказал гипотезу о том, что сильный и слабый типы по И. П. Павлову (1927) очень близки к экстравертированному и интровертированному типам личности. И. П. Павлов выделил четыре типа высшей нервной деятельности (ВНД) соответствующих манере поведения и темпераменту по Гиппократу: 1) сильный, неуравновешенный, с резким преобладанием процесса возбуждения над торможением, "безудержный" тип- холерик; 2) сильный, уравновешенный, подвижный тип- сангвиник; 3) сильный, уравновешенный (инертный) тип- флегматик; 4) слабый, неуравновешанный тип- меланхолик. Используя данные обследования по шкалам экстраверсии - интроверсии и нейротизма можно вывести показатели темперамента личности по классификации И.П. Павлова. Природа интро - и экстраверсии усматривалась автором во врожденных свойствах центральной нервной системы, которые обеспечивают уравновешенность процессов возбуждения и торможения.
       По мнению Н. J. Eysenk , такие качества личности как экстраверсия - интроверсия и нейротизм-стабильность ортогональны, т.е. статистически не зависят друг от друга. Б. В. Михайлов и др. (2002), Л. Н. Собчик (2007) считают, что показатель уровня нейротизма коррелирует с выраженностью психоэмоциональной напряжённости человека.
       У мужчин с АГ число экстравертов составляло 59%, интровертов- 14%, амбивертов- 27%. По шкале нейротизма у 75% мужчин с артериальной гипертензией были получены средние показатели составили 12,6Ђ0,12 баллов, у 25%- высокие показания нейротизма (18,2Ђ0,08) указывали на эмоциональную нестабильность, коррелирующую с интроверсией. Закономерности изменения шкалы "экстраверсии - интроверсии" в зависимости от уровня тревожности не было выявлено.
       У мужчин с ППР были самые высокие показатели интроверсии (84%) и тесная положительная корреляционная связь с уровнем тревожности и нейротизма (средние значения в группе- 17,61Ђ0,4 балла). Сочетание высокой и очень высокой тревожности и интроверсии предопределяло у пациентов ипохондрический тип течения заболевания с ярко выраженными соматоформными расстройствами деятельности сердечно- сосудистой системы. У большинства мужчин с ППР выявили типичный комплекс психоэмоциональных нарушений. Такие пациенты вели себя по отношению к окружающим в соответствии с общепринятыми нормами, подавляя естественные аффекты и отрицательные эмоции. Интрапсихически такое поведение вызывало высокое эмоциональное напряжение, которое влекло за собой дисфункцию органов и систем, и предрасполагало у данной категории мужчин соматизацию ПЭС.
       При астеническом синдроме 64% мужчин были амбивертами, 36%- экстравертами. При АС рассчитаны самые низкие показания по шкале нейротизма- 8,34Ђ0,29 балла.
       У пациенток с АГ экстраверты составили 33% женщин, интроверты- 31%, амбиверты-14%. Уровень нейротизма был 16,33Ђ0,32 балла. Именно у женщин с АГ среди экстравертов наблюдали особую реакцию, связанную с отрицанием заболевания и низкими показателями уровня тревожности- "минимализаторы". Гипотетически предположили, что данное состояние пациентки было вызвано страхом потери перспектив социального и карьерного роста.
       У пациенток с ППР были самые высокие показатели интроверсии- 57% женщин, экстраверты составили 35%, амбиверты- 8%. Уровень нейротизма был 16,54Ђ0,19 балла. Прослежена положительная корреляционная связь между шкалой интроверсии и высоким уровнем тревожности у женщин с пограничными психическими расстройствами вне зависимости от возраста. Сочетание высокой и очень высокой тревожности и интроверсии предопределяло у пациенток с пограничными психическими расстройствами, уход в болезнь и значимые внутриличностные проблемы.
       У женщин с астеническим синдромом были самые высокие показатели амбивертности- 41%, и равное число пациенток с экстравертированным и интровертированным типом (21% и 38% соответственно). Уровень нейротизма был равен 12,63Ђ0,24 балла. Корреляции между уровнем тревожности и шкалой экстраверсии- интроверсии у женщин с астеническим синдромом выявлено не было.
       Высокие показания по шкале нейротизма у женщин с артериальной гипертензией и ППР предопределяли высокую эмоциональную нестабильность.
       Наши исследования установили взаимосвязь между темпераментом у мужчин с АГ (доминировали экстравертированные личности с высоким уровнем нейротизма- "холерики"), и у мужчин и женшин с ППР (интровертированные личности с высоким уровнем нейротизма- "меланхолики"). Каких либо доминирующих личностных характеристик в соответствие с концепцией психосоматической медицины нами установлено не было.
       Последователи психосоматического направления клинической физиологии и медицины установили зависимость между соматическими заболеваниями человека и его личностными особенностями, психологическим климатом, в котором он живёт и работает (Alexander F., 1962, 2000; Novack D. H. et al., 2007). По мнению ряда исследователей, для больных с ССЗ типична завышенная самооценка, приводящая к таким характерологическим особенностям, как индивидуализм, неудовлетворённость своим положением в жизни (профессией, должностью), конфликтность, пристрастие к "выяснению отношений". Это, как правило, люди сдержанные, скрытные, обидчивые, тянущиеся к другим, но трудно с ними сходящиеся. При неблагоприятной ситуации они нередко порывают все общественные связи, замыкаются на анализе своих субъективных ощущений, сокращают количество контактов и делают их более поверхностными, поскольку им свойственны повышенная чувствительность к словесным раздражителям, особенно к порицаниям (Дробижев М. Ю. и др., 2002; Смулевич А. Б. и др., 2005).
      
      

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

       Понятие психоэмоциональный стресс, психосоматические расстройства и пограничные психические расстройства не имеют четкого научного определения. Эти понятия используют для обозначения широкого диапазона состояний, находящихся в пределах физиологических границ психоэмоционального напряжения и на грани психофизиологической дизадаптации. Пусковым механизмом развития ПЭС, ППР и психосоматических расстройств является конфликтная ситуация с ее психологическим эквивалентом - внутриличностным или межличностным конфликтом, сопровождающимся состоянием страха, тревоги, либо чувством вины.
       Полагаем, что складывающееся в современной науке представление о патогенетической идентичности психоэмоционального стресса, пограничных психических расстройств и психосоматических заболеваний нашло подтверждение в наших исследованиях. Закономерности, установленные нами демонстрируют адекватность положений теории психофизиологической адаптации человека применительно к представителям конкретных демографических групп обоего пола.
       Комплексное психофизиологическое исследование в открытой популяции работоспособного населения города Тюмени определило большую группу лиц с устойчивыми базовыми социальными характеристиками (высокий уровень образования, профессиональная адаптация и стабильный брачный статус) в состоянии психоэмоционального стресса- 25,5% от общего числа обследованных пациентов.
      
       Анализ психофизиологических и гемодинамических параметров у обследованных лиц определил ряд синдромов, различающихся по характеру эмоционально-аффективных расстройств и разновидности симптомов дисфункции системы кровообращения, который свидетельствовал о половом диморфизме психофизиологической адаптации личности, подтвержденной высокой распространенностью артериальной гипертензии у мужчин- 84,0 ‰, и пограничных психических расстройств у женщин- 58,6 ‰.
       Доказано, что у мужчин исполнительные механизмы адаптации отличаются высокой реактивностью и быстрый ответ на стрессовый раздражитель осуществляется у них через прямую иннервацию концевых органов (end- organ), сопровождается высокой активностью симпатической нервной системы, развитием артериальной гипертензии, гиперхолестеринемией, ранним атеросклерозом аорты и гипертрофией левого желудочка, эректильной дисфункцией.
       У женщин основная защитная нагрузка лежит на управляющих регуляторных механизмах и сопряжена с изменением функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса, сопровождающегося вторичным снижением тонуса коры больших полушарий, высокой тревожностью и большей распространенностью пограничных психических расстройств.
       Сочетание психофизиологического и герменевтического методов исследования позволило выявить индивидуально-типологические особенности развития компенсаторно-приспособительных реакций личности при эмоциональном стрессе и определить оптимальные параметры психофизиологической и экологической адаптации у лиц активного трудоспособного возраста. Доказано, что успешная адаптация индивидуума к психоэмоциональному стрессу определяется андрогинной манерой построения взаимоотношений в социуме и доминантой амбивертных черт характера, когда фактор биологического пола нивелируется. Высокомаскулинные черты личности и экстраверсия способствовали развитию артериальной гипертензии, как у мужчин, так и среди женщин. Феминный тип гендерных отношений, интроверсия и высокой уровень тревожности предопределяли формирование пограничных психических расстройств у лиц обоих полов.
       Современные научные представления о феномене адаптации послужили основанием для формулировки рабочего понятия "экологическая адаптация".
       Экологическая адаптация это приспособительная реакция организма человека к меняющимся условиям окружающей (внешней) среды: социальным, духовно-культурным, техногенным и антропогенным. Первостепенную роль в формировании экологической адаптации играет врожденное биолого-генетическое состояние высших регуляторных функций человека на сознательном и подзнательном уровнях.
       Нами было выявлено три типа экологической адаптации и основные реализующие механизмы компенсаторно-приспособительных реакций на уровне организма человека, индивидуума и личности.
        -- При действии повреждающих факторов среды, требующих от организма человека мобилизации адаптивных возможностей со значительным превышением диапазона повседневных нагрузок, срабатывает эволюционно заложенная программа реагирования, обусловленная фактором биологического пола и проявляющаяся неспецифическим общим адаптационным синдромом.
        -- Психофизиологическая адаптация индивида при длительном психоэмоциональном напряжении, вне зависимости от вида раздражителя (стрессора) определяется следующими базовыми характеристиками: типом высшей нервной деятельности, темпераментом, уровнем тревожности, соотношением нейротизма и экстраверсии-интроверсии.
        -- Адаптация и дизадаптация личности к воздействию психоэмоциональных и психосоциальных факторов окружающей среды зависит от психологического пола и гендерной идентичности - культурологически определенных и закрепленных ролевых отношений в социуме. При этом как совпадение, так и инверсия биологического и психологического пола не могут быть гарантией успешной адаптации личности к постоянно меняющимся условиям внешней среды.
       Положение о том, что оптимальный уровень приспособления обеспечивается гармоничным сочетанием всех трех уровней экологической адаптации, во многом следует считать схоластическим.
      

    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

      
      
        -- Аведисова, А. С. Новые проблемы психофармакотерапии/ А.С.Аведисова.- М. : ФГУ ГНЦ им. В. П. Сербского, 2005.- 170 с.
        -- Агаджанян, Н. А. Проблемы адаптации и учение о здоровье/ Н.А.Агаджанян, Р.М.Баевский, А.П. Берсенева.- М.: "Издательство РУДН", 2006.- 283 с.
        -- Адаменко, А.Н. Артериальная гипертония у женщин репродуктивного возраста/ А.Н.Адаменко, Е.А.Прохорович, О.Н.Ткачева, А.Ю. Шумбутова // РМЖ.- 2007.- N20.- С 1440-1443
        -- Акимова, Е.В.Социальный градиент в Тюмени: точка зрения кардиолога/ Е.В.Акимова, В.А.Кузнецов, В.В. Гафаров. Тюмень: Изд-во: ООО "РГ "Проспект".- Тюмень, 2005.- 194 с.
        -- Акимова, Е.В. Динамика распространенности ишемической болезни сердца и риск сердечно-сосудистой смерти в открытой популяции Тюмени/ Е.В.Акимова, В.А.Кузнецов, В.В. Гафаров // Кардиология.- 2006.-N1.-С. 14-18.
        -- Александровский, Ю. А. Психофармакотерапия пограничных психические расстройств/ Ю.А.Александровский, А.С. Аведисова, Л.М. Берденштейн.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005.- 250 с.
        -- Александровский, Ю. А. Пограничные психические расстройства. Руководство для врачей/ Ю.А.Александровский.- М.:ГЭОТАР-МЕД, 2007.- 496 с.
        -- Анохин, П. К. Принципиальные вопросы общей теории функциональных систем. Принципы системной организации функций/ П.К.Анохин.- М.:Наука, 1973.- С.5-61.
        -- Анохин, П. К. Узловые вопросы теории функциональной системы/ П.К.Анохин.- М.: Наука, 1980.- 196 с.
        -- Баевский, Р. М. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний/ Р.М.Баевский, А.П. Берсенева.- М.: Медицина, 1997.- 265 с.
        -- Баевский, Р. М. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения/ Р.М.Баевский, Г.Г. Иванов.- М.: Институт медико-биологических проблем, ММА, 2000.- 253 с.
        -- Баевский, Р. М. Анализ вариабельности сердечного ритма: история и философия, теория и практика/ Р.М.Баевский // Клиническая информатика и телемедицина.- 2004. -N1.- С. 54-64.
        -- Березин, Ф. Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека/ Ф.Б.Березин.- Л., "Наука", 1988.- 270 с.
        -- Березин, Ф. Б., Социально-психологическая адаптация при невротических и психосоматических расстройствах/ Ф.Б.Березин, Т.В. Барлас // Журн. Невропат. и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 1994.- N6. - С. 38-43.
        -- Березный, Е. А. Практическая кардиоритмография. 2-е издание, переработанное и дополненное/ Е.А. Березный, А.М. Рубин.- С-Пб: НПП "НЕО", 1999.- 144с.
        -- Бодров, В. А. Роль личностных особенностей в развитии психологического стресса/ В.А.Бодров.- СПб.: Питер, 2000.- С. 135-157.
        -- Бодров, В.А. Психологический стресс: развитие и преодоление/ В.А.Бодров.- М.: Изд-во ПЕРСЕ, 2006.- 528 с.
        -- Борневассер, М. Стресс в условиях труда/ М. Борневассер.- СПб.: Питер, 2000.- С. 195-214.
        -- Буртовая, Е. В. Конфликтология: учебное пособие/ Е.В.Буртовая.- 2002. 578 с. http: // www. I-u. Ru.
        -- Воробьев, К. П. Методическая проблема частотных диапазонов при анализе вариабельности ритма сердца в клинике и эксперименте /К.П.Воробъев // Укра§нський медичний альманах.- 2008. -N1. -С. 242-245.
        -- Гаркави, Л. Х. Активационная терапия/ Л.Х.Гаркави. - Ростов н/Д: Изд-во Рост. ун-та, 2006. - 256 с.
        -- Гафаров, В.В. Роль жизненного истощения в развитии артериальной гипертензии у мужчин 25-64 лет/ В.В.Гафаров, Е.А. Громова, И.В.Гагулин, И.С. Валинурова // Кардиолог.-2005.-N11.-С.-52-55.
        -- Гафаров, В.В. Изучение факторов риска возникновения инсульта по программе ВОЗ "МОNICA-psychosocial"/ В.В.Гафаров, Е.А. Громова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 2005.- Вып.13.-С.36-41.
        -- Геодакян, В. А. Эволюционные хромосомы и эволюционный половой диморфизм/ В.А. Геодакян. // Известия Академии Наук, Серия Биологическая. -2000.- N 2. -С. 133-148.
        -- Давыдовский, И. В. Общая патология человека/ И.В. Давыдовский.- М.: Медицина, 1969.- 610 с.
        -- Дикая, Л. Г. Психология адаптации и социальная среда. Современные подходы, проблемы, перспективы/ Л.Г.Дикая, А.Л. Журавлев.- М.: Институт психологии РАН, 2007.- 624 с.
        -- Дробижев, М. Ю. Использование современных антидепрессантов у больных с терапевтической паталогией / М.Ю.Дробижев // Consilium Medicum.- 2002.- С. 7-10.
        -- Ениколопов, С. Н. Концепции и перспективы исследования пола в клинической психологии / С.Н. Ениколопов, Н.В. Дворянчиков // Журнал практической психологии и психоанализа.- 2002.- N2.- С. 1-18.
        -- Ениколопов, С. Н. Тревожные состояния у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями / С.Н. Ениколопов // АТМОСФЕРА. Кардиология.- 2006.- N2.- 4 с.
        -- Изможерова, Н. В. Состояние сердечно-сосудистой системы у женщин с тяжелым климактерическим синдромом/ Н.В.Изможерова, А.А. Попов, А.НАндреев и др // Российский кардиологический журнал. -2007.- N1.- С. 62-65.
        -- Ильин, Е. П. Дифференциальная психофизиология мужчины и женщины / Ильин Е. П.- С- Пб.: "ПИТЕР", 2007.- 544 с.
        -- Казначеев, В.П. Биосистема и адаптация/ В.П.Казначеев. - Нсб: Наука, 1973. - 76 с.
        -- Казначеев, В. П. Феномен человека/ В.П.Казначеев. - Нсб.: Новосибирское книжное издательство, 1991. - 128 с.
        -- Карвасарский, Б. Д. Клиническая психология/ Б. Д. Карвасарский.- 2004- http: // Koob. Ru
        -- Кернберг, О. Сексуальные взаимоотношения / В книге "Отношения любви. Норма и патология" / О.Кернберг.- М.: "Класс", 2000. -С. 13-29.
        -- Клиническая психология: учебник. 3- е изд./ Под ред. Б. Д. Карвасарского.- С-Пб: ПИТЕР, 2007. - 960 с.
        -- Клёцина, И.С. Психология гендерных отношений. Теория и практика/ И.С.Клёцина.- СПб.: Алетейя, 2004.- 408 с.
        -- Кон, И. С.Этнические стереотипы мужского и женского поведения/ И.С.Кон, А.К. Байбурин.- М.: Наука, 1991.- 479 с.
        -- Кон, И. С. Междисциплинарные исследования. Социология. Психология. Сексология. Антропология/ И.С.Кон. Ростов- на- Дону. "Феникс", 2006. 605 с.
        -- Короленко, Ц. П. Психофизиология человека в экстремальных условиях/ Ц. П. Короленко.- Л.: Наука, 1978. - 271 с.
        -- Короленко, Ц. П. ПСоциодинамическая психиатрия/ Ц. П. Короленко, Н.В.Дмитриева. - М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга, 2000. - 460с.
        -- Косицкий, Г. И. Нервное напряжение, эмоции, неврозы и сердечно-сосудистая система / Г.И. Косицкий // Превентивная кардиология.- 1987. С. 147-148.
        -- Коцюбинский, А. П. Об адаптации психически больных/ А.П.Коцюбинский, Н.С. Шейнина // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева.- 1996.- N1-2. - С. 203-212.
        -- Кривощеков, С. Г. Принципы физиологической регуляции организма при незавершенной адаптации/ С. Г. Кривощеков, Г.М. Диверт // Физиология человека. -2001. -Том 27. -N1. -С. 137-133.
        -- Крыжановский, Г. Н. Некоторые общепатологические и биологические категории: здоровье, болезнь, гомеостаз, саногенез, адаптация, иммунитет. Новые подходы и определения/ Г.Н. Крыжановский // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. -2004.- N 2.- С. 3-6.
        -- Крыжановский, Г. Н. Фундаментальные исследования в системе медико-биологических наук / Г.Н. Крыжановский // Вестник РАМН. 2006. N 3. С. 31-33.
        -- Кузин, В. В. Интегративная биосоциальная антропология / В.В.Кузин, Б.А.Никитюк.- М.: ФОН.- 1996.- 220 с.
        -- Леонова, А. Б. Основные подходы к изучению профессионального стресса / А.Б.Леонова // Вестник МГУ.- 2000.- N 3.- С. 4-21.
        -- Леонова, А. Б. Комплексная стратегия анализа стресса: от диагностики к профилактике и коррекции / А.Б.Леонова // Психологический журнал.- 2004.- Т. 25. -С. 75-85.
        -- Лурия, А.Р. Основы нейропсихологии/ А.Р.Лурия. -М.; Изд-во МГУ, 1973.- 373 с.
        -- Медведев, В. И. Компоненты адаптационного процесса/ В.И.Медведев.- Л.: Наука, 1984.- 111 с.
        -- Меерсон, Ф. З., Адаптация к стрессовым ситуациям и физическим нагрузкам / Ф.З.Меерсон, М.Г.Пшенникова. -М.: Медицина, 1988.- 253 с.
        -- Меерсон, Ф. З. Феномен адаптационной стабилизации структур и защита сердца/ Ф.З.Меерсон, И.Ю.Малышев.- М.: Наука, 1993.- 243 с.
        -- Наров, М. Ю. Роль предрасполагающих обстоятельств в развитии посттравматических стрессовых расстройств/ М.Ю.Наров // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- N2 (36). -2005. -С. 32-34.
        -- Павлов, И. П. Лекции о работе больших полушарий головного мозга/ И.П.Павлов. -М. Л., Госиздат, 1927.- 372 с.
        -- Павлов, И. П. Лекции по физиологии 1912-1913 / Под редакцией Разенкова И. П.- М.: Изд- во АМН СССР, 1949. -331 с.
        -- Павлов, И. П. Полное собрание сочинений/ И.П.Павлов.. - М.-Л.: Изд-во АН СССР, 1951.- Кн. II. - 438 с.
        -- Павлов, И. П. О типах высшей нервной деятельности и экспериментальных неврозах/ И.П.Павлов.- М.: Гос. изд-во мед. литературы, 1954.- 191 с.
        -- Павлов, С. Е. Адаптация/ С.Е.Павлов.- М.: "Паруса", 2000. - 282 с.
        -- Петровская, И. В. Информация СО РАМН / И.В.Петровская // Бюллетень СО РАМН. -2009.- N1 (135).- С. 81-100.
        -- Платонов, К.К. Структура и развитие личности/ К.К.Платонов. - М.: Наука, 1986. - 256 с.
        -- Практикум по гендерной психологии / Под ред. И.С. Клёциной.- СПб.: Питер.- 2003.- 480 с.
        -- Пшенникова, М. Г. Феномен стресса. Эмоциональный стресс и его роль в патологии / М.Г.Пшенникова // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. -2001. -N 1. -С. 26-31.
        -- Сапов, И. А. Неспецифические механизмы адаптации человека/ И.А. Сапов, В.С.Новиков. -Л.: Наука, 1984. -146 с.
        -- Слоним, А. Д. Физиологическая адаптация и поддержание вегетативного гомеостаза / А.Д.Слоним // Физиология человека. -1982. -Т. 8. -N 3. -С. 355 -362.
        -- Смулевич, А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях/ А.Б.Смулевич.- М. МИА, 2007. -432 с.
        -- Соколова, Е. Д. В.Эмоциональный стресс: психологические механизмы, клинические проявления, психотерапия / Е.Д.Соколова, Ф.Б.Березин, Т.В. Барлас // Materia-Medica.- 1996.- N 1(9).- С. 5-25.
        -- Судаков, К. В. Индивидуальная устойчивость к эмоциональному стрессу/ К. В. Судаков.- М.: Горизонт, 1998.- 267 с.
        -- Судаков, К. В. Индивидуальность эмоционального стресса/ К. В. Судаков // Журнал неврология и психиатрия.- 2005.-N2.- С 4-12.
        -- Судаков, К. В. Теория функциональных систем: постулаты и принципы построения организма человека в норме и при патологии/ К. В. Судаков // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. -2007.- N4.- С. 2-11.
        -- Урманцев, Ю. А. Природа адаптации (системная экспликация) / Ю.А.Урманцев // Вопросы философии. -1998. -N 12.
        -- Фёдоров, Б. М. Стресс, кардиологические аспекты/ Б.М.Федоров // Физиология человека.- 1997. -Т. 23.- N 2.- С. 89-96.
        -- Холмогорова, А. Б. Концепция соматизации. История и современное состояние/ А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, Т.В. Довженко и др. // Социальная и клиническая психиатрия.- 2000. -Т. 10.- N 4. -С. 81-97.
        -- Чазова, И. Е. Консенсус Российских кардиологов и гинекологов: ведение женщин в пери- и постменопаузе с сердечно-сосудистым риском/ И.Е.Чазова, В.П. Сметник, В.Е.Балан и др.// Consilium medicum.- 2008.-N10(6)- С. 5-18.
        -- Александер, Ф. Фундаментальные принципы психосоматического подхода / Ф. Александер // Журнал практической психологии и психоанализа.- 2000.- N1. -С. 365-381.
        -- Берталанфи, Л. Общая теория систем: критический обзор. Исследования по общей теории систем/ Л. Берталанфи.- Пер. с англ. - М.: 1969. - С. 41-42.
        -- Бройтигам, В. Психосоматическая медицина/ В.Бройтигам, П.Кристиан, М. фон Рад.- М.: Гэотар Медицина, 1999. -376 с.
        -- Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме/ Г.Селье.- М.: Иностранная литература, 1960.- 254 с.
        -- Селье, Г. Стресс без дистресса/ Г.Селье.- М.: Прогресс, 1979.- 124 с.
        -- Хорни, К. Женская психология/ К. Хорни.- СПб.: Восточно-Европейский институт психоанализа, 1993. -222 с.
        -- Addis, M. E. Men, Masculinity, and the Contexts of Help Seeking / M. E. Addis, J. R Mahalik // American Psychologist.- 2003.- N 58(1).- P.5.
        -- Alexander, F. Psychosomatic Medicine. Its principles and applications/ F Alexander.- London.- 1952.
        -- Alexander, F. Development of psychosomatic medicine Alexander F. // Psychosomatic Medicine.- 1962.- N24. -P. 13-24.
        -- Amirkhan, J. H. Extraversion: e "hidden" personality factor in coping? / J. H. Amirkhan, R. T Risinger., R. J. Swicker // Journal of Personality and Social Psychology. -1995. -N63. -P. 189-212.
        -- Azevedo, A. Depressive symptoms and heart failure stages / A. Azevedo, P.Bettencourt, F.Frioes et al. // Psychosomatics.- 2008. - N49.- P. 42-48.
        -- Bartlett, A. Do women need special secure services? / A.Bartlett, Y. Hassel // Advances of Psychiatric Treatment.- 2001.- N7.- Р. 302-309.
        -- Berkman, L. F. Tracking Social and Biological Experiences: The Social Etiology of Cardiovascular Disease / L. F. Berkman // Circulation.- 2005.-N 111(23).- P. 3022-3024.
        -- Bonanno, G. A. The importance of being flexible: The ability to both enhance and suppress emotional expression predicts long-term adjustment/ G. A.Bonanno, A Papa., K.Lalande et al. // Psychological Science 2004.- N15.- P. 482-487.
        -- Bonanno, G. A. Posttraumatic Growth and Resilience to Trauma: Different Sides of the Same Coin or Different Coins? / G. A.Bonanno, M. Westphal // Applied Psychology. -2007.- N56.- P. 417-427
        -- Chobanian, A.V. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressureю / A.V.Chobanian, G.L. Bakris, H.R. Black et al. // JAMA 2003.- N 289. -Р. 2560-2572.
        -- Chrousos, G. P.The concepts of stress and stress system disorders: overview of physical and behavioral homeostasis/ G. P.Chrousos, P. W. Gold // JAMA.- 1992. -N267. -P. 1244-1252.
        -- Chrousos, G. P. Stressors, Stress, and Neuroendocrine Integration of the Adaptive Response: The 1997 Hans Selye Memorial Lecture/ G. P.Chrous // Ann. N. Y. Acad. Sci. -1998.- N851. -P.311-335.
        -- Gold, P. W. Organization of the stress system and its dysregulation in melancholic and atypical depression: high vs low CRH/NE states/ P. W. Gold, G. P.Chrousos // Molecular Psychiatry. -2002.- N7. -P. 254-257.
        -- Collins, S. Stopping stress at its origins: addressing working conditions/ S.Collins, P. Landsbergis, N.Warren, A. D. La Montagne // Hypertension.- 2007.- N49.- P. 33.
        -- Delorme, M. A. Stress and coping in the waking and dreaming states during an examination period/ M. A. Delorme, M. Lortie-Lussier, J. De Koninck // Dreaming: Journal of the Association for the Study of Dreams.- 2002. -N12(4).- P. 185-197.
        -- De Kloet, E. R. Hormone, brain and stress / E. R. De Kloet // Endocrine Regulations. -2003. -N37. -P. 51-68.
        -- Dunbar, F.: Psychosomatic Diagnosis. Hoeber, New York, 1943.
        -- Eagly, A. Sex differences in human behaviour: What are their origins? / Conference Venue: York Conference Park. The British Psychological Society. 2007. From: 21 Mar 2007 http://www.bps.org.uk/publications/proceedings.
        -- Engel, B. T. An historical and critical review of the articles on blood pressure published in Psychosomatic Medicine between 1939 and 1997/ B. T. Engel // Psychosom. Med. -1998. -N6.- Р. 682-696.
        -- ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. -2007. -N 25. -P. 1105-1187
        -- Folkman, S. Dynamics of a stressful encounter: Cognitive appraisal, coping and encounter outcomes / S.Folkman, R.S.Lazarus, C. Dunkel-Schetter et al. // Journal of Personality and Social Psychology. -1986.N50.- P. 992-1003.
        -- Folkman, S.The impact of daily stress on health and mood: Psychological and social resources as mediators/ S.Folkman, R.S.Lazarus A. De Longis // Journal of Personality and Social Psychology. -1988.- N 54. -P. 486-495.
        -- Folkman, S. Positive affect and the other side of coping/ S.Folkman, J. T. Moskowitz // American Psychologist. -2000. -N 55. -P. 647-654.
        -- Folkman, S. The case for positive emotions in the stress process / S.Folkman // Anxiety, Stress & Coping. -2008. - N21.- P. 3-4.
        -- Freud, S. Psychical (or mental) treatment (1905), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud Translated and edited by Strachey / S. Freud. -London: Hogarth Press, 1953.- P. 281-302.
        -- Holmes, T. H. The social readjustment rating scale / T. H. Holmes, R. H.Rahe // J. Psychosom. Res. -1967.-N11. -P. 213-218.
        -- Holmes, T. H. This week's citation classic/ T. H. Holmes // CC. -1982. -N41. -P. 22.
        -- Horney, K. Neurosis and Human Growth: The Struggle Toward Self-Realization/ K. Horney. NewYork: Norton, 1950.
        -- Huxley, V. H. Sex and the cardiovascular system: the intriguing tale of how women and men regulate cardiovascular function differently/ V. H. Huxley // Advan. Physiol. Educ. -2007. -N31(1). -P. 17-22.
        -- Lazarus, R. S. Emotions end adaptation: Conceptual and empirical relations/ R. S. Lazarus.- In W. Arnold (Ed.). Nebraska Symposium on Motivation. Lincoln, NE, University of Nebraska Press, 1968. -P. 175-270.
        -- Lazarus, R. S. On the primacy of cognition /R. S. Lazarus.// American Psychologist.- 1984.- N 39. -P. 124-129.
        -- Lazarus, R. S. Psychologikal stress and coping behavior in Laboratory studies and in clinikal practive /R. S. Lazarus. Proceedinys of Symposium "Stress and Disease", 1970.- Р. 178.
        -- Lazarus, R. S. From psychological stress to the emotions: A history of changing outlook. /R. S. Lazarus// Ann.Rev. Psychol. -1993. -N 44.- Р. 1-21.
        -- Logan, J. G. Allostasis and allostatic load: expanding the discourse on stress and cardiovascular disease / J. G. Logan, D. J. Barksdale // J. Clin. Nurs.- 2008. - N17. -P. 201-208.
        -- Mancia, G. Office compared with ambulatory blood pressure in assessing response to antihypertensive treatment: a meta-analysis/ G.Mancia, G Parati. // J. Hypertens. -2004. -N22. -P. 435-445.
        -- Mastorakos, G. Corticotropin releasing hormone and the immune/inflammatory response/ G.Mastorakos, E.Karoutsou, M.Mizamtsidi // European Journal of Endocrinology.- 2006.- N155.- P.77-84.
        -- Matthieu, M. M. Using Stress, Appraisal, and Coping Theories in Clinical Practice: Assessments of Coping Strategies After Disasters / M. M.Matthieu, A.Ivanoff // Oxford University Press. Brief. Treatment and Crisis Intervention.- 2006. -N6(4). -P. 337-348.
        -- Mc Ewen, B. S. Physiology and Neurobiology of Stress and Adaptation: Central Role of the Brain / B. S. Mc Ewen // Physiol. -2007. -Rev. 87. -P. 873-904.
        -- Murphy, L.B. Vulnerability, coping and growth/ L.B. Murphy, A.E.Moriarty. New Haven: Yale University Press, 1976.
        -- Murphy, L. Some observations on the subjective experience of neophyte group therapy trainees / L.B. Murphy, M. Leszcz, A. K Collings, J. Salvendy // J. Group. Psychother. -1996. -N46. -P. 563-552.
        -- Novack, D. H. Psychosomatic medicine: the scientific foundation of the biopsychosocial model / D. H. Novack, O. Cameron, E.Epel et al. // Acad. Psychiatry. -2007.- N31.- P. 388-401.
        -- O'Connor, B. M. Depression: are we ignoring an important comorbidity in heart failure?/ B.M.O'Connor, K.E. Joynt // J. Am. Coll. Cardiol.- 2004.- N43.- P. 1550-1552.
        -- Pagani, M. Cardiovascular physiology, emotions, and clinical applications: are we ready for prime time?/ M. Pagani, D. Lucini // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol.- 2008.- N295.- P.1-3.
        -- Pilote, L., A comprehensive view of sex-specific issues related to cardiovascular disease/ L.Pilote, K.Dasgupta, V.Guru et al. // Can. Med. Assoc. J.- 2007.- N176.- P. 1-44.
        -- Raison, C. L. When not enough is too much: The role of insufficient glucocorticoid signaling in the pathophysiology of stress- related disorders/ C. L. Raison, A. H. Miller // Am. J. Psychiatry. -2003. -N9. -Р. 1554-1565.
        -- Selye, H. Stress and distress/ H. Selye // Compr. Ther. -1975. -N1. -P. 9-13.
        -- Selye, H. Stress and the reduction of distress / H. Selye // The Journal of the South Carolina Medical Association.- Nov. 1979. -Р. 562-566.
        -- Stangl, V. Current diagnostic concepts to detect coronary artery disease in women/ V.Stangl, V.Witzel, G. Baumann et al. // Eur. Heart J. -2008. -N29(6). -P. 707-717.
        -- Steptoe, A. Socioeconomic status, pathogen burden and cardiovascular disease risk/ A.Steptoe, A.Shamaei-Tousi, A.Gylfe et al. // Heart.- 2007. -N12. -P. 1567-1570.
        -- The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiolody. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension// J. Hypertens. -2007. -N 25. -P. 1105-1187.
        -- Timio, M. Age and blood pressure changes: a 20-year follow-up study of nuns of a selected order / M. Timio, P.Verdecchia, M.Rononi et al. // Hypertension. -1988. -N12. -P. 457-461.
      

    Учебное издание

    Наймушина Алла Геннадьевна

    ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС

    Редактор Г. Б. Мальцева

    Подписано в печать 05.11.2009. Формат 60х90 1/16. Усл. печ. л. 14,25.

    Тираж 500 экз. Заказ N .

    Издательство государственного образовательного учреждения

    высшего профессионального образования

    "Тюменский государственный нефтегазовый университет".

    625000, Тюмень, ул. Володарского, 38.

    Отдел оперативной полиграфии издательства.


    625039, Тюмень, ул. Киевская, 52.

      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
       89
      
      
      
      
      
       145
      
      
      
      
      
       Рис. 3. Схема стресс-реакции огранизма (G. P. Chrousos et al. 1998)
       CRH: corticotropin-releasing hormone, LC/NE sympathetic system: locus ceruleus/norepinephrine-sympathetic system, POMC: proopiomelanocortin, AVP: arginine vasopressin, GABA: ?-aminobutyric acid, BZD: benzodiazepine, ACTH: corticotrophin, NPY: neuropeptide Y, SP: substance P.
       CRH (КРГ)- кортикотропин-релизинг гормон, LC/NE (СНС)- симпатическая нервная система, POMC-пропиомеланокортин, AVP(АВП)- аргенин-вазопрессин, GABA- ?-аминобутировая кислота, BZD- бензодиазепиновый, ACTH- кртикотропин, NPY- нейропептид Y, SP- вещество P.
      
      

    Органы и ткани

      
       Глюкокортикоиды
      
       Катехоламины
      
       ГТРГ
      
       ЛГ, ФСГ
      
       НА
      

    Е2

      
       ПОМК,
       ?-эндорфин,
       МСГ
      
      
       НАС/ГМ
      

    СТРЕСС

      
       КТРГ
       АВП
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
       ктрг
      
       Рис. 4. Механизмы взаимодействия репродуктивной системы с гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой (ГГНС) и норадренергической системой голубоватого места (НАС/ГМ) при стрессе. Аргинин-вазопрессин (АВП); адренокортикотропный гормон (АКТГ); меланоцитстимулирующий гормон (МСГ); НА (a)-норадренергическая стимуляция, осуществляемая посредством норадренергических рецепторов; ПОМК- проопиомела нокортин; ФСГ- фолликулостимулирующий гормон. Стрелками обозначено стимулирующее (сплошная линия) или подавляющее (пунктирная линия) влияние. Нейроны преоптического и заднего перивентрикулярного ядер гипоталамуса секретируют ГТРГ в портальную систему гипофиза, где ГТРГ стимулирует продукцию ФСГ и ЛГ; эти гормоны в свою очередь активируют выработку эстрадиола и прогестерона в яичниках. Помимо тканеспецифических воздействий (на различные отделы ЦНС, матку, наружные половые органы и кожу), эстрадиол и прогестерон, а также ингибин- гормон, вырабатываемый яичниками, подавляют секрецию ФСГ и ЛГ по принципу отрицательной обратной связи (Chrousos et al.,1998).
      
      
      

    Миокардиально-гемодинамический гомеостаз

    ЧСС 75,74Ђ0,55 уд/мин

    САД 146,89Ђ0,47 мм рт.ст.

    ДАД 93,94Ђ0,59 мм рт.ст.

      

    Факторы внешней среды

      

    Структурно-метаболический гомеостаз

    МТ 81,82Ђ0,64 кг

    Рост 174,94 Ђ0,33 см

    ИМТ 26,74Ђ0,19

      

    Возраст

    38,57Ђ0,43 лет

      
       Рис. 5. Модель связи физиологических показателей при оценке адаптационных возможностей организма у мужчин с артериальной гипертензией.
      
      

    Миокардиально-гемодинамический гомеостаз

    ЧСС 73,12Ђ0,71 уд/мин

    САД 140,21Ђ0,70 мм рт.ст.

    ДАД 88,30Ђ0,68 мм рт.ст.

      

    Факторы внешней среды

      

    Структурно-метаболический гомеостаз

    МТ 78,24Ђ0,73 кг

    Рост 160,41Ђ0,38 см

    ИМТ 30,47Ђ0,31

      

    Возраст

    45,49Ђ0,33 лет

      
       Рис. 6. Модель связи физиологических показателей при оценке адаптационных возможностей организма у женщин с артериальной гипертензией.
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
       Рис. 1. Механизмы адаптации к стрессу (F. Alexander, 1951, 2000).
      
      
       []
      
       Рис. 2. Временные соотношения между стрессовыми путями
       (по Д. С. Эверли, Р. Розенфельд (1985). ТТГ-тиреотропный гормон, АКТГ-адренокортикотропный гормон
      
      
       Долговременные эффекты
      
       Эффекты средней продолжительности
      
       Мозговой слой
      
       КОРА
      
       Симпатическая нервная система
      
       ----Система кровообращения----
      

    Прямая иннервация органа

      
       надпочечник
      
       ТРГ, АКТГ, соматотропный гормон, действующие через систему кровообращения
      
       ОБЩИЙ АДАПТАЦИОННЫЙ СИНДРОМ
      
       Быстродействующие эффекты
      
       Парасимпатическая нервная система
      

    гипофиз

      

    гипоталамус

      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
  • Комментарии: 1, последний от 16/12/2021.
  • © Copyright Наймушина А.Г. (466360den@mail.ru)
  • Обновлено: 15/07/2010. 331k. Статистика.
  • Монография: Естеств.науки
    • Оценка: 7.30*5  Ваша оценка:
    Связаться с программистом сайта.